1對1導(dǎo)師制在兒童重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)的探索

陳嬌 柏振江 李鶯 華軍 黃潔 丁欣

摘要：目的：探討1對1導(dǎo)師制在兒童重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用。方法：本次將48名參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師納入研究對象，針對48名住院醫(yī)師進(jìn)行1對1導(dǎo)師制的培養(yǎng)，導(dǎo)師和學(xué)生共同制訂學(xué)習(xí)計(jì)劃，在教學(xué)過程中，除了傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法，還加入了基于問題的教學(xué)模式以及基于病例的教學(xué)模式，并通過每周講座、教學(xué)查房、導(dǎo)師“手把手”教學(xué)實(shí)踐操作以及病例討論等多種形式，系統(tǒng)地對學(xué)生進(jìn)行綜合培養(yǎng)、指導(dǎo)。1對1導(dǎo)師制的作用和效果通過學(xué)生問卷調(diào)查、客觀考試，以及住院醫(yī)生對進(jìn)入1對1導(dǎo)師制培訓(xùn)體系以來的主觀感受等進(jìn)行評價。結(jié)果：48名住院醫(yī)師在培訓(xùn)前后兩次考試結(jié)果顯示，培訓(xùn)后的正確率較培訓(xùn)前顯著提高（P<0.05）。住院醫(yī)師對1對1導(dǎo)師制的滿意程度調(diào)查顯示，非常滿意為90%，滿意為10%。住院醫(yī)師參加江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段考核的成績，理論合格率98%、實(shí)踐合格率98%。結(jié)論：1對1導(dǎo)師制培養(yǎng)體系是兒童重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系中的重要內(nèi)容，能夠培養(yǎng)出專業(yè)理論與臨床實(shí)踐能力都合格的住院醫(yī)師。

關(guān)鍵詞：兒科重癥醫(yī)學(xué)科；規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師；1對1導(dǎo)師制；問卷調(diào)查

中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2019）06-0148-03

兒科醫(yī)生自畢業(yè)后進(jìn)入臨床即開始規(guī)范化培訓(xùn)，這期間的教育直接影響到他們今后的醫(yī)療工作。一方面，由于年齡、經(jīng)歷和學(xué)識等方面的限制，規(guī)培醫(yī)生對兒科醫(yī)生職業(yè)的認(rèn)知不夠全面，通過導(dǎo)師和學(xué)生的直接交流，規(guī)培醫(yī)生能夠更好地了解關(guān)于兒科醫(yī)學(xué)職業(yè)的各種信息，減少困惑，少走彎路，更好地規(guī)劃自己的職業(yè)生涯；另一方面，目前規(guī)培醫(yī)生面臨社會、家庭和工作的各種壓力非常巨大，很多人會出現(xiàn)各種身體和心理上的問題。導(dǎo)師和學(xué)生的定期交流，能夠及時發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師的健康問題，并在規(guī)培醫(yī)生身心出現(xiàn)問題時，及時給予幫助、解決。此外，導(dǎo)師的正面積極的形象，也會對學(xué)生形成潛移默化的影響，促使他們以積極健康的心態(tài)面對工作和生活[1]。

兒童重癥醫(yī)學(xué)是一門病種繁多、臨床表現(xiàn)復(fù)雜的臨床專業(yè)，要求醫(yī)師快速準(zhǔn)確地做出有效治療。住院醫(yī)師不僅需要學(xué)會綜合地運(yùn)用大量醫(yī)學(xué)知識，還需要掌握各類實(shí)踐操作。因此，探索切實(shí)可行的教學(xué)方法尤為重要。參加兒科重癥醫(yī)學(xué)科的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師，多數(shù)是兒科專業(yè)的研究生，還有部分是臨床專業(yè)的畢業(yè)生。其既往學(xué)習(xí)過程中，有關(guān)兒童重癥醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容只有6課時左右。大部分住院醫(yī)師在入重癥醫(yī)學(xué)科初期，對兒童重癥醫(yī)學(xué)只有初步了解，很多住院醫(yī)師反映重癥醫(yī)學(xué)科的工作難度較大。

以往的很多文獻(xiàn)，大部分探討導(dǎo)師制在成人或者兒童內(nèi)科、外科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的作用[2]，有關(guān)兒童重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師培養(yǎng)的文獻(xiàn)較少。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，兒科疾病尤其是兒科危重癥疾病越來越引起人們的關(guān)注，兒科醫(yī)生的工作壓力也引起社會的關(guān)注。本次將1對1導(dǎo)師制引入兒科重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系中，我們期望在臨床教學(xué)工作中，發(fā)揮導(dǎo)師在住院醫(yī)師工作、學(xué)習(xí)和生活中的引導(dǎo)與教育作用，教學(xué)相長，提高培訓(xùn)效率，完善住院醫(yī)師培訓(xùn)體系，并推進(jìn)住院醫(yī)師培訓(xùn)的長遠(yuǎn)發(fā)展。

