從病機談瓜蔞薤白湯類方在臨床的廣泛應用

王宏偉

張仲景為東漢末年著名醫(yī)學家，被后人尊稱為醫(yī)圣。他的醫(yī)學著作《傷寒雜病論》對于推動后世醫(yī)學的發(fā)展起了巨大的作用。他確立的辨證論治原則，不僅是中醫(yī)臨床的基本原則，也是中醫(yī)的靈魂所在，更是后學者研習中醫(yī)必備的經典著作?！秱s病論》成書距今將近1700多年，曾經戰(zhàn)亂散失，雖經西晉王叔和加以搜集整理，但后人仍僅看到《傷寒論》十卷。直到北宋時期，王洙在翰林院所存殘舊書籍中得到《金匱玉函要略方》，后經林億校訂整理成《金匱要略方論》即今之《金匱要略》一書。仲景之書距今年代久遠，本就文字深奧，經義互見深藏，又歷經戰(zhàn)亂，幾經散佚，魯魚亥豕，錯簡缺節(jié)仍不可避免，雖經歷代先賢注釋整理，然今之業(yè)醫(yī)者仍批閱不易，理會更難。已故傷寒學家李克紹先生說，讀《傷寒論》得讀白文，以避免先入為主，重要的是，要“讀于虛字處”，要“讀于無字處”。對于“讀于虛字處”，尚可理解，但對“讀于無字處”，這句話以前聽說過，但如何操作卻并不知曉。先生《傷寒解惑論》在“讀于無字處和語法上的一些問題”一節(jié)中寫道：“讀于無字處，就是說要從原文的簡略處下功夫，找問題。因為古人的著作，有時略去人所共知的一面，而只寫人們所不知的一面；有時只寫突出的一面，而略去普通的一面；有時只寫其中的某一面，而那一面由讀者自己去體會?！彼宰x仲景書，我們不僅要善于讀，更要善于思考與總結?！睹献印分小氨M信書，不如無書”也是教導我們讀書不要拘泥于教材或迷信書本。

瓜蔞薤白湯類方是在臨床上被廣泛應用于治療胸痹心痛病的常用有效方劑[1]。瓜蔞薤白湯類方原文主要治療胸痹、心痛病，現(xiàn)在臨床上主要用于治療冠心病等疾病。但是隨著近來閱讀量與臨床實踐的增加，我發(fā)現(xiàn)瓜蔞薤白湯類方在臨床上可以有更廣泛的應用及良好的效果?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》：“師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，瓜蔞薤白白酒湯主之。瓜蔞薤白白酒湯方：瓜蔞實一枚(搗)、薤白半斤、白酒七升，上三味，同煮，取二升，分溫再服。胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。瓜蔞薤白半夏湯方：栝蔞實一枚(搗)、薤白三兩、半夏半升、白酒一斗，上四味，同煮，取四升，溫服一升，日三服。胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之。枳實薤白桂枝湯方：枳實四枚、厚樸四兩、薤白半斤、桂枝一兩、瓜蔞一枚(搗)，上五味，以水五升，先煮枳實、厚樸，取二升，去滓，內諸藥，煮數沸，分溫三服?！比绾卫斫膺@段原文，以及瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯之間有無關聯(lián)，臨床如何應用呢？

我認為解決問題的關鍵在于抓住共性，這三個方子的共同點在于都用了薤白、瓜蔞[2]，都治療胸痹、心痛病，并且有一個共同的病機——“陽微陰弦”，所以此三方屬于瓜蔞薤白湯類方[3]。陽微陰弦現(xiàn)在解釋為張仲景對胸痹病因病機的概括，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛。喻嘉言《醫(yī)門法律》：“《金匱》論胸痹心痛之脈，當取太過不及，陽微陰弦，以太過之陰乘不及之陽，即胸痹心痛。然總因陽虛，故陰得乘之。陽本親上，陽虛知邪中上焦。設陰脈不弦，則陽雖虛而陰不上干，為陰脈弦，故邪氣厥逆而上，此與濁氣在上則生嗔脹，同一病源也。胸痹有微甚不同，微者但通其上焦不足之陽，甚者必驅其下焦厥逆之陰。通胸中之陽，以薤白、白酒，或瓜蔞、半夏、桂枝、枳實、厚樸、干姜、白術、人參、甘草、茯苓、杏仁、橘皮，擇用對病三四味，即成一方?！庇骷窝灾赋鲂乇缘牟C是陽虛，治療方法是“通胸中之陽”，而處方則可對病擇藥[4]。

