新 生 兒 膿 氣 胸 的 精 細(xì) 化 護(hù) 理 體 會(huì)

孔 丹 徐李琴 王 欣 谷冬媛 王琳琳 王亞楠 周 爽 高玉先

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院新生兒科，長春市 130000，電子郵箱：443602895@qq.com)

新生兒膿氣胸是新生兒期非常嚴(yán)重的疾病，其發(fā)病急、進(jìn)展快，是新生兒呼吸系統(tǒng)疾病中的危重癥，若不及時(shí)處理，會(huì)危及生命。由于新生兒膿氣胸在臨床上較少見，其治療以及護(hù)理方法仍在不斷的探索中。本文報(bào)告1例新生兒膿氣胸，總結(jié)其護(hù)理方案及經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

患兒系2胎2產(chǎn)母孕35+4周，因胎膜早破2 h及瘢痕子宮行選擇性剖宮產(chǎn)分娩出生?；純撼錾笠栽绠a(chǎn)兒收入院治療，經(jīng)系統(tǒng)治療后好轉(zhuǎn)出院。出院后數(shù)天，家長發(fā)現(xiàn)患兒皮膚蒼白，伴有口周發(fā)紺，同時(shí)吃奶較前差，于生后第24天再次入院。入院時(shí)查體：患兒狀態(tài)反應(yīng)欠佳，全身皮膚蒼白，發(fā)熱，體溫為38.7℃，呼吸頻率為52次/min，心率166～190次/min，血氧飽和度85%～92%；三凹征陽性，伴喘息、呻吟；雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心臟及腹部查體未見異常；右腿腫脹，四肢肌張力減低，原始反射減弱。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)23.0×109/L，中性粒細(xì)胞百分比80.4%；C-反應(yīng)蛋白176 mg/L；血培養(yǎng)可見金黃色葡萄球菌；胸片顯示雙側(cè)膿氣胸，右側(cè)顯著。給予患兒胸腔閉式引流，經(jīng)口氣管插管及高頻震蕩通氣治療，胸腔閉式引流可引出大量氣體及膿液，同時(shí)給予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜、芬太尼鎮(zhèn)痛、頭孢類抗生素抗感染、保持呼吸道通暢等治療方法。

2 護(hù)理方案

2.1 保證有效的靜脈通路 在配合醫(yī)生搶救時(shí)，應(yīng)確保靜脈通路的暢通以使得搶救藥物能及時(shí)輸入。待患兒病情稍穩(wěn)定后，在鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)，鎮(zhèn)靜能減輕穿刺給患兒帶來的疼痛刺激，而PICC能滿足患兒治療時(shí)用藥對血管的需求。

2.2 密切觀察患兒病情變化 由于該患兒病情較重，將其置于嬰兒輻射保暖臺(tái)上并專人專護(hù)，以利于觀察病情變化和進(jìn)行操作。床頭適度抬高15°～30°以利于體位引流[1]；根據(jù)患兒病情適度給予翻身，以減少墜積性肺炎的發(fā)生；注意保暖；若患兒出現(xiàn)煩躁等情況，可遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜。監(jiān)測生命體征，觀察患兒皮膚顏色、胸廓起伏、引流瓶中氣體等情況，做好護(hù)理記錄，如有異常隨時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

2.3 呼吸道的護(hù)理 做好呼吸機(jī)管路濕化工作，保持呼吸機(jī)送入氣管導(dǎo)管的氣體溫度為35℃～37℃，相對濕度在98%左右[2]。應(yīng)及時(shí)清除口、鼻腔和氣管內(nèi)的分泌物，以保持呼吸道通暢。如分泌物黏稠則經(jīng)口或鼻腔給予超聲霧化吸入稀釋后再吸痰；根據(jù)病情，適度經(jīng)氣管插管向氣管內(nèi)滴入生理鹽水0.5～1 ml稀釋，應(yīng)在患兒吸氣時(shí)滴入，讓濕化液彌散到支氣管內(nèi)再進(jìn)行吸痰[3]。吸痰時(shí)遵照“由淺至深，先口后鼻”的原則[4]。該患兒病情較危重，每次吸痰時(shí)至少應(yīng)有4名醫(yī)護(hù)人員配合，一人翻身扣背，一人吸痰，一人使用復(fù)蘇囊加壓給氧，另外一名醫(yī)生在旁觀察生命體征及引流瓶內(nèi)氣體排出情況，保護(hù)引流管路，防止脫落；吸痰負(fù)壓以60～80 mmHg為宜[2]，以免引起呼吸道黏膜損傷。此外，可給予翻身、叩背、吸痰，采用新生兒復(fù)蘇氣囊面罩從下至上、從外到內(nèi)進(jìn)行叩背，使附著在支氣管壁的黏液松動(dòng)，利于將痰液從深部排出。該吸痰法對患兒刺激很大，可根據(jù)病情適度控制在每日2次左右。該患兒痰液較多，因此我們將吸痰引流管放置患兒嘴邊，當(dāng)有痰液溢出時(shí)即自動(dòng)被吸除。

2.4 胸腔閉式引流的護(hù)理 胸腔閉式引流以重力引流為原理，是引流胸腔內(nèi)積氣積液、促進(jìn)肺擴(kuò)張的重要措施[5]。在護(hù)理過程中，要保證引流管的通暢，確保有效引流，要做到勤擠壓、勤觀察、勤檢查。在術(shù)后早期每30～60 min向水封瓶方向擠壓引流管1次，防止引流管口被血塊或引流物堵塞，保持引流暢通[6]。引流瓶的位置應(yīng)低于引流管胸腔出口平面45～60 cm，引流管下口浸入液面下2～3 cm[2]。每日需更換引流瓶內(nèi)的無菌生理鹽水或無菌蒸餾水，更換時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，用止血鉗雙重夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入胸膜腔。做好床頭交接班工作，交接人員應(yīng)觀察引流管是否在位，有無滲血或脫出，觀察引流瓶水柱的波動(dòng)情況，記錄引流物的量、顏色及性質(zhì)，如有異常應(yīng)及時(shí)上報(bào)。

