靜脈回流曲線用于重組人腦利鈉肽對(duì)心力衰竭患者心排血量影響的解讀

劉建凌 楊惠釗 明建青 李杰敏 溫振杰 陳軍 張明 林欽漢 周海波

[摘要] 目的 探討用靜脈回流曲線解讀重組人腦利鈉肽對(duì)心力衰竭患者心排血量的影響。 方法 選擇2014年7月～2017年5月清遠(yuǎn)市人民院ICU住院的充血性心力衰竭患者45例，分別記錄入組患者給藥前基本資料，所有入組患者均接受充血性心力衰竭常規(guī)治療（利尿劑、洋地黃等），同時(shí)在此基礎(chǔ)上，采用連續(xù)靜脈滴注24 h的給藥方式按負(fù)荷劑量靜脈推注給予重組人腦利鈉肽。記錄重組人腦利鈉肽給藥前0 min及給藥后30 min、3 h的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心排血量（CO）、每搏量（SV）、中心靜脈壓（CVP）、平均體循環(huán)充盈壓（Pmsf）、靜脈回流阻力（RVR）、外周血管阻力（SVR）、每博變異率（SVV）。利用收集的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)繪制靜脈回流曲線并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 與給藥前0 min比較，給藥后30 min的CO增加，SVR降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）;給藥后3 h的CO、CVP增加，RVR、SVR降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。與給藥后30 min比較，給藥后3 h的CVP增加，MAP、Pmsf、RVR降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。靜脈回流曲線顯示，隨著CVP的不斷增加，給藥前0 min，治療后30 min、3 h患者的CO不斷降低。 結(jié)論 給予急性心力衰竭患者重組人腦利鈉肽可以提高其CO，其可能是通過降低外周循環(huán)阻力、降低心臟后負(fù)荷實(shí)現(xiàn);后期外周循環(huán)阻力影響減弱，但RVR降低，從而增加靜脈回流，增加患者的CO。

[關(guān)鍵詞] 靜脈回流曲線;心力衰竭;重組人腦利鈉肽;心排血量

[中圖分類號(hào)] R541? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）01（b）-0049-05

[Abstract] Objective To explore the effect of recombinant brain natriuretic peptide on cardiac output （CO） in patients with heart failure by using venous reflux curve. Methods From July 2014 to May 2017， in ICU， Qingyuan People′s Hospital， 45 patients with congestive heart failure were selected， and the basic information before the treatment were recorded， all patients with congestive heart failure were given the conventional treatment （such as diuretics， digitalis， etc.）， and on this basis of conventional treatment， the recombinant brain natriuretic peptide was administered by continuous intravenous infusion for 24 h at the loading dose. The mean arterial pressure （MAP）， cardiac output （CO）， stroke volume （SV）， central venous pressure （CVP）， mean systemic filling pressure （Pmsf）， resistance for venous return （RVR）， systemic vascular resistance （SVR）， stroke volume variation （SVV） were recorded before 0 min and 30 min， 3 h after the treatment. The collected hemodynamic parameters were used to calculate the indicators to draw the venous reflux curve. Other data were analyzed by statistical analysis before and after comparison. Results Compared with 0 min before drug administration， CO increased and SVR decreased 30 min after drug administration， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）; CO and CVP increased， while RVR and SVR decreased 3 h after drug administration， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. Compared with 30 min after drug administration， CVP increased， MAP， Pmsf and RVR decreased 3 h after drug administration， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. The venous reflux curve shows that with the continuous increasing of CVP， the CO of patients with recombinant brain natriuretic peptide decrease continuously at 0 min before drug administration and 30 min and 3 h after drug administration. Conclusion Recombinant human brain natriuretic peptide can increase CO in patients with acute heart failure， possibly by reducing peripheral circulatory resistance and reducing cardiac after load. At the later stage， the effect of peripheral circulation resistance has decreased， but RVR has decreased， thus increasing the venous reflux and increasing the patients′ CO.

[Key words] Venous reflux curve; Heart failure; Recombinant brain natriuretic peptide; Cardiac output

