未成熟粒細(xì)胞結(jié)合SOFA評分對膿毒癥患者預(yù)后的評估價值

郭峻氚 木塔里甫·買合木提 肖東

[摘要] 目的 評估未成熟粒細(xì)胞結(jié)合敗血癥相關(guān)器官功能障礙評分（SOFA）對膿毒癥患者預(yù)后的價值。 方法 選取2016年10月～2017年12月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院ICU治療且符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的88例膿毒癥患者。觀察28 d后分為生存組和死亡組，比較兩組急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）、SOFA評分及疾病嚴(yán)重程度相關(guān)臨床指標(biāo)，以及入院時的降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、未成熟粒細(xì)胞絕對值（IG#）和未成熟粒細(xì)胞百分比（IG%）。運(yùn)用ROC曲線比較IG#、IG%、SOFA評分以及聯(lián)合檢測對判斷膿毒癥預(yù)后的價值。 結(jié)果 最終生存組56例，死亡組32例。兩組APACHEⅡ評分、SOFA評分、膿毒性休克、機(jī)械通氣、機(jī)械通氣時間、血管活性藥物、連續(xù)腎替代治療（CRRT）等指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。IG%及IG#均與SOFA評分呈正相關(guān)（r = 0.630、0.574，均P < 0.001）。ROC分析結(jié)果顯示SOFA評分的曲線下面積（AUC）明顯大于IG#和IG%。SOFA評分聯(lián)合IG#及IG%的AUC明顯大于其他單一指標(biāo)。 結(jié)論 未成熟粒細(xì)胞是預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的有用指標(biāo)，與SOFA評分聯(lián)合檢測對不良預(yù)后的評估具有更高的敏感度和特異度。

[關(guān)鍵詞] 未成熟粒細(xì)胞;膿毒癥;SOFA評分;預(yù)后不良

[中圖分類號] R459.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（b）-0123-04

[Abstract] Objective To evaluate the value of immature granulocytes combined with sepsis related organ failure assessment （SOFA） score in the prognosis of patients with sepsis. Methods From October 2016 to December 2017， 88 patients with sepsis who were treated in People′s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region and met the inclusion and exclusion criteria were selected. After 28 days of observation， the patients were divided into survival group and death group. The acute physiology and chronic health evaluation （APACHEⅡ） score， SOFA score， clinical parameters related to disease severity， and procalcitonin （PCT）， C-reactive protein （CRP）， absolute value of immature granulocytes （IG#） and percentage of immature granulocytes （IG%） at admission were compared between the two groups. The ROC curve was used to compare IG#， IG%， SOFA score， and the value of combined detection in predicting the prognosis of sepsis. Results There were 56 cases in the final survival group and 32 cases in the death group. There were statistically significant differences between the two groups in APACHEⅡ score， SOFA score， septic shock， mechanical ventilation， mechanical ventilation time， vasoactive drugs and continuous renal replacement therapy （CRRT） （all P < 0.05）. IG% and IG# were positively correlated with SOFA scores （r = 0.630， 0.574， all P < 0.001）. ROC analysis showed that the area under the curve （AUC） of SOFA was significantly larger than IG# and IG%. The AUC of SOFA score combined with IG# and IG% was significantly larger than any other single indicator. Conclusion The immature granulocyte is a useful index to predict the prognosis of sepsis patients. Immature granulocytes combined with SOFA score detection has a higher sensitivity and specificity for the assessment of poor prognosis.