2.5 拔管的護(hù)理 密切觀察引流瓶內(nèi)氣體及膿液排出情況，當(dāng)氣體停止排出，引流量明顯減少且顏色變淡，X線檢查肺膨脹良好，可行閉管試驗(yàn)[7]。觀察24 h后患兒無呼吸困難即可協(xié)助醫(yī)生拔管。拔管后用油紗布覆蓋擠壓插管處傷口，并結(jié)扎插管處傷口縫線，以防止氣體進(jìn)入胸膜腔。

2.6 皮膚護(hù)理 由于患兒長期臥床，易出現(xiàn)體位性水腫、壓瘡等情況，應(yīng)做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔。根據(jù)病情需要適當(dāng)變換體位，注意觀察皮膚(枕后、臀部等)有無破損、糜爛等情況，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)處理，并做好交接班工作。觀察引流管處皮膚情況，保持穿刺部位的清潔干燥，預(yù)防感染。該患兒右腿有腫脹情況，彩超顯示有膿液，給予穿刺抽液，后用碘附紗布進(jìn)行覆蓋，同時(shí)進(jìn)行理療。經(jīng)治療及護(hù)理后，患兒出院時(shí)腿部無腫脹，復(fù)查彩超未見膿液。

2.7 萬古霉素濃度的監(jiān)測護(hù)理 該患兒存在金黃色葡萄球菌感染，按藥敏結(jié)果遵醫(yī)囑給予萬古霉素治療。在應(yīng)用萬古霉素過程中，應(yīng)警惕肝腎功能損傷，需監(jiān)測尿量，根據(jù)尿量調(diào)整液體量。遵醫(yī)囑在用藥后1～2 h采血測定血藥濃度，每2～3 d采血監(jiān)測1次。如果血藥濃度低，可適當(dāng)增加萬古霉素的劑量；如果血藥濃度過高，則應(yīng)減少萬古霉素的劑量。長時(shí)間用藥可對患兒聽力產(chǎn)生損害，因此在用藥過程中需加強(qiáng)聽力監(jiān)測，每2 d測1次。該患兒出院前，遵醫(yī)囑給予耳聲發(fā)射和腦干誘發(fā)電位檢查，結(jié)果均正常。

2.8 疼痛的護(hù)理 1995年全美保健機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)正式將疼痛作為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后的第五生命體征[8]。早產(chǎn)兒各系統(tǒng)發(fā)育不完善，過多的治療及頻繁的操作都會(huì)給患兒造成大量的疼痛刺激。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，新生兒87%的疼痛經(jīng)歷與治療和護(hù)理行為有關(guān)，每例新生兒在住院期間平均會(huì)有118次疼痛經(jīng)歷[9]。該患兒早期接受較多的診療，因此給予藥物止痛，但應(yīng)用時(shí)間均不長。該患兒病情較為復(fù)雜，因此盡量減少對其刺激，必須進(jìn)行操作時(shí)則將操作集中進(jìn)行，盡量將疼痛降到最低，減少因操作刺激帶來的病情變化。有研究顯示，80%～90%的止痛藥物應(yīng)用于新生兒時(shí)可有不同程度的不良反應(yīng)[10]。Bauer等[11]的研究表明,靜脈穿刺時(shí)口服2 ml的30%葡萄糖可明顯降低新生兒的疼痛評(píng)分,啼哭時(shí)間也有所縮短。國外一些學(xué)者認(rèn)為，安慰奶嘴吸吮可減輕操作引起的疼痛，能夠縮短新生兒的啼哭時(shí)間，減小脈搏的變化幅度，提高氧飽和度，使患兒處于安靜狀態(tài)，可獲得更好的氧合效果[12-13]。因此，在后期護(hù)理過程中我們多采用非藥物性干預(yù)方法降低患兒的疼痛，如為患兒提供溫濕度適宜、整潔的環(huán)境，在進(jìn)行操作時(shí)提供音樂療法、給予安慰奶嘴或葡萄糖水等。

2.9 健康宣教 患兒出院前遵醫(yī)囑給予新生兒行為神經(jīng)測定，測定結(jié)果良好，建議家長在家中進(jìn)行功能訓(xùn)練，定期回醫(yī)院復(fù)查；如有問題可隨時(shí)電話詢問，及時(shí)幫助家長解決問題。

3 小 結(jié)

新生兒膿氣胸有其獨(dú)特的臨床特點(diǎn)、診斷原則及治療方法。在臨床護(hù)理中，應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒病情變化，當(dāng)發(fā)現(xiàn)呼吸氣促、三凹征陽性、皮膚青紫等情況，應(yīng)警惕氣胸或膿氣胸，及時(shí)采取相應(yīng)措施，以最大限度降低患兒病死率。高頻震蕩、胸腔閉式引流聯(lián)合抗生素的應(yīng)用是新生兒膿氣胸有效的治療方法，但在治療過程中更需要護(hù)士有高度的責(zé)任心、敏銳的觀察力，及時(shí)有效的精細(xì)化護(hù)理能減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患兒的住院時(shí)間，減少家長的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。