IgA腎病患者高血壓發(fā)生特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析*

鄭笑，張長(zhǎng)榮，謝大星，陸晨，楊淑芬

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)新疆臨床學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830001；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院腎病科， 新疆 烏魯木齊 830001）

IgA 腎?。↖gA nephropathy,IgAN）是 1968年由法國(guó)學(xué)者BERGER等[1]首先描述和命名，其特征是腎活檢免疫病理顯示在腎小球系膜區(qū)以IgA為主的免疫復(fù)合物的沉積，以腎小球系膜增生為基本組織學(xué)改變，因此也稱為Berger病。它是全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病[2-3]。在我國(guó)，IgAN占原發(fā)性腎小球疾病的40.0%～47.2%，是導(dǎo)致慢性腎臟?。╟hronic kidney disease,CKD）的重要原因[4-6]。高血壓是IgAN的常見(jiàn)臨床癥狀，它的出現(xiàn)將會(huì)加速IgAN的進(jìn)展，并且是IgAN預(yù)后不良的臨床指征，早發(fā)現(xiàn)和早控制血壓將可有效延緩IgAN的進(jìn)展[3]。本研究對(duì)675例IgAN患者相關(guān)資料信息進(jìn)行回顧性研究，分析IgAN患者高血壓的發(fā)生特點(diǎn)及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便對(duì)臨床某些易發(fā)生高血壓的IgAN患者進(jìn)行早期血壓監(jiān)測(cè)及治療，延緩疾病的進(jìn)展，改善其預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2010年1月—2018年4月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院腎病科經(jīng)腎活檢術(shù)病理診斷為IgAN患者675例，排除由過(guò)敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及乙型肝炎病毒等導(dǎo)致的繼發(fā)性IgAN。其中，男性366例，女性309例；男∶女為1.18∶1；年齡17～75歲，平均（45.73±28.31）歲；漢族316例，維吾爾族290例，其他少數(shù)民族（包括哈薩克族、蒙古族及滿族等）69例。

1.2 研究方法

將IgAN患者根據(jù)是否患高血壓分為高血壓組（A組）和非高血壓組（B組），分別為297例和378例，對(duì)兩組患者的一般資料信息、臨床和病理資料進(jìn)行回顧性研究。

1.2.1 采集患者資料信息 一般資料信息包括患者的姓名、性別、年齡、民族、身高、體重及體重指數(shù)（body mass index,BMI）等。臨床資料信息包括患者的血壓值（收縮壓/舒張壓）、高血壓家族史、24 h尿蛋白定量、尿微量蛋白、血清肌酐（serum creatinine,Scr）、血清總蛋白和白蛋白、總膽固醇、甘油三脂、肉眼血尿、腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate,eGFR）。采用改良簡(jiǎn)化的MRDR方程[7]估算eGFR，即eGFR=[175×（血肌酐）-1.234×（年齡）-0.179×（女性×0.79）]。病理資料信息：系膜增生程度、腎小球硬化率、新月體形成比率、球囊黏連、免疫復(fù)合物（immune complex,IC）沉積類型、腎小管間質(zhì)病變及腎小動(dòng)脈病變程度和牛津分級(jí)MEST評(píng)分等。分析IgAN患者發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)因素時(shí)，除計(jì)量資料外，其余因素按照統(tǒng)計(jì)要求予以相應(yīng)的賦值，其中腎臟病理中腎小球硬化率、新月體形成比率及系膜、內(nèi)皮細(xì)胞增生分度與小管-間質(zhì)的分級(jí)等的賦值參照Katafuchi半定量標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.2.2 病理診斷 所有患者均在 B 超引導(dǎo)下行腎活檢術(shù)，取腎臟組織2或3條，所取腎臟組織的腎小球總數(shù)≥10個(gè)，標(biāo)本行HE、PAS、PASM及Masson染色，光鏡觀察腎小球、小管-間質(zhì)病變性質(zhì)及程度；冷凍切片行免疫熒光染色于熒光顯微鏡下觀察各種免疫球蛋白和補(bǔ)體在腎臟中的沉積部位、分布特點(diǎn)及強(qiáng)度。病理診斷過(guò)程中采用的儀器和試劑由珠海貝索生物技術(shù)有限公司和福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司提供。腎臟組織學(xué)分型參照2009年的牛津分級(jí)[9]：①系膜細(xì)胞增生（M）：M1和M0；②內(nèi)皮細(xì)胞增生（E）：E1和E0；③節(jié)段性腎小球硬化（S）：S1和S0；④腎小管萎縮或/和間質(zhì)纖維化（T）：T0：0%～25%，T1：＞25%～50%，T2：＞50%。⑤MEST評(píng)分=M+E+S+T，范圍為0～5。

