氣腫性腎盂腎炎的臨床診療

鄧向榮 楊文俊

廣州市第一人民醫(yī)院(廣州 510180)

氣腫性腎盂腎炎(emphysematous pyelonephritis, EPN)，是一種罕見的泌尿外科急癥，表現為急性腎實質及腎周組織炎性壞死，合并腎實質、腎周以及集合系統(tǒng)出現特征性的氣腫形成[1]。EPN是致死性疾病[2]，如未能及時診斷及治療，死亡率會超過50%，死因往往是感染性休克的并發(fā)癥。鑒于EPN的罕見性，目前仍無法進行系統(tǒng)的前瞻性研究，國內外的文獻報道亦多以病例報告為主，從而導致EPN的最佳診療方案至今尚未達成共識?，F將在2005年5月—2018年8月期間收治的11例EPN報告如下，旨在探討不同分型EPN的最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

根據Wan[3]等提出的分型方法，將11例EPN分為兩型，I型4例病情危重，II型7例病情較穩(wěn)定；女性患者9例，男性患者2例；右側腎臟病變7例，左側4例；合并糖尿病9例。就診時所有患者均出現高熱寒戰(zhàn)，體溫達39.1℃～40.5℃，伴患側腰部疼痛，發(fā)生感染性休克2例且均屬I型。實驗室檢查顯示血白細胞升高明顯(19.3×109/L～33.4×109/L),提示嚴重感染。急診增強CT均于0～2天內進行，所有結果均顯示EPN特征性改變，即腎實質內出現氣體，其中條索狀、斑片狀積氣合并嚴重腎實質破壞者(I型)4例，腎實質出現小氣泡或包裹性積氣并腎臟或腎周出現積膿者(II型)7例；3例合并腎或輸尿管結石并腎積液。所有EPN血培養(yǎng)均為陽性，其中大腸桿菌9例，克雷伯氏菌2例。

1.2 治療方法

所有患者均在診斷為EPN后予以強效廣譜抗生素治療，但感染不能有效控制。4例I型EPN中，1例嘗試于急診超聲引導下行經皮穿刺引流術，可引出難聞氣體，但只有約20 mL膿液引出；其余3例均于急診行腎切除術，術中發(fā)現腎實質明顯壞死，質軟易碎，其中1例合并腎內多發(fā)結石并感染； 1例術前感染性休克患者的術中血壓進一步降至40/20 mmHg；術后所有患者均轉入ICU進一步治療。7例II型EPN均于急診行超聲引導下經皮穿刺引流術，其中3例因需引流區(qū)域過大而留置2～4根引流管(2例2根，1例4根)，引出膿液200～430 mL；因輸尿管結石梗阻而同時行輸尿管內支架置入術2例；術后2例轉入ICU。

2 結 果

4例I型EPN患者轉入ICU后繼續(xù)予積極抗感染及支持治療，1例患者接受經皮穿刺引流術后感染控制不良，于次日行急診腎切除術，術后病情逐漸穩(wěn)定；另1例術中出現血壓不穩(wěn)的患者感染性休克持續(xù)進展，于3天后出現多器官功能衰竭(MOF)死亡；其余2例體溫逐漸下降，病情穩(wěn)定，3～7天后轉入專科病房繼續(xù)予支持治療。兩周后3例患者接受CT復查，對側腎臟功能良好，未見膿腫復發(fā)， 20～28天后痊愈出院，總生存率為75%。

7例II型EPN患者術后均恢復良好，2例轉入ICU患者均于1～3天后轉入專科病房。7～10天后復查CT，2例患腎顯影不良，進而行腎核素檢查顯示患腎無功能，遂于術后14日行擇期患腎切除術，術中發(fā)現腎血管炎性阻塞，腎實質壞死；其余5例在CT證實無積氣積液后，予拔除引流管，痊愈出院，總保腎率為72%(5/7)。2例輸尿管結石患者于出院2個月后行輸尿管鏡手術處理結石。

3 討 論

EPN非常罕見，即使泌尿外科?？漆t(yī)師對該病的認識亦往往不足。同時，EPN具有很高的死亡率，有報道稱直至上世紀八十年代，死亡率高達50%～60%[4]。近三十年來，由于診療技術的日益提升，死亡率有所下降，但仍超過20%[5]。因此，對EPN進行早期診斷和治療，是挽救患者生命的關鍵。

EPN最顯著的易感因素為糖尿病，有研究表明[6]超過85%的EPN患者合并糖尿病，與糖尿病患者組織內糖分過高、局部血流灌注減少、致病菌將糖發(fā)酵后產生氣體等因素有關。本文中糖尿病患者占82%(9/11)。同時，EPN中15%的病例合并泌尿系梗阻癥狀[7]；多發(fā)生于成年人,男女比例約為1:4～6，這可能與女性更容易發(fā)生單純泌尿系感染并誘發(fā)EPN有關[4]，但近年來也有兒童發(fā)生EPN的個案報道[8]。最常見的致病菌為大腸桿菌，少數為克雷伯氏菌或變形桿菌屬，近年來還出現了真菌導致的EPN病例報告。本文中患者的基本情況均與文獻相符。

