老年慢性肺源性心臟病的臨床治療體會(huì)

葛艷平

老年慢性肺源性心臟病的臨床治療體會(huì)

葛艷平

目的探討老年慢性肺源性心臟病的臨床治療體會(huì)。方法對(duì)25例老年慢性肺源性心臟病患者臨床治療資料進(jìn)行分析。結(jié)果25例患者,好轉(zhuǎn)22例,死亡3例。結(jié)論治療老年慢性肺源性心臟病主要針對(duì)潛在的肺部疾病以及右心衰竭(右心衰)。通過積極控制感染,應(yīng)用利尿藥減輕心臟前負(fù)荷,通過氧療解除低氧性肺血管收縮,適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心藥和增加呼吸肌的氧氣輸送,以達(dá)到較好的治療效果。

老年慢性肺源性心臟?。辉\斷；治療

慢性肺源性心臟病簡(jiǎn)稱慢性肺心病,是指由于肺結(jié)構(gòu)和(或)功能疾病導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓,引起右室增大［肥厚和(或)擴(kuò)大］,伴(或不伴有)右心衰的一類心臟病。慢性肺心病在我國老年人中較為多見。肺心病患者一旦出現(xiàn)呼吸衰竭和心力衰竭,診斷一般不難；但對(duì)早期患者,診斷有時(shí)尚難肯定?，F(xiàn)對(duì)老年慢性肺源性心臟病患者25例臨床治療資料進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月～2015年10月本組收治的老年慢性肺源性心臟病患者25例,其中男20例,女5例,年齡60～88歲,平均年齡72歲。均符合慢性肺源性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。臨床表現(xiàn)：典型心絞痛發(fā)作4例,急性冠狀動(dòng)脈綜合征8例,缺血性心臟病6例,隱匿性冠心病4例。

1.2 方法 對(duì)患者給予控制感染,靜脈推注呋塞米、毛花苷C,氨茶堿靜脈滴注。入院當(dāng)晚出現(xiàn)煩躁不安,接著神志恍惚,復(fù)查血?dú)夥治鍪径趸挤謮?PaCO2)進(jìn)一步增高,氧分壓(PaO2)進(jìn)一步降低,給予面罩BiPAP通氣,加強(qiáng)控制感染,解除呼吸道痙攣,適當(dāng)利尿、強(qiáng)心,3 d后呼吸功能明顯改善,水腫減輕,改為鼻導(dǎo)管吸氧；但出現(xiàn)手足搐搦癥現(xiàn)象,復(fù)查血?dú)夥治鍪敬x性堿中毒,血電解質(zhì)分析示低鉀血癥,通過靜脈滴注氯化鉀等支持療法后緩解,1周后出院。

2 結(jié)果

25例老年慢性肺源性心臟病患者,好轉(zhuǎn)22例,死亡3例,其中合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征1例,呼吸衰竭2例死亡。

3 討論

積極宣傳戒煙,控制肺部感染及保護(hù)肺功能；改善生活和工作環(huán)境,避免有害氣體吸入；開展群眾性體育活動(dòng),如呼吸體操和衛(wèi)生宣傳教育,提高人群健康素質(zhì)［2］。對(duì)于老年人及免疫力低者,適當(dāng)給予提高機(jī)體免疫力的制劑或定期注射有關(guān)疫苗,以防感冒和呼吸道感染。在肺部感染出現(xiàn)首發(fā)表現(xiàn)時(shí)立即給予抗生素治療,以防止誘發(fā)呼吸衰竭和心力衰竭。以上這些措施是減少肺心病患病率和提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

早期可根據(jù)入院前所使用的抗生素及其效果選用抗生素,嚴(yán)重感染往往需要早期靜脈聯(lián)合使用抗生素；若痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的病原菌,可通過藥敏試驗(yàn)來選擇更恰當(dāng)?shù)目股?。長(zhǎng)期使用抗生素尤其是免疫能力低下者要注意合并真菌感染,一旦合并真菌感染應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗生素,給予抗真菌治療。慢性支氣管炎和肺氣腫引起肺心病的患者,臨床上通常表現(xiàn)為急性加重,突然引起右心衰。用抗生素、支氣管擴(kuò)張藥、吸氧和物理治療的目的是緩解加重的病情,降低肺動(dòng)脈壓,以便糾正右心衰。