流行病學(xué)的資料顯示，在全球范圍的死亡原因中，心血管疾病位居前3位。心力衰竭即心臟結(jié)構(gòu)或功能異常所導(dǎo)致的心臟衰竭，患者往往伴有典型的癥狀（如呼吸困難、腳踝腫脹、疲勞）和體征（如升高的頸靜脈壓力、肺部裂紋和移位的頂點(diǎn)跳動(dòng)）[1]。治療心力衰竭是對(duì)心臟疾病干預(yù)的最后機(jī)會(huì)。凍干重組人腦利鈉肽（商品名：新活素）是指南推薦的抗心力衰竭一線用藥，其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)為起效時(shí)間快（2～15 min），最大藥效持續(xù)時(shí)間長（30 min～1 h），且能擴(kuò)張動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷;擴(kuò)張靜脈，拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)保水保鈉作用，降低前負(fù)荷[2]。目前重組人腦利鈉肽對(duì)心力衰竭患者心排血量（cardiac output，CO）的影響仍有爭(zhēng)議，且關(guān)于其影響作用機(jī)制的研究極少。本研究采取前后對(duì)照原則，對(duì)進(jìn)入ICU且符合入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的心力衰竭患者在常規(guī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上給予重組人腦利鈉肽治療。以患者給藥前的基本狀態(tài)和資料為基準(zhǔn)值，記錄患者在重組人腦利鈉肽給藥后不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并通過繪制靜脈回流曲線，探討重組人腦利鈉肽對(duì)心力衰竭患者CO的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年7月～2017年5月清遠(yuǎn)市人民院ICU三個(gè)病區(qū)住院的充血性心力衰竭患者45例，其中男24例，女21例，平均年齡為（60.5 ± 15.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲;②符合充血性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合患者病史資料和臨床表征、各類輔助檢查等綜合因素，由臨床醫(yī)師診斷為充血性心衰竭的患者[3];③需要機(jī)械通氣的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有各類休克癥狀（血管擴(kuò)張性休克、低血容量性休克、心源性休克等），且收縮壓（SBP）<90 mmHg患者（1 mmHg=0.133 kPa）;②伴有惡性心律失常的心力衰竭患者;③具有嚴(yán)重的瓣膜性心臟病的心力衰竭患者;④懷孕或者哺乳中的心力衰竭患者;⑤患者在試驗(yàn)前10 d參與其他的試驗(yàn)研究;⑥肝腎功能不全者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

分別記錄入組患者給藥前基本資料，包括急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評(píng)分、序貫器官衰竭評(píng)估（sequential organ failure assessment，SOFA）評(píng)分、心率、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、體溫（直腸）、B型腦尿鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）;所有入組患者均接受充血性心力衰竭常規(guī)治療（利尿劑、洋地黃等），并放置PICCO監(jiān)測(cè)器。所有患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用連續(xù)靜脈滴注24 h的給藥方式按負(fù)荷劑量靜脈推注給予重組人腦利鈉肽（成都諾迪康生物制藥有限公司，批號(hào)：20150411），隨后按維持劑量進(jìn)行靜脈滴注。具體為首先以1.5 μg/kg靜脈沖擊后，以0.0075 μg/（kg·min）的速度連續(xù)靜脈滴注。負(fù)荷劑量：1.5～2.0 μg/kg，維持劑量速率：0.0075～0.0100 μg/（kg·min）[開始靜脈滴注的維持劑量速率為0.0075 μg/（kg·min）]。調(diào)整增加滴注給藥速率需謹(jǐn)慎。記錄重組人腦利鈉肽給藥前0 min及給藥后30 min、3 h的MAP、CO、每搏量（stroke volume，SV）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、平均體循環(huán)充盈壓（mean systemic filling pressure，Pmsf）、靜脈回流阻力（resistance for venous return，RVR）、外周血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）、每博變異率（stroke volume variation，SVV）。利用收集的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)繪制靜脈回流曲線，其他數(shù)據(jù)通過前后對(duì)照統(tǒng)計(jì)分析。

另外，由于SVV是常用的預(yù)負(fù)荷反應(yīng)性的指標(biāo)，雖然它不能完全反映實(shí)際的預(yù)負(fù)荷值的大小，但是相比于其他傳統(tǒng)的容量狀態(tài)指標(biāo)，如心率、CVP、MAP等，SVV具有預(yù)測(cè)靈敏、特異等特性。在正常的機(jī)械控制的通氣情況下，正常的SVV值通常<10%。因此，本研究以重組人腦利鈉肽治療前10%為臨界值，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化進(jìn)行亞組分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共入選45例充血性心力衰竭患者，其入ICU時(shí)基本情況如下：APACHEⅡ評(píng)分為（18.9±8.4）分，SOFA評(píng)分為（6.5± 2.1）分，平均心率為（99.3±24.9）次/min，平均MAP為（7.8±17.2）mmHg，平均體溫（直腸）為（37.1±0.7）℃，平均BNP值為（13 220.08±7880.1）ng/L。

2.2 患者血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化

與給藥前0 min比較，給藥后30 min患者的CO增加，SVR降低;給藥后3 h的CO、CVP增加，RVR、SVR降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。與給藥后30 min比較，給藥后3 h的CVP增加，MAP、Pmsf、RVR降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表1。