吳儀洛《成方切用·治氣門》：“天積氣爾，地積形爾，人氣以成形爾。惟氣以成形，氣聚則形存，氣散則形亡……然必俟胸中大氣一轉，其久病駁劣之氣始散，然則大氣之關于病機若此，《金匱》獨窺其微，舉胸痹短氣心痛，獨發(fā)其義于一門，而治法以通胸中陽氣為主。蓋陽主開，陽盛則有開無塞爾。若胸中之陽不虧，可損其有余，則用枳術湯足矣?！边@段話進一步指出治療胸痹短氣痛的關鍵點在于“通胸中陽氣為主”，并且把治療范圍著重以氣機病為主[5]。并在瓜蔞薤白白酒湯注釋中進一步指出“此上焦膻中藥也。喻嘉言曰：胸中陽氣如離照當空，曠然無外，設地氣一上，則窒塞有加……仲景微則用薤白、白酒以益其陽，甚則用附子、干姜以消其陰?！备用鞔_指出“益陽，消陰”為治療此類疾病的取效之匙。這里需要指出，這里的“消陰”其實為“益陽”的另一種說話，只是有輕重之分，這一點可以在下文的醫(yī)案舉例中證明[6]。

既然抓住了瓜蔞薤白湯類方治療疾病的關鍵病機，那么這類方劑在臨床上是不是有更廣泛的應用呢？通過大量的翻閱中醫(yī)文獻及自己在臨床上不斷的實踐摸索，我發(fā)現(xiàn)瓜蔞薤白湯類方以其廣泛的施用范圍及顯著的療效又為我打開了一扇通往新世界的大門?，F(xiàn)選取數則應用瓜蔞薤白湯類方治療胸痹心痛病以外其他疾病的案例來證明。

《臨證指南醫(yī)案·脾胃》席 二三 脈右濡，臍上過寸有聚氣橫束，幾年來食難用飽，每三四日一更衣。夫九竅失和，都屬胃病，上脘部位為氣分，清陽失司。仿仲景微通陽氣為法。薤白、瓜蔞汁、半夏、姜汁、川桂枝、鮮菖蒲。此案列在脾胃門，但病機書“清陽失司”，案中明確寫出“仿仲景微通陽氣為法”，故采用瓜蔞薤白半夏湯為主方治療。

《臨證指南醫(yī)案·脾胃》某 三二 脈濡自汗，口淡無味，胃陽憊矣。人參、淡附子、淡干姜、茯苓、南棗。此案明確指出病機為“胃陽憊矣”，故采用以淡附子、淡干姜為主方治療“胃陽憊也”。此案與《成方切用》中記載“消陰”法如出一轍，從而證明了“消陰”是“益陽”的另一種說法。

《近代江南四家醫(yī)案醫(yī)話選·王仲奇醫(yī)案》噎膈 盛 初診 胃氣翳滯，陽明失下行為順之旨，胸脘痞悶難受，大便秘結難解，頭重且眩，吞酸吐逆，食入嘔出，脈弦，治以苦辛通降可也。薤白6 g，瓜蔞9 g，法半夏4.5 g，陳枳殼4.5 g，旋覆花6 g，沉香曲4.5 g，杜蘇子6g ,澤蘭9 g，桃仁6 g，紅花2.4 g,茯苓9 g，白豆蔻3 g。此案中以瓜蔞薤白半夏湯為主方通陽降逆治療噎膈病。

《近代江南四家醫(yī)案醫(yī)話選·王仲奇醫(yī)案》嘔吐 葉右 初診 氣機不行，胃逆失降，胸脘內痛應既脅背，嘔惡酸苦，食亦嘔吐，納食甚少，大便常難，腸胃屬腑，傳化物而不藏，其氣以下行為順，脈濡弦。經來衍期，血隨氣行，沖海又陽明隸屬，姑以通降可也。薤白6 g，法半夏4.5 g，淡干姜2.4 g，蘇羅子6 g，全瓜蔞9 g，陳枳殼4.5 g，川黃連0.9 g，延胡索6 g,澤蘭9 g,沉香曲4.5 g,旋覆花6 g,佛手柑4.5 g,炒五靈脂9 g。此案中以瓜蔞薤白半夏湯為主方通陽降逆治療嘔吐病。

《近代江南四家醫(yī)案醫(yī)話選·王仲奇醫(yī)案》脘腹痛 徐右 腸急失舒，胃氣翳滯，脘痛時愈時發(fā)，或有氣瘕作梗，痛甚則腰膂作墜，大便秘結難解，脈濡弦，治以通調。薤白6 g，法半夏4.5 g,元胡索6 g,全瓜蔞9 g,陳枳殼4.5 g,佛手柑3 g,炒青皮4.5 g,澤蘭9 g,蘇羅子9 g,石菖蒲2.4 g,杏仁9 g,炒五靈脂9 g。此案中以瓜蔞薤白半夏湯通陽調氣治療脘腹痛。

