萬 勇 林云華
非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是遺傳-環(huán)境-代謝應(yīng)激相關(guān)因素導(dǎo)致的以肝細(xì)胞脂肪變性為主的臨床病理綜合征。當(dāng)今在亞洲,NAFLD的發(fā)病率逐漸增高,發(fā)病年齡及人群分布持續(xù)擴(kuò)大[1],隨著我國肥胖患病率的不斷增加,以及2型糖尿病、血脂異常、高血壓及相關(guān)代謝綜合征的相續(xù)增多,NAFLD已經(jīng)成為我國慢性肝病的首要病因[2]。中醫(yī)藥治療NAFL有眾多理論和實(shí)踐研究,大多數(shù)從肝脾論治[3,4],強(qiáng)調(diào)腎在NALF治療中起關(guān)鍵作用的不多,明代李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提出“乙癸同源,腎肝同治”,我們在臨床實(shí)踐中,運(yùn)用肝腎同治的理論治療NAFLD[5],往往能取得滿意的效果,現(xiàn)試就其機(jī)理做一更深入的闡述。
1.1肝腎精血互生《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“北方生寒,寒生水,水生咸,咸生腎,腎生骨髓,髓生肝”。闡述了肝腎之間的關(guān)系,是后期“肝腎同源”理論產(chǎn)生的主要依據(jù)。腎藏精、肝藏血,精氣血相互轉(zhuǎn)化,是中醫(yī)基礎(chǔ)理論之一?!鹅`樞·本神》云:“肝藏血,血舍魂”。血液在肝臟內(nèi)儲藏并疏布到全身,血液充盛即可滋養(yǎng)腎精,不斷充實(shí)化生為精。而肝血的生化又依賴于腎中精氣的氣化,精血的相互滋生,即是肝腎相互滋生的生理關(guān)系。
1.2肝腎藏泄互用《格致余論·陽有余陰不足論》指出:“主閉藏者腎也;司疏泄者肝也”。肝主疏泄,腎司閉藏,一泄一藏,一開一合,兩者對立互制、互根互用,其表現(xiàn)在腎之精氣獲得肝氣的疏布,以發(fā)揮其生理功能,腎氣的收藏又制約著肝氣的疏泄,防止其疏發(fā)太過。在人體生理上常見于女子月經(jīng)的按期藏泄。此外肝腎的藏泄作用還調(diào)節(jié)和控制著全身各臟腑與藏泄相關(guān)的各項功能,只有肝腎疏泄功能的協(xié)調(diào)統(tǒng)一,才能保持人體生理機(jī)能的各項功能正常。
1.3肝腎陰陽相滋相制《景岳全書》中說:“命門為元?dú)庵?,為水火之宅。五臟之陰氣非此不能滋,五臟之陽氣非此不能發(fā)”。揭示了不僅腎水對肝木有滋養(yǎng)作用,腎陽亦可溫煦肝陽,是肝臟各項功能的原動力,肝得腎陽溫煦,則生機(jī)煥發(fā),疏泄有度。而腎陽的氣化又依賴于肝陽的溫煦和疏泄功能,肝氣溫和,則五臟氣化方能正常。此外,腎陰制約著肝陽,使肝陽升發(fā)不至太過。肝腎陰陽之間的平衡關(guān)系是人體機(jī)能協(xié)調(diào)的基礎(chǔ)。
現(xiàn)代研究認(rèn)為,NAFLD的發(fā)病機(jī)制與生活方式、個體差異、肥胖、胰島素抵抗、遺傳與基因多態(tài)性、激素和細(xì)胞因子水平、腸道菌群生態(tài)失衡等相關(guān)[6],個體的體質(zhì)差異在NAFLD的發(fā)生發(fā)展中起著非常重要的作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,人體有多種體質(zhì)的存在,正是體質(zhì)的偏頗而導(dǎo)致好發(fā)某些疾病的傾向,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究不謀而合。