糾正肺心病右心衰的重要措施包括應(yīng)用利尿藥以減輕心臟前負(fù)荷,通過氧療以解除低氧性肺血管收縮,并加強(qiáng)對(duì)心肌和呼吸肌的氧氣輸送。利尿藥對(duì)控制周圍性水腫和重要臟器充血通常有效,此外還可通過降低右室容積而糾正功能性三尖瓣反流,并增加心排血量。但利尿過快、過猛容易造成電解質(zhì)紊亂、血液濃縮和痰液干結(jié)不易咳出等不良后果。因此,宜選擇作用緩和的利尿藥,劑量宜偏小,療程要短,應(yīng)間斷、交替給藥。洋地黃類強(qiáng)心藥增加右室心肌收縮力作用不強(qiáng),洋地黃制劑也使肺血管收縮,肺心病右心衰應(yīng)用洋地黃的療效較其他心臟病差,且容易出現(xiàn)毒副作用。因此,一般只對(duì)于經(jīng)上述處理后右心功能未能改善者,或以右心衰為主要表現(xiàn)而無明顯呼吸道感染征象者才考慮謹(jǐn)慎使用強(qiáng)心藥。此外,還可用于快速性房性心律失常時(shí)心室率的控制。應(yīng)選用作用短、排泄快的制劑,劑量宜小。血管擴(kuò)張藥通過減少靜脈回流,降低肺動(dòng)脈壓力,增加心排血量來達(dá)到治療目的。但目前的研究結(jié)果是不明確的,僅在傳統(tǒng)治療不能緩解右心衰或肺動(dòng)脈高壓癥狀時(shí)考慮使用。常用的包括硝酸酯類、硝普鈉、鈣通道阻滯劑(CCB)和酚妥拉明等。

磷酸二酯酶抑制藥因其通過抑制磷酸二酯酶,減少環(huán)磷酸腺苷(cAMP)水解,使支氣管擴(kuò)張,故被廣泛應(yīng)用［3］。此外,磷酸二酯酶抑制藥除了具有支氣管舒張作用外,還有消炎和免疫調(diào)節(jié)作用以及強(qiáng)心利尿、興奮呼吸中樞,以及消除膈肌疲勞的作用,因此對(duì)肺心病患者尤為適用。靜脈給予磷酸二酯酶抑制藥具有降低肺動(dòng)脈壓,增加左、右心射血分?jǐn)?shù)(RVEF)和改善心功能的作用。磷酸二酯酶抑制藥的缺點(diǎn)是代謝不穩(wěn)定和治療指數(shù)狹窄,因此用藥期間應(yīng)定期測(cè)定血漿藥物水平,以便既能獲得滿意的療效,又能避免毒副作用的發(fā)生。對(duì)于已經(jīng)使用氨茶堿、年齡＞50歲或有肝病患者,負(fù)荷劑量應(yīng)予減半或免除。肺心病的心律失常以病因治療為主,病因消除后心律失常往往會(huì)自行消失；應(yīng)用抗心律失常藥時(shí),還要注意避免應(yīng)用β腎上腺素能受體阻滯藥,以免引起支氣管痙攣或增加呼吸道阻力。

緩解期的治療是防治肺心病的關(guān)鍵。呼吸鍛煉的目的是增強(qiáng)膈肌的活動(dòng),提高潮氣量,變淺速呼吸為深慢的呼吸。同時(shí)通過呼吸鍛煉可改善氣體分布,糾正肺泡通氣/血流(VA/Q)失調(diào)。呼吸鍛煉時(shí)除采用腹式呼吸外,還必須縮攏口唇進(jìn)行呼氣,可延緩呼氣流速,提高呼吸道內(nèi)壓力,以抵抗呼吸道外的動(dòng)力壓迫,提高機(jī)體抵抗力。近年來研究表明肺心病患者機(jī)體免疫力大多降低,尤其以細(xì)胞免疫功能的降低明顯。因此,積極提高肺心病緩解期患者的免疫力,延長(zhǎng)其緩解期,對(duì)減少急性發(fā)作次數(shù)具有重要的意義,主要藥物包括人血丙種球蛋白、轉(zhuǎn)移因子、胸腺素、干擾素及其誘導(dǎo)劑等,此外一些扶正固本類中藥也有一定作用。

［1］葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004: 843-848.

［2］張曼霄.慢性肺心病心律失常的病機(jī)與防治.中國臨床醫(yī)藥研究雜志,2001(34):43-44.

［3］孫麗,郝春艷,張春雨.BiPAP呼吸機(jī)通氣治療COPD并Ⅱ型呼吸衰竭30例臨床分析.臨床肺科雜志,2005(6):10-12.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.10.068

2016-02-22］

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