《近代江南四家醫(yī)案醫(yī)話選·王仲奇醫(yī)案》便秘 鄭右 胃氣翳滯，上焦不行，下脘不通，胸脘痞塞難受，大便秘結難解，頭脹且眩，欲作嘔惡，肢軟無力，睡眠不安，脈濡滑而弦。腑氣以通為用，治以通調。薤白6 g，法半夏4.5 g，佩蘭9 g，杏仁9 g,全瓜蔞1.2 g,陳枳殼4.5 g,藿香4.5 g,玉蘇子6 g,佛手柑3 g,茯苓9 g,陳大麥9 g,陳六神曲9 g。從此案中可以看出仍是用瓜蔞薤白半夏湯為主方以通陽調氣治療“胃氣翳滯，上焦不行，下脘不通”的便秘病。

《中國百年百家名中醫(yī)臨床家叢書胡希恕·瓜蔞薤白治遺精疑》“診余，胡老談及自己的老師一事，上中學時，胡老曾患遺精病，王祥徵老師開了瓜蔞薤白加四逆散、山梔。服一劑即愈，至今百思不得其解?！?以前我對于這個醫(yī)案也是充滿疑惑，從瓜蔞薤白白酒湯及四逆散相關條文中反復求索也未能找到蛛絲馬跡，甚至開始懷疑此案的真實性。直到最近找到瓜蔞薤白白酒湯類方治療疾病的病機才恍然大悟。因為胡老此案系診余所談，四診信息缺失，舌苔脈象均無所考，僅可從處方試以反推?！督饏T翼·夢遺》“夢遺滑精，雖皆屬火，而有心腎之異。動于心者，神搖于上，則精遺于下也。不必治腎，但清其心而夢自已。蓋精之藏貯雖在腎，而精之主宰在心，是以少年伶俐之人，多有此病……”。胡老上中學時即被王祥徵先生看中，收入師門，日后更成為諸多門生中的佼佼者，由此可以看出胡老當為“少年伶俐之人”也。故此遺精病由方藥反推病機當為思想過多，陽氣郁滯，郁久化火，心火擾動于上，故遺精余下。從而用瓜蔞薤白通陽，四逆散疏郁，梔子清心火，方藥切中病機，則遺精病一劑而愈。

在明晰了瓜蔞薤白湯類方的病機以后，結合先賢治療各種疾病的醫(yī)案，我對于此方也有了更深刻的體會，并在臨床實踐中取得了很好的療效，現(xiàn)舉例如下。

佟某，男，34歲，職員。2017年10月20日初診。訴：因情志刺激后，悶悶不樂，近1周來自覺咽中如有物阻，與吞咽無影響，時有呃逆，胃口尚可，舌淡苔白，脈弦。查：扁桃體不大。診斷：梅核氣。辨證：痰氣交阻，治擬：化痰降氣。薤白9 g,瓜蔞15 g,姜半夏12 g,姜厚樸9 g,紫蘇梗15 g,茯苓15 g,生姜9 g,木香4 g,丁香4 g,醋青皮4 g，炒萊菔子15 g，顆粒劑7劑。2017年10月27日家屬代訴，已愈。此病因情志刺激后，心情不暢，上焦氣滯，故咽中如有物阻，以瓜蔞薤白半夏湯通陽調氣，效如桴鼓。

唱某，女，77歲。2018年3月30日初診。訴房顫、心功能不全病史多年。今春以來多次發(fā)作心慌。1個月內2次住院治療。目前服用單硝酸異山梨酯、呋塞米、螺內酯、索他洛爾等藥物?，F(xiàn)仍心慌時作，發(fā)作時伴有呃逆，1周發(fā)作3～4次。納平，夜寐欠安，多夢易醒，雙下肢不腫。舌邊尖紅，苔黃膩滑，脈沉滑。診斷：心悸。辨證：胸陽不振，氣滯血瘀。治擬：溫振胸陽，行氣活血。處方：全瓜蔞30 g，薤白9 g，姜半夏9 g，桂枝9 g，枳殼6 g，生黃芪18 g，黨參12 g，茯苓30 g，茯神30 g，遠志12 g，木香6 g，黃連6 g，丹參30 g，砂仁(后下)3 g，川芎9 g。顆粒劑7劑，加10 ml白酒煮沸服。2018年4月13日二診，服藥1周，訴心慌癥狀明顯減輕，曾因牙痛引起房顫一次。又續(xù)服藥5天，胃脘部不適感明顯減輕，納可，精神漸強，唯仍夜寐欠安。處方：上方去茯苓，加生龍齒30 g，顆粒劑14劑，加10 ml白酒煮沸服。此病因胸中陽虛，陰邪上干，故見心悸、呃逆時作，處以瓜蔞薤白白酒湯通胸中之陽氣，處方切中病機，故取得良好的療效。

以上歷代名醫(yī)分別應用瓜蔞薤白湯類方治療了“脾胃、噎膈、嘔吐、脘腹痛、便秘、遺精”病，我自己也在治療梅核氣、心悸病中有所實踐體會。由此證明臨床上應用瓜蔞薤白湯類方的關鍵點為抓住陽微陰弦的病機施以治療。這樣瓜蔞薤白湯類方可以廣泛使用在臨床上以陽微陰弦為病機的諸多疾病中，并且可以取得良好的療效。