血小板、凝血功能和踝肱指數(shù)評(píng)估糖尿病足病的臨床價(jià)值▲

莫嘉明 莫 偉 汪 何 呂 雄

(1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東省廣州市 510405，電子郵箱：851152300@qq.com；2 廣東省第二中醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣州市 510095)

糖尿病足病是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，主要由神經(jīng)、血管病變及感染等因素共同作用引起，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢。糖脂代謝紊亂導(dǎo)致的高凝血狀態(tài)是糖尿病患者出現(xiàn)大血管病變的重要原因[1]。血小板及凝血功能相關(guān)參數(shù)如活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、D-二聚體(D-Dimer)等是目前檢測血凝狀態(tài)的主要指標(biāo)，踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)是篩查下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變(lower extremity atherosclerotic disease,LEAD)的關(guān)鍵指標(biāo)，LEAD病理變化可直接導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展。本研究探討血小板、凝血功能相關(guān)參數(shù)及ABI與糖尿病患者糖尿病足的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2017年12月在廣東省第二中醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者193例作為研究對(duì)象，診斷均符合世界衛(wèi)生組織制定的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999年)[2]。排除腫瘤史或使用華法林等可能影響凝血功能的患者。根據(jù)患者是否患有糖尿病足分為糖尿病足病組(DF組)90例和糖尿病組(DM組)103例，糖尿病足病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞即可診斷[1]。其中DF組男37例，女53例，年齡42～91(69.9±12.8)歲，按照Wagner分級(jí)[1]0級(jí)6例，1級(jí)28例，2級(jí)21例，3級(jí)13例，4級(jí)14例，5級(jí)8例；DM組男48例，女55例，年齡46～89(68.4±10.5)歲。兩組患者性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 血小板、凝血功能相關(guān)參數(shù)的檢測：采集患者空腹靜脈血4 ml，血小板檢測血樣放置于乙二胺四乙酸二鉀抗凝管，凝血功能檢測血樣放置于含有檸檬酸鈉的真空采血管，使用XE-5000血液分析儀及希森美康血小板計(jì)數(shù)用染色液(FluorocellTM)，用直流電阻抗法/核糖核酸法檢測血小板、血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)、平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)，使用Sysmex CA7000全自動(dòng)凝血分析儀及希森美康配套凝血試劑、日本積水醫(yī)療D-二聚體檢測試劑，用免疫比濁法分別檢測PT、APTT、FIB、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、D-Dimer。

1.2.2 ABI的檢測：ABI采用Vista AVS多普勒診斷系統(tǒng)檢測，選取Doppler模式，患者取仰臥位，測量雙上臂收縮壓2次，取最高值為肱動(dòng)脈壓，測量雙脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈收縮壓，分別取雙側(cè)的最高值作為踝動(dòng)脈壓，ABI=踝動(dòng)脈壓/肱動(dòng)脈壓，得出兩側(cè)ABI數(shù)據(jù)，取兩側(cè)ABI低者為該患者ABI指數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用Spearman檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血小板及凝血功能比較 DF組患者M(jìn)PV、APTT、PT、FIB、D-Dimer水平均高于DM組，血小板水平低于DM組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者血小板及凝血功能指標(biāo)水平比較(x±s)

項(xiàng)目nAPTT(s)FIB(g/L)TT(s)D-Dimer(μg/ml)DM組10327.23±4.353.46±1.0620.26±4.131.08±1.12DF組9029.03±6.274.24±1.2220.20±4.051.99±2.42 t值-2.283-4.7640.103-3.256P值0.024<0.0010.918<0.001

2.2 兩組患者D-Dimer水平升高者占比比較 DF組患者D-Dimer水平升高者占比(54.4%，49/90)高于DM組(31.1%，32/103)(χ2=10.770，P=0.001)。

2.3 兩組患者ABI比較 DF組ABI為(0.71±0.20)，DM組為(1.06±0.14)，DF組ABI低于DM組(t=13.929，P<0.001)。

2.4 DF組ABI與D-Dimer及糖尿病足病Wagner分級(jí)的相關(guān)性分析 DF組患者ABI與糖尿病足病Wagner分級(jí)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.597,P<0.001)，與D-Dimer水平無相關(guān)性(r=0.066,P=0.539)。