EPN屬于影像學診斷，CT是確診的金標準，準確率達到100%[9]；隨著急診CT的日益普及，EPN的早期診斷已經成為可能。當患者被診斷為急性腎盂腎炎而抗生素治療無效時，需高度懷疑EPN的發(fā)生，應及時行CT檢查以確診。對于EPN的影像學分型，國際上有兩種分型，其中Wan等[3]提出的分型在臨床工作中更為實用，因此被廣泛使用，本文亦采用此分型。根據CT表現，EPN可分為兩型：I型表現為腎實質破壞嚴重，出現條索狀、斑片狀積氣，但無積液形成；II型則表現為腎臟或腎周出現積液或者腎實質出現氣泡或包裹性積氣，但無條索狀、斑片狀積氣出現。有學者研究后發(fā)現[2]，I型EPN的死亡率達50%～60%，而II型的死亡率小于20%。本報道中的I型有4例，II型有7例，I型患者的病情危重，腎臟出現明顯壞死，同時更容易合并感染性休克，而II型則感染相對較輕，腎臟破壞較少，預后更佳。另外，EPN需要與氣腫性腎盂炎(emphysematous pyelitis)鑒別[4]，后者常繼發(fā)于泌尿系器械檢查或產氣菌導致的泌尿系感染等，表現為氣體局限在集合系統(tǒng)內，一般病情比較輕微，抗生素治療有效，預后良好。

部分EPN患者就診時已出現休克癥狀，因此抗休克治療以及強力廣譜抗生素的使用必須及時進行。研究表明收縮壓降至90 mmHg以下時，死亡率會顯著上升[6]。在抗生素治療時，所選的經驗用藥應主要針對革蘭氏陰性菌，隨后可根據藥敏結果更換敏感抗生素。

目前，EPN的治療方案[4]包括藥物治療加上急診腎切除術或經皮穿刺引流術(percutaneous drainage，PCD)，但選取何種治療方案，至今仍是爭論的焦點。急診腎切除術創(chuàng)傷較大，但能及時徹底清除感染病灶，盡早控制感染；PCD操作簡單，創(chuàng)傷小，能最大程度保留患腎功能，但存在引流不充分、感染難控制以及延期腎切除的缺點。在上世紀八十年代以前，治療方案主要為急診腎切除術，但當時患者死亡率超過40%，原因可能與醫(yī)生對該疾病認識不足、未能早期診斷EPN有關，導致手術時機延誤，患者處于休克狀態(tài)，不能耐受手術及麻醉[2]。隨著影像學檢查的發(fā)展以及穿刺技術的成熟，有學者嘗試超聲或CT定位下進行PCD，定位更為準確。Somani[5]等對EPN的治療方案進行薈萃分析后認為，PCD與急診腎切除術相比，可顯著降低死亡率(13.5% Vs 25%)，而且能保留80%患者的患側腎臟；但遺憾的是此研究未將EPN分型，因此得出的結論可能不適用于I型EPN患者。Aboumarzouk[2]等在2014年的薈萃分析中同樣認為PCD優(yōu)于急診腎切除術，急診腎切除術只適用于穿刺引流無效的患者，但該分析亦未將患者進行分型研究。有研究提出相反意見[10]，認為對于嚴重的EPN病例，PCD治療后仍會出現腎臟膿腫復發(fā)，需要進一步切除腎臟；而接受急診腎切除手術的病例則恢復較快，住院時間明顯縮短，因此建議將急診腎切除作為嚴重EPN病例的首選治療手段。

本報告中7例II型患者病情相對穩(wěn)定，腎臟及腎周壞死較輕，選擇PCD作為快速治療方式，將氣體和膿液充分引流，感染得到有效控制，從而使5例患者避免了切腎手術，保腎率為72%，并且患者術后恢復較快。而4例I型患者的病情危重，腎臟出現氣腫并明顯壞死，其中1例患者嘗試行PCD治療，但無法將壞死組織充分引流，導致感染無法控制，次日仍需行急診腎切除術；其余3例選擇了急診腎切除術，死亡1例，術后總生存率亦達到75%(3/4)，比文獻報道的I型EPN患者40%～50%的生存率顯著提高。因此，筆者認為對于局限的、腎功能受損不嚴重的II型EPN病例，可首先選擇PCD，這樣可以最大程度的避免不必要的腎切除，但需注意PCD的同時應解除尿路梗阻因素；而對于腎臟廣泛壞死并氣腫形成的I型病例，由于引流往往不能充分，腎切除無法避免，因此急診腎切除術更為合理，盡早手術可提高患者的生存率。

綜上所述，氣腫性腎盂腎炎是泌尿外科致命急癥，早期診斷、及時干預是治療成功的關鍵，泌尿外科醫(yī)生應根據患者的具體病情進行綜合分析，選擇最佳的治療方案。