全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)皮膚切口不同縫合方式的對(duì)比研究

王毅 吳東 李靜 宋朝暉 郭人文 孔祥朋 柴偉

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院骨科，北京100853）

隨著手術(shù)技巧的不斷進(jìn)步和快速康復(fù)理念的普及，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）獲得了廣泛開(kāi)展，預(yù)計(jì)到2030年，美國(guó)年TKA數(shù)量將達(dá)到350萬(wàn)例[1]。但是TKA的不滿意率仍高達(dá)20%，其原因包括假體松動(dòng)、假體周圍感染、疼痛、切口相關(guān)并發(fā)癥等[2]。為了提高關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者滿意度、功能評(píng)分及快速康復(fù)，切口縫合獲得了越來(lái)越多的關(guān)注。切口縫合的目的是促進(jìn)皮膚的快速愈合，具有可接受的疤痕，沒(méi)有諸如開(kāi)裂或感染之類的并發(fā)癥。TKA的切口淺表感染（surgical site infection,SSI）發(fā)生率達(dá)到了0.2%～1.1%，其治療手段主要有增加換藥次數(shù)、延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間、二次手術(shù)等[3,4]。目前骨科常用的縫合方式主要有吻合釘、縫合線和皮膚粘合劑[5,6]。手術(shù)吻合釘和縫合線在愈合時(shí)將皮膚的邊緣保持在一起，通常于術(shù)后10～14 d去除；也可以使用可吸收的美容縫合線皮內(nèi)縫合，但以上方法均未完全封閉切口，需要定期換藥和更換敷料。皮膚粘合劑以液體形式產(chǎn)生，并在與組織接觸時(shí)聚合形成牢固的粘合，將相對(duì)的皮膚邊緣保持在一起，并于術(shù)后5～10 d脫落，由于粘合劑可以將切口完全封閉，術(shù)后無(wú)滲血滲液，不需要定期換藥及更換敷貼。文獻(xiàn)表明，皮膚粘合劑使用簡(jiǎn)單，縫合時(shí)間短，具有相似的美容效果和類似或更高的患者滿意度[7-9]。

由于TKA術(shù)后切口長(zhǎng)，功能鍛煉時(shí)局部張力較大，擔(dān)心皮膚粘合劑無(wú)法提供類似皮釘?shù)淖銐蚶?，一旦發(fā)生切口裂開(kāi)不愈合甚至感染則是災(zāi)難性的，所以早期在關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域應(yīng)用較少。近年來(lái)，隨著材料學(xué)的發(fā)展，皮膚粘合劑在關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用逐漸增多[10-12]?；谌y關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）中應(yīng)用皮膚粘合劑的成功經(jīng)驗(yàn)[13]，將此切口縫合方式應(yīng)用到TKA中，采用皮內(nèi)可吸收縫線聯(lián)合皮膚粘合劑替代傳統(tǒng)的皮釘縫合。本研究旨在比較TKA中皮膚粘合劑和皮膚吻合器的皮膚閉合效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月至2017年10月連續(xù)收治的100例初次TKA患者，男35例，女65例；年齡51～74歲，平均（63.3±10.5）歲。采用皮膚吻合器閉合切口的50例作為傳統(tǒng)縫合組，男17例，女33例；年齡53～74歲，平均（64.5±9.7）歲；膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎43例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例，銀屑病型關(guān)節(jié)炎1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例。采用皮內(nèi)可吸收縫線聯(lián)合皮膚粘合劑閉合切口的50例作為美容縫合組，男18例，女32例；51～73歲，平均（63.5±11.2）歲；膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎42例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎6例，強(qiáng)直性脊柱炎1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例。兩組患者年齡、性別比例、病因均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)區(qū)有既往手術(shù)史、外傷史、感染史，有陳舊瘢痕、竇道等；②任何原因?qū)е孪リP(guān)節(jié)翻修病例。

1.2 試劑與儀器

皮膚粘合劑（n-丁基-2-氰基丙烯酸鹽，德國(guó)貝朗公司生產(chǎn)的藍(lán)靈組織膠水）；4/0可吸收縫線、美容縫合線及皮膚吻合器；Quill可吸收倒刺縫線；氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液（1 g∶100 ml）。