3 討 論

糖尿病患者體內(nèi)糖脂代謝紊亂，炎性因子釋放，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，繼而引起血小板聚集、脂質(zhì)沉積，導(dǎo)致血液湍流，從而加重血管損傷。血小板聚集是血栓形成的核心步驟，血小板在炎癥細(xì)胞及細(xì)胞因子的作用下黏附在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂處，并活化釋放出膠原、血管性假血友病因子、血栓素A2和凝血酶等，又進(jìn)一步促使血小板聚集，最終和凝血瀑布產(chǎn)物纖維蛋白交聯(lián)，形成血栓[3]。MPV反映血小板的新生活躍程度及其功能，存在血管疾患患者血小板被大量消耗，導(dǎo)致血小板降低，MPV增高。有研究顯示，冠心病[4-5]、腦梗死[6]患者M(jìn)PV明顯增高。本研究中DF組患者M(jìn)PV高于DM組，血小板低于DM組(P<0.05)，這與糖尿病足患者體內(nèi)血管凝血增加，血小板被消耗及破壞增加有關(guān)，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果相似[7-8]。PDW反映血小板體積變異大小，有研究顯示糖尿病血管病變[9]、冠心病[10]及急性腦梗死[11]患者PDW明顯升高，但本研究中DF組與DM組PDW差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量較少有關(guān)。

FIB及其產(chǎn)物不僅能直接損傷血管壁，還可激活內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)黏附分子表達(dá)，且FIB分子量大，其含量升高可直接引起血液黏稠度增加[12]。當(dāng)糖尿病患者體內(nèi)血管產(chǎn)生血栓或微血栓時(shí)，纖溶可即刻啟動(dòng)，分解纖維蛋白及纖維蛋白原，D-Dimer是纖維蛋白被降解的碎片，其增高標(biāo)志著纖溶亢進(jìn)，亦提示體內(nèi)高凝狀態(tài)[13]，有研究指出檢測D-Dimer有利于發(fā)現(xiàn)早期糖尿病微血管病變[14]。本研究結(jié)果顯示，DF組患者PT、APTT、FIB水平均高于DM組(均P<0.05)，提示糖尿病足患者體內(nèi)處于高凝狀態(tài)，且內(nèi)源及外源性凝血系統(tǒng)皆出現(xiàn)改變，這與患者體內(nèi)凝血因子被消耗過多有關(guān)[7]。本研究結(jié)果還顯示DF組患者D-Dimer水平高于DM組(P<0.05)，因此，對(duì)于存在微小血管病變患者，D-Dimer水平可用于預(yù)測糖尿病足的發(fā)生。

ABI檢測是最基本、可操作性強(qiáng)的血管檢測手段[15]。有研究顯示糖尿病腎臟病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病合并心血管疾病是ABI異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]，但ABI主要反映下肢大血管病變程度[17]，且部分微血管病變所致糖尿病足患者可能存在假陰性結(jié)果，而D-Dimer可反應(yīng)微血管病變情況。Wagner分級(jí)由Meggitt于1976年提出，Wagner將其推廣應(yīng)用，是目前臨床及科研中應(yīng)用最廣泛的糖尿病足分級(jí)方法，Wagner分級(jí)越高提示患者血管病變越嚴(yán)重。有研究顯示，ABI異常和糖尿病足Wagner分級(jí)高是截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。本研究結(jié)果顯示，糖尿病足患者ABI與D-Dimer無相關(guān)性，但與糖尿病足Wagner分級(jí)呈負(fù)相關(guān)性(P<0.05)，提示臨床上可通過檢測ABI評(píng)價(jià)糖尿病患者的下肢大血管病變程度，判斷其預(yù)后。

綜上所述，糖尿病患者普遍存在高凝狀態(tài)，檢測血小板、凝血功能指標(biāo)及ABI對(duì)及早發(fā)現(xiàn)糖尿病足病高危患者有重要意義。與單純糖尿病患者比較，糖尿病足病患者M(jìn)PV及D-Dimer水平升高，ABI降低；ABI可用于評(píng)價(jià)糖尿病患者的下肢大血管病變程度。