NAFLD與慢性腎臟病在發(fā)病率、發(fā)病因素及發(fā)病機(jī)制間存在相互作用、相互影響。Targher等[7]報道,非酒精性脂肪肝患者中,慢性腎臟病的發(fā)病率較無脂肪肝患者顯著升高,且是糖尿病1型患者視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立危險因素。 胰島素抵抗是NAFLD發(fā)生的重要因素之一,有研究報道,胰島素抵抗在慢性腎臟病發(fā)生、發(fā)展中也起到了重要作用,其可通過增加腎小球濾過率而造成腎損傷,使腎功能下降和增加基礎(chǔ)腎臟病變的發(fā)生[8]。值得關(guān)注的是,通過對腎臟的治療也可改善肝臟相關(guān)疾病,Orlic等[9]研究證實(shí),在治療慢性腎臟病的患者時,使用抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物,對合并有非酒精性脂肪肝患者能明顯改善肝臟脂肪變性及纖維化。進(jìn)一步證實(shí)了中醫(yī)肝腎相關(guān)理論的真實(shí)性。
NAFLD患者臨床多見乏力、口干苦,甚至頭暈、胸悶,脅下或脹或痛、便溏或便秘、寐欠多夢等癥狀,臨床多以氣滯、痰濕、血瘀辨證,然我們是否可以在向前思索一下,患者的氣滯、痰濕、血瘀是因何而來呢?腎乃先天之本,內(nèi)居元陽、元陰,肝之疏泄、脾之運(yùn)化無不依賴腎陽的溫煦、腎陰的滋潤?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“陽氣者若天與日”“陽不勝其陰,則五臟爭氣,九竅不通”。若先天腎氣虛弱或久病及腎,則五臟氣化不及,其人必少氣懶言,不愛運(yùn)動,加之飲食不節(jié),則肝失疏泄,脾失運(yùn)化,而致氣滯血瘀、痰濁內(nèi)生。故“肥人”多以“痰濕”論治,而不知其本質(zhì)為腎氣虛也!
王雁翔等[10],通過設(shè)定體質(zhì)指數(shù)、肝功能、血脂、彩超等客觀指標(biāo),收集癥狀、舌質(zhì)等,采取多中心調(diào)查780例非酒精性脂肪肝患者,發(fā)現(xiàn)脾虛或脾腎虧虛者占82.95%,說明了腎虛在NAFLD起病中的重要地位。雖然NAFLD的病位在肝,但更需要關(guān)注肝、脾、腎等多個臟系間的相互關(guān)系,特別是腎氣的充足與否,在NAFLD的辨證論治中有著重要意義。
腎為水臟,有“腎主五液”之說,固能化氣行水,若腎氣不足,則氣化蒸騰功能障礙,水液運(yùn)行不暢,痰濁漸生,聚于脾則脾運(yùn)失職,癥見腹脹、納差,聚于肝則肝疏泄不調(diào),癥見頭暈、胸悶,右脅脹滿不適,聚于血脈則氣血凝聚,脈絡(luò)瘀阻,癥見兩脅疼痛,寐欠多夢等。正如清代名醫(yī)羅東逸所言:“腎氣充沛,氣化正常,則不但真水有源,而且水濁得排,邪水得化;而如腎氣不足,氣化無權(quán),則真水不生,客水不化,為痰為飲也?!?/p>