1.3 術(shù)中處理

手術(shù)切口需徹底電凝止血，氨甲環(huán)酸多次浸泡手術(shù)視野，且于開(kāi)皮前30 min和關(guān)皮前分別靜脈輸注氨甲環(huán)酸1 g，深筋膜及皮下分別用Quill可吸收倒刺縫線及4/0可吸收縫線嚴(yán)密縫合以關(guān)閉死腔、減少?gòu)埩?，使切口兩端?duì)合齊整。傳統(tǒng)縫合組：關(guān)閉深筋膜前放置引流管，皮下用4/0可吸收縫線縫合（皮內(nèi)不縫合）、酒精紗布擦拭完畢后直接皮膚吻合器釘皮，覆蓋無(wú)菌敷料（紗布紗墊），切口每隔1日需消毒換藥，直至術(shù)后15 d采用特定拆釘器拆除皮釘，通過(guò)電話隨訪及門診復(fù)查統(tǒng)計(jì)切口愈合情況。美容縫合組：關(guān)閉深筋膜，不放置引流管，皮下用4/0可吸收縫線縫合，美容縫合線縫合皮內(nèi)后，無(wú)菌紗布擦干切口周圍皮膚，再用皮膚粘合劑薄而均勻地涂抹于切口表面寬約5 mm，60 s后即可覆蓋無(wú)菌敷料，術(shù)后切口無(wú)需消毒換藥，10 d后即可揭開(kāi)敷料，暴露切口（圖1、2）。

圖1 美容縫合組術(shù)后即刻（A）、2周（B）切口和傳統(tǒng)縫合組術(shù)后即刻（C）、2周（D）切口

圖2 皮膚粘合劑使用示意圖

1.4 皮膚粘合劑使用的注意事項(xiàng)

①不適用于任何感染、炎癥、彌漫性出血的切口；②每支皮膚粘合劑限一個(gè)切口使用，避免交叉感染；③皮內(nèi)縫合需對(duì)合齊整，避免皮內(nèi)翻或外翻，防止膠水滲入皮下，影響切口愈合；④關(guān)閉切口前必須充分電凝止血，應(yīng)用膠水前必須擦干皮膚，否則膠水與血液混合影響切口愈合；⑤只需涂抹薄薄一層，過(guò)厚會(huì)影響粘合強(qiáng)度；⑥避免浸泡、摩擦、抓撓、暴曬；⑦術(shù)中深筋膜縫合完畢后，關(guān)節(jié)腔注射50 ml氨甲環(huán)酸，既能起到局部壓迫止血的目的，又可以檢驗(yàn)縫合的效果，如有滲出，局部采用不可吸收縫合線（強(qiáng)生公司提供，型號(hào)：W4843）加強(qiáng)縫合；⑧切口粘合完畢后，根據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度測(cè)試，如果切口有明顯滲出，查找原因，加強(qiáng)縫合或者涂抹皮膚粘合劑。

1.5 隨訪時(shí)間及評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后2周和3個(gè)月進(jìn)行術(shù)后隨訪，使用Hollander切口愈合評(píng)分（Hollander wound evaluating score,HWES）及患者-觀察者瘢痕評(píng)估量表（patient-observer scar assessment score,POSAS）作為主要結(jié)局指標(biāo)[14,15]，切口并發(fā)癥（紅腫、滲出、裂開(kāi)、皮下血腫、感染等）、切口愈合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score,VAS）、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion,ROM）、縫合時(shí)間（縫合深筋膜至切口覆蓋）、住院時(shí)間等作為次要結(jié)局指標(biāo)。

切口愈合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（術(shù)后2周）：①甲級(jí)愈合指?jìng)谟狭己?，無(wú)紅腫不良反應(yīng)；②乙級(jí)愈合指?jìng)谟咸幱醒装Y表現(xiàn)如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；③丙級(jí)愈合指?jìng)诨?，需切開(kāi)引流等處理。