一、資料和方法

（一）研究對象

選取2015—2017年在蘇州大學(xué)附屬兒童重癥醫(yī)學(xué)科參加規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師，共48人（本科生12人，研究生36人），其中男生18人，女生30人，和其溝通并取得同意后，均納入1對1導(dǎo)師制住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系。

（二）選取導(dǎo)師原則[3]

選取導(dǎo)師的標(biāo)準(zhǔn)為：（1）主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或2年以上主治醫(yī)師；（2）熱衷于臨床教學(xué)工作，有一定的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)且愿意付出時間用于住院醫(yī)師的指導(dǎo)工作。

最終結(jié)果：共選取12名導(dǎo)師，在每位參加規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師在重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)期間1對1進(jìn)行指導(dǎo)。每位導(dǎo)師3年總計(jì)指導(dǎo)4名住院醫(yī)師。

（三）導(dǎo)師和學(xué)生的權(quán)利與義務(wù)[1]

1.導(dǎo)師的權(quán)利。（1）學(xué)生不遵守醫(yī)院和科室規(guī)章制度，不愿意完成導(dǎo)師提出的和學(xué)習(xí)有關(guān)的合理要求等，經(jīng)教育無效者，導(dǎo)師有權(quán)利終止本協(xié)議；（2）導(dǎo)師的待遇及考評：凡是學(xué)生考評優(yōu)秀的導(dǎo)師，在教學(xué)職稱的評定和評優(yōu)活動中享有優(yōu)先權(quán)。

2.導(dǎo)師的義務(wù)。（1）和學(xué)生共同制訂個性化的培養(yǎng)方案和學(xué)習(xí)計(jì)劃；導(dǎo)師與學(xué)生每月面對面交流不少于一次，至少安排學(xué)生每月參加學(xué)術(shù)一次活動，每學(xué)期安排學(xué)生針對性學(xué)習(xí)一個專題，每周檢查學(xué)生讀書筆記；（2）傳授臨床知識，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維并指導(dǎo)其技能操作；（3）了解學(xué)生的思想動態(tài)，及時幫助學(xué)生解決工作、學(xué)習(xí)和生活中的問題，如有特殊情況，應(yīng)及時與規(guī)培辦公室聯(lián)系。

3.學(xué)生的權(quán)利。（1）在學(xué)習(xí)、生活上遇到困難疑惑，可與導(dǎo)師聯(lián)系、溝通；（2）在導(dǎo)師安排下參加科室臨床工作；（3）積極參加導(dǎo)師安排的各項(xiàng)學(xué)術(shù)活動；（4）如果學(xué)生認(rèn)為導(dǎo)師無法給予學(xué)業(yè)上的指導(dǎo)或有其他正當(dāng)理由的，經(jīng)學(xué)院查證屬實(shí)的，可根據(jù)學(xué)生要求更換導(dǎo)師或者由學(xué)院和導(dǎo)師溝通、調(diào)整。

4.學(xué)生的義務(wù)。（1）及時完成導(dǎo)師布置的各項(xiàng)工作；（2）每月完成學(xué)院規(guī)定的《導(dǎo)師聯(lián)系表》。

（四）具體培訓(xùn)內(nèi)容

1.理論知識培訓(xùn)（見表1）。

2.重癥醫(yī)學(xué)科操作培訓(xùn)。（1）入科第一個月由導(dǎo)師在教學(xué)模型上講解培訓(xùn)兒科重癥的基本操作（包括心肺復(fù)蘇、電除顫、心電圖、心電監(jiān)護(hù)、氣管插管、深靜脈穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺）、所有操作的適應(yīng)癥、禁忌癥以及操作要點(diǎn)。（2）在模型上操作考核合格后可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下在病人身上進(jìn)行操作。（3）每位規(guī)培醫(yī)師在重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)期間必須掌握各項(xiàng)操作，并獲得基礎(chǔ)生命支持培訓(xùn)的合格證。

3.考核安排（見表2）。

4.效果評價。（1）理論和實(shí)踐測試：在重癥醫(yī)學(xué)科入科和出科時對所有住院醫(yī)師進(jìn)行理論和實(shí)踐知識的測試，包括兒科重癥醫(yī)學(xué)基本疾病的診斷和治療、各項(xiàng)重癥醫(yī)學(xué)基本操作、兒科重癥醫(yī)學(xué)疾病診療指南。用t檢驗(yàn)比較分析兩次測試的正確率。（2）問卷調(diào)查：48名住院醫(yī)師對1對1導(dǎo)師制的滿意程度進(jìn)行問卷調(diào)查。（3）規(guī)范化培訓(xùn)一階段考核成績：48名住院醫(yī)師參加江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段考核，分析他們理論考核成績和實(shí)踐考試的通過率。