[Key words] Immature granulocyte; Sepsis; SOFA score; Poor prognosis

早期準(zhǔn)確的預(yù)后評估有助于為膿毒癥患者的后續(xù)治療提供早期決策。但是由于降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等單一的生物標(biāo)志物的敏感性和特異性不高，所以在早期有效識別嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克以及預(yù)后評估上價值有限[1-4]。近年來未成熟粒細(xì)胞被廣泛應(yīng)用在菌血癥以及膿毒癥的相關(guān)研究中[5-7]。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）、敗血癥相關(guān)器官功能障礙評分（SOFA）和快速敗血癥相關(guān)器官功能障礙評分（qSOFA）均可預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后，其中SOFA評分是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險因素[8-9]。因此，本研究擬評估未成熟粒細(xì)胞數(shù)結(jié)合SOFA評分在膿毒癥患者預(yù)后中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2017年12月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）ICU治療并符合以下納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的88例膿毒癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為膿毒癥或膿毒性休克;膿毒癥時間≤24 h;年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷引起的失血性休克;外科手術(shù)后48 h內(nèi)的膿毒癥;由于自動出院或轉(zhuǎn)科治療，在ICU停留時間<24 h;合并其他嚴(yán)重危及生命的疾病。膿毒癥診斷依據(jù)：有明確的感染部位及感染癥狀，SOFA評分≥2分。膿毒性休克診斷依據(jù)：輸注30 mL/kg晶體后的收縮壓（SBP）仍<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血清乳酸水平≥2 mmol/L，需要運(yùn)用升壓藥物維持平均動脈壓≥65 mmHg。

所有患者均知情同意并簽署知情同意書。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查。

1.2 方法

收集膿毒癥患者以下臨床資料：年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、主要感染部位、合并癥（高血壓、糖尿病、冠狀動脈疾?。PACHEⅡ評分、SOFA評分、機(jī)械通氣時間、血管活性藥物使用、連續(xù)腎替代治療（CRRT）等。在收住ICU的24 h內(nèi)測量未成熟粒細(xì)胞絕對值（IG#）、未成熟粒細(xì)胞百分比（IG%）、CRP、PCT等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。使用Sysmex XE-2100血液分析儀進(jìn)行IG計數(shù)，得到IG#、IG%參數(shù)值。所有患者均在入住急診ICU時直接采集血樣。在4℃下每次1500 r/min離心10 min，離心半徑為15 cm，將1 mL的血清和血漿等分試樣在-80℃立即冷凍。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。使用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)分析IG%及IG#與SOFA評分之間的相關(guān)性。采用Logistic回歸模型將各標(biāo)志物轉(zhuǎn)換為預(yù)測概率進(jìn)行聯(lián)合檢測，以靈敏度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)繪制ROC曲線來評估IG%、IG#、SOFA評分以及聯(lián)合檢測對膿毒癥28 d死亡率的評估價值。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥患者一般資料

共88例膿毒癥患者最終納入研究，其中生存組56例，死亡組32例。生存組與死亡組APACHEⅡ評分、SOFA評分、膿毒性休克、機(jī)械通氣、機(jī)械通氣時間、血管活性藥物、CRRT等指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