HWES（術(shù)后2周）：切口錯(cuò)位、切口對(duì)合不齊、對(duì)合邊距超過(guò)2 mm、切口邊緣內(nèi)翻、過(guò)分扭曲、整體美觀度（每項(xiàng)1分，0～6分，6分最佳）。

POSAS（術(shù)后12周）：由非常滿意（0分）到非常不滿意（10分），由醫(yī)師及患者分別從不同角度評(píng)價(jià)，共30分（圖3）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

100例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3個(gè)月。

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

圖3 POSAS內(nèi)容

美容縫合組：1例術(shù)后20 d出現(xiàn)切口下端滲出，原因是皮下縫合線結(jié)致皮膚切口點(diǎn)狀破潰，予以加壓包扎后滲出停止；1例術(shù)區(qū)周圍紅腫皮疹，考慮皮膚粘合劑過(guò)敏反應(yīng)可能性大。傳統(tǒng)縫合組：2例術(shù)后切口下端持續(xù)滲出，予以加壓包扎后好轉(zhuǎn)；2例術(shù)后3 d引流口加壓包扎后仍有滲液，予以引流口縫扎，引流口停止?jié)B出；1例切口周圍紅腫，術(shù)后15 d拆釘后紅腫逐漸消失，考慮皮釘反應(yīng)可能性大；1例誤縫引流管，二次手術(shù)取出。兩組患者術(shù)后2周的切口并發(fā)癥發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，美容縫合組的并發(fā)癥少于傳統(tǒng)縫合組（P=0.049，表1）。

表1 兩組患者切口愈合情況（n=50）

2.2 兩組HWES比較

美容縫合組為（3.9±2.1）分，傳統(tǒng)縫合組為（2.6±2.1）分，術(shù)后2周美容縫合組切口愈合評(píng)分高于傳統(tǒng)縫合組（P＜0.001）。

2.3 兩組POSAS比較

美容縫合組為（18.5±9.8）分，傳統(tǒng)縫合組為（26.0±13.5）分，術(shù)后12周美容縫合組患者切口滿意度高于傳統(tǒng)縫合組（P=0.01）。

2.4 兩組VAS評(píng)分比較

美容縫合組為（3.8±2.8）分，傳統(tǒng)縫合組為（4.2±2.1）分，術(shù)后2周兩組疼痛評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.5 兩組膝ROM比較

美容縫合組為 112.8°±11.8°，傳統(tǒng)縫合組為113.2°±10.1°，認(rèn)為術(shù)后3個(gè)月兩組患者膝關(guān)節(jié)術(shù)后ROM無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.6 兩組縫合時(shí)間比較

美容縫合組為（35.2±8.8）min，傳統(tǒng)縫合組為（33.2±12.6）min，兩組患者的縫合時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.7 兩組住院時(shí)間比較

美容縫合組為（6.0±3.2）d，傳統(tǒng)縫合組為（7.6±4.6）d，美容縫合組的住院時(shí)間少于傳統(tǒng)縫合組（P=0.045）。

3 討論

目前，TKA中常規(guī)使用皮膚吻合器關(guān)閉切口，優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，而缺點(diǎn)是：①釘合后傷口部位皮膚凸起可能影響愈合；②需要敷料并定期換藥；③傷口愈合前不能接觸水；④必須二次就醫(yī)用專用工具拆除吻合釘；⑤釘腳也會(huì)形成蜈蚣腳疤痕；⑥護(hù)理價(jià)格相對(duì)較高。TKA術(shù)后是否放置引流管一直存在爭(zhēng)議[16]，有報(bào)道稱放置引流管會(huì)增加術(shù)后輸血率，且引流管放置與否與皮下血腫、深靜脈血栓、切口感染率并無(wú)相關(guān)性，所以無(wú)明顯證據(jù)表明TKA術(shù)后需常規(guī)放置引流管[17]。