二、結(jié)果

（一）住院醫(yī)師前后醫(yī)學(xué)知識測試結(jié)果

對參加“1對1導(dǎo)師制”的住院醫(yī)師入科和出科時進(jìn)行有關(guān)專業(yè)知識的測試（見表3）。經(jīng)過“1對1導(dǎo)師制”的培訓(xùn)，住院醫(yī)師的臨床診療及操作水平明顯提高。

（二）住院醫(yī)師出科后問卷調(diào)查

對住院醫(yī)師出科后進(jìn)行問卷調(diào)查顯示，學(xué)生對導(dǎo)師臨床理論知識和操作技能的講授水平，非常滿意和滿意達(dá)100%；在自身醫(yī)療、科研水平的提高方面，非常滿意和滿意的比例達(dá)90%；對“1對1導(dǎo)師制”的總體滿意情況，非常滿意和滿意比例達(dá)100%，達(dá)到了導(dǎo)師制培訓(xùn)的預(yù)期效果（見表4）。

（三）規(guī)范化培訓(xùn)一階段考核

48名住院醫(yī)師參加江蘇省規(guī)范化培訓(xùn)第一階段考核，理論成績的合格率為100%，實(shí)踐的合格率為98%。

三、討論

14世紀(jì)，英國倫敦大學(xué)首創(chuàng)了導(dǎo)師制，其英文為“tutorial”，被稱為導(dǎo)師的教師在一定時期內(nèi)對少數(shù)學(xué)生進(jìn)行個別指導(dǎo)，以問題為中心，更好地培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力[4]。導(dǎo)師制自產(chǎn)生之日起就為各國高校借鑒，在實(shí)行高等教育的過程中發(fā)揮著重要的作用。我國于1953年11月27日頒布了《高等學(xué)校培養(yǎng)研究生暫行辦法（草案）》，首次正式確立指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)制。導(dǎo)師制在我國最先被應(yīng)用于研究生的培養(yǎng)。多年來，我國導(dǎo)師制的模式、內(nèi)容等不斷變化發(fā)展。

住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)是通過某一學(xué)科規(guī)范化系統(tǒng)專業(yè)的培訓(xùn)，期望住院醫(yī)生能夠深入掌握某一專業(yè)所需的理論知識和實(shí)踐技能。它是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是培養(yǎng)住院醫(yī)師的有效途徑，也是各專科醫(yī)師培訓(xùn)的必備前提和基礎(chǔ)，對醫(yī)院將來的建設(shè)和發(fā)展具有深遠(yuǎn)的影響[5]。

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科自2012年起，結(jié)合自身專科特點(diǎn)，將“1對1導(dǎo)師制”引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系中，期望通過導(dǎo)師的1對1指導(dǎo)，學(xué)生能夠更深入地掌握兒科重癥醫(yī)學(xué)的理論知識，熟練地進(jìn)行臨床實(shí)踐操作以及養(yǎng)成系統(tǒng)的臨床診療思維，為將來的臨床工作打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。學(xué)生通過導(dǎo)師的培養(yǎng)，掌握常見重癥疾病的診斷及鑒別診斷，并具有良好的職業(yè)素養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力。導(dǎo)師制的實(shí)施過程中，導(dǎo)師與學(xué)生1對1進(jìn)行交流溝通，實(shí)施個體化的培訓(xùn)帶教。在教學(xué)過程中，教學(xué)查房環(huán)節(jié)非常關(guān)鍵，查房方式不是簡單地講授理論知識，而是采用基于問題的學(xué)習(xí)以及基于病例的學(xué)習(xí)模式[6]。除病房學(xué)習(xí)外，學(xué)生跟著導(dǎo)師在門急診學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)怎樣診療病人以及怎樣和家屬溝通。在實(shí)踐操作方面，導(dǎo)師對住院醫(yī)師的培養(yǎng)貫穿始終。除此之外，導(dǎo)師要定期安排學(xué)生自主學(xué)習(xí)、進(jìn)行文獻(xiàn)匯報并指導(dǎo)學(xué)生開展科研活動。

綜上所述，1對1導(dǎo)師制的有效實(shí)施，對兒科重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師的培養(yǎng)作用顯著。它可以提高住院醫(yī)師工作的積極性和主觀能動性，提高他們分析與解決臨床問題的能力，并培養(yǎng)了具有良好心理素質(zhì)和職業(yè)素養(yǎng)的兒科醫(yī)師，促進(jìn)兒科住院醫(yī)師在職業(yè)生涯中最重要的起始階段就得到全面發(fā)展和綜合鍛煉[3]。

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