相關(guān)性分析顯示IG%及IG#均與SOFA評分呈正相關(guān)（r = 0.630、0.574，均P < 0.001）。

2.2 各指標(biāo)對膿毒癥28 d死亡率預(yù)測的ROC曲線結(jié)果

SOFA評分的AUC明顯高于IG#和IG%。SOFA評分聯(lián)合IG#及IG%的AUC明顯高于其他單一指標(biāo)。見表2。

3 討論

重癥膿毒癥和膿毒性休克是ICU患者死亡的重要原因，重癥膿毒癥和膿毒性休克的高發(fā)病率和死亡率仍然是未解決的問題[10-11]。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)機(jī)體伴有感染或全身炎癥時，外周循環(huán)中未成熟粒細(xì)胞的數(shù)量顯著增加。然而，未成熟粒細(xì)胞在人外周血中含量極低，計數(shù)常低于0.1×109個/L，應(yīng)用傳統(tǒng)顯微鏡涂片鏡檢方法不能準(zhǔn)確計數(shù)未成熟粒細(xì)胞，在臨床實(shí)踐中測量未成熟的粒細(xì)胞較為困難，而新一代全自動血液分析儀的未成熟粒細(xì)胞信息通道應(yīng)用射頻、電阻抗和核酸熒光染色技術(shù)可以準(zhǔn)確計數(shù)外周血中高熒光強(qiáng)度的未成熟粒細(xì)胞，得到IG%和IG#兩個參數(shù)，為膿毒癥和膿毒性休克的診斷和治療提供了新的嘗試[12-14]。因此，本研究的目的是評估未成熟粒細(xì)胞結(jié)合SOFA評分在預(yù)測膿毒癥患者28 d死亡率的應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果提示一般情況越差的患者病情越重。相關(guān)性分析顯示，IG%及IG#與SOFA評分呈正相關(guān)，這與既往研究結(jié)果相似，在這些研究中，未成熟粒細(xì)胞數(shù)目已被報道與膿毒癥的嚴(yán)重程度、敗血癥相關(guān)的死亡率、真菌血癥、彌散性血管內(nèi)凝血以及非感染性危重患者的鑒別診斷密切相關(guān)[5-7，15]。最近的一些研究評估了未成熟粒細(xì)胞與其他生物標(biāo)志物在評估危重患者預(yù)后的準(zhǔn)確性。Kim等[16]報道，未成熟粒細(xì)胞結(jié)合PCT的ROC曲線下面積較單獨(dú)的生物標(biāo)志物顯著升高，在預(yù)測膿毒癥預(yù)后分析上具有較高價值。此外，Hwang等[17]報道，入院后24 h的未成熟粒細(xì)胞數(shù)目/白蛋白比值（IG%除以白蛋白水平）與膿毒癥危重患者的28 d死亡率密切相關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)存在感染的患者外周血中IG%和IG#均顯著高于正常健康人[18]，表明未成熟粒細(xì)胞可以作為一個新型的炎癥指標(biāo)用于感染性疾病的臨床診斷，但不能用于區(qū)分感染的嚴(yán)重程度。

SOFA評分已經(jīng)被認(rèn)為是膿毒癥患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素，并且被指南定義為診斷膿毒癥的條件之一[19-23]，因此本研究選擇使用未成熟粒細(xì)胞及SOFA評分進(jìn)行聯(lián)合檢測。ROC曲線分析結(jié)果提示未成熟粒細(xì)胞可用于膿毒癥的預(yù)后評估，并且SOFA評分較IG%和IG#具有更高的敏感度和特異度。IG#和IG%聯(lián)合SOFA評分的敏感度和特異度均高于單一指標(biāo)，提示多種生物標(biāo)志物具有互補(bǔ)作用，可以顯著提高判斷膿毒癥預(yù)后的敏感度和特異度。

本研究的局限性在于，首先，這是一個單中心的回顧性研究，樣本量較小，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來驗(yàn)證該結(jié)論。其次，本研究未對膿毒癥其他預(yù)后評分系統(tǒng)進(jìn)行分析，仍需進(jìn)一步研究評估未成熟粒細(xì)胞與其他評分系統(tǒng)之間的應(yīng)用價值。本研究結(jié)果提示未成熟粒細(xì)胞是預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的有效指標(biāo)，與SOFA評分聯(lián)合檢測對不良預(yù)后的評估具有更高的敏感度和特異度。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? Giannakopoulos K，Hoffmann U，Ansari U，et al. The Use of Biomarkers in Sepsis：A Systematic Review [J]. Curr Pharm Biotechnol，2017，18（6）：499-507.

[2]? Vijayan AL，Vanimaya，Ravindran S，et al. Procalcitonin：a promising diagnostic marker for sepsis and antibiotic therapy [J]. J Intensive Care，2017，15（5）：51.

[3]? Lanziotti VS，Póvoa P，Prata-Barbosa A，et al. Patterns of C-reactive protein ratio response to antibiotics in pediatric sepsis：A prospective cohort study [J]. J Crit Care，2017， 44（3）：217-222.

[4]? Barre M，Behnes M，Hamed S，et al. Revisiting the prognostic value of monocyte chemotactic protein 1 and interleukin-6 in the sepsis-3 era [J]. J Crit Care，2017，43（3）：21-28.

[5]? Troìa R，Agnoli C，Calipa S，et al. Evaluation of the delta neutrophil index from an automated blood cell analyser in septic dogs [J]. Vet J，2017，230（15）：13-19.

[6]? Goag EK，Lee JW，Roh YH，et al. A Simplified Mortality Score Using Delta Neutrophil Index and the Thrombotic Microangiopathy Score for Prognostication in Critically Ill Patients [J]. Shock，2018，49（1）：39-43.