SSI是任何手術(shù)最普遍的問(wèn)題，外科醫(yī)師很關(guān)注哪種傷口閉合方法能最好地預(yù)防淺表傷口并發(fā)癥。TKA理想的切口縫合方式有以下標(biāo)準(zhǔn)：①使用方便；②節(jié)省時(shí)間；③切口并發(fā)癥少；④舒適度高；⑤護(hù)理簡(jiǎn)單；⑥花費(fèi)少。皮膚粘合劑的材質(zhì)為n-丁基-2-氰基丙烯酸鹽，作為單體可與OH-反應(yīng)成聚合物，且可有效阻擋與切口感染的有關(guān)金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌，對(duì)革蘭陽(yáng)性微生物的生長(zhǎng)和繁殖有一定抑制作用[18]，其突出的作用是快速封閉切口、有一定的抗菌抑菌功能、防水透氣、安全美容、減輕疼痛。對(duì)醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)：可以快速處理切口以節(jié)約時(shí)間；避免針扎風(fēng)險(xiǎn)、操作安全；患者滿意度高，早期出院以提高周轉(zhuǎn)率。對(duì)患者來(lái)說(shuō)：無(wú)需換藥及拆線；沒(méi)有針腳可滿足患者的美容要求及滿意度；切口封閉可早期觸水以提高生活質(zhì)量[19,20]。普外科、皮膚科及泌尿外科等相關(guān)研究證實(shí)，皮膚粘合劑可以有效減少手術(shù)時(shí)間、降低SSI發(fā)生率、增加患者滿意度[18,21]。雖然皮膚粘合劑及皮內(nèi)可吸收縫線的市場(chǎng)價(jià)格同引流管及皮膚吻合器相差不多，但考慮到后期消毒換藥、拔除引流管、拆線等潛在費(fèi)用及出院后護(hù)理上的不便，再加上手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)必然會(huì)相應(yīng)增加麻醉等相關(guān)費(fèi)用，所以美容縫合法同樣可以減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但本研究并未納入醫(yī)療費(fèi)用作為考量指標(biāo)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，n-丁基-2-氰基丙烯酸鹽可引起部分患者的過(guò)敏性皮炎，本研究隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)1例疑似皮膚粘合劑過(guò)敏患者，予以清除表面粘合劑及抗過(guò)敏治療后癥狀消失[22,23]。中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院骨科是國(guó)內(nèi)首次在初次THA術(shù)中采用皮膚粘合劑關(guān)閉切口，結(jié)果顯示應(yīng)用皮膚粘合劑可以抵抗切口張力，并獲得較好的臨床隨訪結(jié)果。為了保證縫合質(zhì)量，術(shù)中深筋膜縫合完畢后，關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸既能起到局部壓迫止血的目的，又可以檢驗(yàn)縫合效果，如有滲出，局部采用不可吸收縫合線（強(qiáng)生公司提供，型號(hào)：W4843）加強(qiáng)縫合，切口縫合完畢后，膝關(guān)節(jié)做最大屈曲角度測(cè)試，如果切口有明顯滲出，查找原因，加強(qiáng)縫合或者涂抹皮膚粘合劑。

本研究中兩組患者僅在皮內(nèi)及皮膚縫合方式上有一定差異，而深筋膜及皮下縫合方式、術(shù)后功能鍛煉方法及計(jì)劃完全相同，故認(rèn)為美容縫合法對(duì)膝關(guān)節(jié)術(shù)后活動(dòng)度無(wú)影響，術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度隨訪結(jié)果也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

使用皮膚粘合劑應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①術(shù)中涂抹時(shí)注意切忌滲入切口內(nèi)，影響切口愈合；②只需涂抹一遍，即可達(dá)到抗張力目的。③關(guān)閉切口前必須充分電凝止血，每支皮膚粘合劑限1個(gè)切口使用，避免交叉感染。

本研究證明，在張力較大、無(wú)菌條件要求高的TKA手術(shù)切口中，應(yīng)用皮膚粘合劑聯(lián)合皮內(nèi)縫合減少切口相關(guān)并發(fā)癥、增加患者滿意度，降低平均住院時(shí)間及醫(yī)保支出，而手術(shù)時(shí)間及膝關(guān)節(jié)術(shù)后活動(dòng)度無(wú)明顯差異。但由于本研究隨訪時(shí)間較短且缺乏基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，有待于進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪證明其遠(yuǎn)期效果。