1.2.3 高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照 WHO/ISH 及美國(guó)高血壓聯(lián)合委員會(huì)有關(guān)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，病程中和入院查體 2 次血壓均≥ 140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），或正在使用藥物行降壓治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，Logistic多因素回歸析相關(guān)危險(xiǎn)因素，計(jì)算各種因素的風(fēng)險(xiǎn)比及95% CI，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IgAN患者發(fā)生高血壓的特點(diǎn)

2.1.1 不同性別、民族及年齡組的IgAN患者高血壓發(fā)生的特點(diǎn) 675例IgAN住院患者，其中高血壓患者297例，高血壓發(fā)生率為44.00%。男性患者高血壓發(fā)生率高于女性患者。維吾爾族等少數(shù)民族患者的高血壓發(fā)生率高于漢族患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.814，P=0.000）。而在不同年齡組中，中年組患者高血壓發(fā)生率最高，為50.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.980，P=0.000）。見(jiàn)表1。

表1 不同性別、民族和年齡組的IgAN患者高血壓發(fā)的生特點(diǎn)

2.1.2 IgAN 致 CKD 患者發(fā)生高血壓的特點(diǎn) IgAN患者高血壓發(fā)生率與CKD級(jí)別呈正比，即CKD分期越高，高血壓發(fā)生率越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.677，P=0.021）。見(jiàn)表2。

表2 IgAN致CKD患者發(fā)生高血壓的特點(diǎn) 例（%）

2.1.3 IgAN患者伴有不同程度腎臟組織學(xué)改變的高血壓發(fā)生特點(diǎn) IgAN患者高血壓發(fā)生率隨牛津分級(jí)MEST評(píng)分增高而升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.191，P=0.003）。見(jiàn)表3。

2.2 IgAN患者發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)因素分析

2.2.1 單因素分析 IgAN 患者發(fā)生高血壓與性別、是否存在肉眼血尿、高尿酸血癥及系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生程度是否達(dá)中度及以上等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而在民族、高血壓家族史、病程＞3 年、BMI＞28 kg/m2、尿蛋白定量＞2.0 g/d、SCr≥115 μmol/L、高膽固醇血癥、高甘油三脂血癥、腎小球硬化率＞50%、伴有新月體形成、腎小管-間質(zhì)病變≥Ⅲ級(jí)、腎血管病變等方面存在的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4、5。

2.2.2 多因素分析 最終進(jìn)入主效應(yīng)模型的因素即主要危險(xiǎn)因素為年齡、高血壓家族史、BMI、SCr水平、高膽固醇血癥、腎小球硬化率、24 h尿蛋白定量及腎血管病變程度。從值來(lái)看，高血壓家族史、腎血管病變程度、BMI和腎小球硬化率意義更大。見(jiàn)表6。

表3 IgAN患者伴有不同程度腎臟組織學(xué)改變的高血壓發(fā)生特點(diǎn) 例（%）

表4 IgAN患者發(fā)生高血壓?jiǎn)我蛩胤治鰠?shù) 例（%）

續(xù)表4

表5 IgAN患者各項(xiàng)因素的賦值方式

表6 IgAN患者高血壓發(fā)生的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

續(xù)表6

3 討論

IgAN是一種常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，高血壓是其常見(jiàn)的臨床癥狀，并能加快病程的進(jìn)展，是其預(yù)后不良的臨床指征之一[11]。目前關(guān)于IgAN患者高血壓的發(fā)生率報(bào)道不一，約占7.0%～51.6%[3，11-12]。本研究中，IgAN患者高血壓的發(fā)生率為44.00%，這與國(guó)內(nèi)已有的相關(guān)研究結(jié)果接近一致，如解放軍總醫(yī)院研究結(jié)果為39.62%[13]，解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院為40.24%[14]。本研究還發(fā)現(xiàn)，不同性別和年齡組中，高血壓的發(fā)生率不同，其中男性高于女性，中年老組高于青年組。但有研究顯示，IgAN患者高血壓的發(fā)生與男女比例、平均年齡均無(wú)差異[14]，與本研究結(jié)果存在明顯不同。另外還發(fā)現(xiàn)維吾爾族等少數(shù)民族IgAN患者的高血壓發(fā)生率高于漢族患者，但目前缺乏相關(guān)研究結(jié)果進(jìn)行比較，不排除是因存在統(tǒng)計(jì)誤差等而導(dǎo)致，需進(jìn)一步的研究來(lái)闡明。