[7]? Kim JW，Park JH，Kim DJ，et al. The delta neutrophil index is a prognostic factor for postoperative mortality in patients with sepsiscaused by peritonitis [J]. PLoS One，2017， 12（8）：e0182325.

[8]? 汪穎，王迪芬，付江泉，等.SOFA、qSOFA評分和傳統(tǒng)指標(biāo)對膿毒癥預(yù)后的判斷價值[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2017，29（8）：700-704.

[9]? Seymour CW，Liu VX，Iwashyna TJ，et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis： For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock（Sepsis-3）[J]. JAMA，2016，315（8）：762-774.

[10]? Abdelmalik PA，Stevens RD，Singh S，et al. Anti-aging factor，serum alpha-Klotho，as a marker of acute physiological stress，and a predictor of ICU mortality，in patients with septic shock [J]. J Crit Care，2017，44（2）：323-330.

[11]? Yang CJ，Huang TS，Lee TL，et al. Serum Glutamine Levels as a Potential Diagnostic Biomarker in Sepsis following Surgery forPeritonitis [J]. Chin J Physiol，2017，60（6）：15.

[12]? 馬科，左路廣，馮博，等.成人外周血未成熟粒細(xì)胞正常參考值的建立與臨床應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（21）：3280-3282.

[13]? 郭平，陳驪婷，宋衛(wèi)星，等.快速流式細(xì)胞術(shù)用于外周血原始細(xì)胞檢測性能臨床評價[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2017，32（5）：421-426.

[14]? 余文輝，周小梅，王曉忠，等.未成熟粒細(xì)胞計數(shù)在全身炎癥反應(yīng)綜合征中的應(yīng)用價值[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，21（9）：558-559.

[15]? Karon BS，Tolan NV，Wockenfus AM，et al. Evaluation of lactate，white blood cell count，neutrophil count，procalcitonin and immaturegranulocyte count as biomarkers for sepsis in emergency department patients [J]. Clin Biochem，2017，50（16）：956-958.

[16]? Kim H，Kim Y，Lee HK，et al. Comparison of the delta neutrophil index with procalcitonin and C-reactive protein in sepsis [J]. Clin Lab，2014，60（12）：2015-2021.

[17]? Hwang YJ，Chung SP，Park YS，et al. Newly designed delta neutrophil index-to-serum albumin ratio prognosis of early mortality in severe sepsis [J]. Am J Emerg Med，2015，33（11）：1577-1582.

[18]? Park SH，Ha SO，Cho YU，et al. Immature platelet fraction in septic patients：clinical relevance of immature platelet fraction is limited to the sensitive and accurate discrimination of septic patients from non-septic patients，not to the discrimination of sepsis severity [J]. Ann Lab Med，2016，36（1）：1-8.

[19]? Khwannimit B，Bhurayanontachai R，Vattanavanit V，et al. Comparison of the performance of SOFA，qSOFA and SIRS for predicting mortality and organ failure among sepsis patients admitted to the intensive care unit in a middle-income country [J]. J Crit Care，2017，44（2）：156-160.

[20]? 吳曉弟，陳玉冰，吳翔，等.早期連續(xù)性腎臟替代治療嚴(yán)重膿毒癥患者的效果研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2017，14（14）：99-102.

[21]? 顧鑫亮.快速序貫器官衰竭評分對肺炎致膿毒癥診斷及預(yù)后價值的研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2017，23（25）：46-48.

[22]? Ramos JGR，da Hora Passos R，Teixeira MB，et al. Prognostic ability of quick-SOFA across different age groups of patients with suspected infection outside the intensive care unit：A cohort study [J]. J Crit Care，2018，47（3）：178-184.

[23]? 劉明雙，彭芳，楊昆，等.膿毒癥患者血清PCT水平與APACHEⅡ、SOFA評分相關(guān)性及其預(yù)后評估[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2018，16（2）：28-30.

（收稿日期：2018-08-09? 本文編輯：羅喬荔）