基于以上分析,故筆者認(rèn)為NAFLD的病因病機(jī)在于因稟賦不足而又過食肥甘厚味,或勞逸失常、情志不調(diào)、久病體虛,腎氣不足,致使肝失疏泄,脾不運(yùn)化,水濕內(nèi)停,痰濁瘀阻,痹阻肝絡(luò),積聚脅下而成。證屬本虛標(biāo)實(shí),本虛多為腎氣虧虛;標(biāo)實(shí)則為氣滯、痰濕、血瘀。
在NAFLD患者中,臨床多以氣滯、痰濕、血瘀之證的表象出現(xiàn),而腎虛的實(shí)質(zhì)常常被掩蓋。早期根據(jù)表象辨證治療雖可取得一定效果,但后期往往反復(fù)發(fā)作,無法根治。因此,對疾病本質(zhì)的治療才是解決問題的關(guān)鍵。在分型辨證之中,始終注重益腎的運(yùn)用,使患者精力改善,更愿意加以日?;顒雍蜕眢w鍛煉,能量消耗增加,往往能使NAFLD的治療取得意想不到的療效。
氣滯之證,多見情致抑郁不舒、肝區(qū)隱痛不適、噯氣納差、煩躁易怒。此乃情志不調(diào)或勞損過度,耗損氣陰,水不涵木,肝失疏泄而致,治宜滋水涵木之法。清·石壽棠撰《醫(yī)原》云:“腎中真陰之氣,即因腎陽蒸運(yùn),上通于各臟腑之陰,陽助陰升,以養(yǎng)肝木,則木氣敷榮,血充而氣暢矣?!备螢轱L(fēng)木之臟,體陰而用陽,通過滋補(bǔ)腎精,潛納肝陽,使腎陰足、肝體自養(yǎng),肝陰足、肝氣自平,則疏泄功能復(fù)常。
痰濕之證,可見倦怠乏力、體胖而無力、咳嗽多痰、腹脹便溏。多因素體腎氣不足或久病及腎,脾腎陽虛,運(yùn)化失常,津液輸布失調(diào)而化生痰濁,積聚于肝。治宜溫腎健脾祛痰之法。清·陳士鐸《石室秘錄》云:“肥人多痰,乃氣虛也,虛則氣不能運(yùn)行,故痰生之,則治痰焉可獨(dú)治痰哉?必須補(bǔ)其氣,而后兼消其痰為得耳。然而氣之補(bǔ)法,又不可純補(bǔ)脾胃之土,而當(dāng)兼補(bǔ)命門之火,蓋火能生土,而土自生氣,氣足而痰自消,不治痰正所以治痰也。”故痰濕的治療宜以溫化為法,通過溫陽化氣,可杜絕痰濕的生成。
血瘀之證,肌膚甲錯、肝區(qū)疼痛固定、舌質(zhì)紫暗或瘀斑瘀點(diǎn)、脈澀。清·王清任《醫(yī)林改錯》中指出:“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀?!?腎氣虧虛,無力溫煦、鼓動血液運(yùn)行,血液必運(yùn)行不暢而淤阻;且元?dú)馓澨摚蛔?,血少則脈道不充,血黏稠而易致瘀滯。故治宜益腎活血祛瘀之法。蓋腎為水火之宅,內(nèi)藏腎陽,乃一身陽氣之根本,若腎陽隆盛,則能水火既濟(jì),心腎相交,血脈通暢而諸瘀皆消。
《素問》有云:“壯人無疾,虛則有之”。在NAFLD的發(fā)生、發(fā)展過程中均可發(fā)現(xiàn)腎陰陽不足的因素,故在辨證治療中,注重益腎藥的運(yùn)用,標(biāo)本兼治,方能體現(xiàn)中醫(yī)辨證治療整體觀念。
腎與肝密切相關(guān),腎虛是NAFLD的關(guān)鍵病機(jī),氣滯、痰濕、血瘀在脂肪肝的不同病理階段均可出現(xiàn),且相互交雜、轉(zhuǎn)化,并隨著病情的變化而發(fā)生改變。故臨證應(yīng)緊抓益腎培元大法,并貫徹于治療始終。近年來,從腎論治脂肪肝已得到充分的臨床療效驗證[5,11]。在NAFLD的辨證治療過程中,還需要洞察疾病的本質(zhì),注重治病和防病相結(jié)合,因時、因地、因人制宜,才能取得滿意的療效。