研究發(fā)現(xiàn)，IgAN患者CKD分期越高，高血壓發(fā)生率越高，說(shuō)明高血壓的發(fā)生很可能與腎功能相關(guān)，這與已有的研究結(jié)果[13-14]相同。國(guó)外有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，Lee分級(jí)Ⅴ級(jí)的IgAN患者高血壓發(fā)生率較Ⅰ、Ⅳ級(jí)高[15]，HASS Ⅳ、Ⅴ級(jí)者高血壓的發(fā)生率較Ⅰ、Ⅲ級(jí)者高[11]。本研究也表明，IgAN高血壓發(fā)生率隨牛津分級(jí)MEST評(píng)分增高而升高的，因此可見(jiàn)IgAN高血壓的發(fā)生與腎臟損傷程度是存在一定關(guān)聯(lián)的。

已有文獻(xiàn)資料表明，影響IgAN患者高血壓發(fā)生的因素有遺傳、發(fā)病年齡、體重、腎臟病變程度、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶基因多態(tài)性等多方面[11，15]，但目前國(guó)內(nèi)對(duì)IgAN影響因素的研究仍較少，甚至結(jié)果存在爭(zhēng)議。本研究結(jié)果表明，隨著年齡和BMI增高，IgAN患者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)越大，分析原因有如下兩點(diǎn)：首先年齡較大的患者在發(fā)現(xiàn)IgAN時(shí)一般病程已經(jīng)較長(zhǎng)，且多呈慢性進(jìn)展，腎臟組織損傷嚴(yán)重，對(duì)治療反應(yīng)較差；其次，BMI值高的患者多合并高脂血癥等基礎(chǔ)疾病而導(dǎo)致動(dòng)脈硬化等，會(huì)使得腎臟血管病變較重尤其是腎小動(dòng)脈[16-18]，這兩者都會(huì)使其發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加。研究發(fā)現(xiàn)，24 h尿蛋白定量為IgAN患者發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)因素之一，資料表明24 h尿蛋白定量不僅是公認(rèn)的影響IgAN高血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素[19-21]，也是CKD進(jìn)展到終末期腎病的危險(xiǎn)因素[3]。但對(duì)蛋白尿程度的概念，各項(xiàng)研究描述的不盡相同，有的是以行腎活檢術(shù)時(shí)這個(gè)時(shí)間點(diǎn)的蛋白尿程度，有的是以一段時(shí)間的平均蛋白尿水平為危險(xiǎn)因素，還有研究證實(shí)，腎活檢術(shù)這個(gè)時(shí)間點(diǎn)的蛋白尿程度并不是影響IgAN發(fā)生高血壓的的不良因素[19]，而本研究提示平均尿蛋白定量水平與IgAN高血壓的發(fā)生相關(guān)。

本研究結(jié)果表明，當(dāng)IgAN患者Scr≥115 μmol/L時(shí)，其高血壓發(fā)生率明顯高于Scr正常者，因此，Scr水平可作為是影響IgAN高血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但莊永澤等[13]研究的結(jié)果則認(rèn)為Scr≥133 μmol/L時(shí)才認(rèn)為Scr水平為影響IgAN高血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，這與本研究結(jié)果存在不同，可能與Scr的檢測(cè)方法及數(shù)據(jù)處理的誤差有關(guān)。另外，病理上腎血管病變（一般是指腎小動(dòng)脈病變）是影響IgAN患者高血壓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即IgAN患者一旦因免疫損傷或炎癥因子等原因累及腎小動(dòng)脈，則高血壓發(fā)生危險(xiǎn)性明顯增加，這與已有的研究結(jié)果相同[18，21-23]。由此可見(jiàn)，對(duì)IgAN患者，臨床應(yīng)給與早期的干預(yù)治療，保護(hù)腎功能和避免腎小動(dòng)脈受累，以降低其高血壓的發(fā)生率。

綜上所述，IgAN是一種慢性進(jìn)展性腎臟疾病，發(fā)病率高，高血壓是其常見(jiàn)的臨床癥狀并能加速疾病的進(jìn)程，對(duì)其發(fā)生特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素的進(jìn)行研究尤為重要。不同民族、年齡、腎功能及腎臟損傷程度的不同，其高血壓發(fā)生率和水平有差異，影響其發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素包括年齡、高血壓家族史、BMI、Scr水平、24 h尿蛋白定量及腎血管病變程度等多方面，故臨床應(yīng)對(duì)IgAN合并高血壓的患者進(jìn)行早期干預(yù)治療，以延緩IgAN病程的進(jìn)展。