慢性胃炎從舌辨治的臨床思考與應(yīng)用

夏津?yàn)I

慢性胃炎是消化系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，從接受胃鏡檢查患者來(lái)看，占80%～90%[1]。而慢性胃炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜、病史較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，難以根治。西醫(yī)對(duì)于慢性胃炎的生理、病理機(jī)制明確，而在中醫(yī)學(xué)里并無(wú)獨(dú)立的病名，從而為中醫(yī)辨治慢性胃炎提供難度，且有些患者癥狀并不典型，臨床辨證過(guò)程中往往陷入無(wú)證可辨的境地。而中醫(yī)中藥在治療上有一定的優(yōu)勢(shì)，作為一名中醫(yī)人，我們應(yīng)在傳承的基礎(chǔ)上，不斷創(chuàng)新，借助現(xiàn)代科技發(fā)展的成果和手段，對(duì)慢性胃炎的診療進(jìn)行新的探索和嘗試，舌診對(duì)于中醫(yī)辨證尤為重要，為更好地將舌診應(yīng)用于臨床，需要不斷的思考與探析，達(dá)到滿意的臨床療效。

1 慢性胃炎的西醫(yī)認(rèn)識(shí)

慢性胃炎分為慢性非萎縮性胃炎(即舊稱的慢性淺表性胃炎)和慢性萎縮性胃炎兩大基本類型，特別是慢性萎縮性胃炎的患病率一般隨年齡的增加而升高，病理組織學(xué)上，以慢性炎性細(xì)胞(單個(gè)核細(xì)胞，主要是淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞)浸潤(rùn)為主[2]。Hp 感染是慢性胃炎最主要的病因，膽汁反流、長(zhǎng)期服用非甾體消炎藥(NSAIDs) (包括阿司匹林)等和乙醇攝入是相對(duì)常見(jiàn)的病因，在治療上，慢性胃炎的治療應(yīng)盡可能針對(duì)病因，遵循個(gè)體化原則。治療的目的是去除病因、緩解癥狀和改善胃黏膜炎性反應(yīng)[3]。在具體治療中，主要是根除Hp，促進(jìn)胃的蠕動(dòng)，改善胃部循環(huán)，保護(hù)胃黏膜，促進(jìn)組織不斷完善，增強(qiáng)胃部免疫功能。因體質(zhì)不同，原因迥異，需要結(jié)合自身病史癥狀、內(nèi)鏡病理和檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)存在的病因，明確每個(gè)患者的胃黏膜病變和病理生理改變，進(jìn)行有效的治療。絕大多數(shù)慢性胃炎經(jīng)積極治療多能痊愈，萎縮性胃炎經(jīng)正確治療后可以改善，甚至好轉(zhuǎn)，定期做內(nèi)鏡檢查。重度不典型增生為癌前病變，需預(yù)防性手術(shù)根除[4]。

2 慢性胃炎的中醫(yī)病名

慢性胃炎中醫(yī)病名診斷以癥狀診斷為主。以胃痛為主癥者，屬中醫(yī)“胃脘痛”范疇；以胃脘部脹滿為主癥者，屬“痞滿”范疇。若胃痛或胃脘部脹滿癥狀不明顯者，表現(xiàn)為反酸等癥狀時(shí)，可診斷為“反酸”“嘈雜”等病[5]。因中醫(yī)病名多數(shù)以癥狀命名，我們不能將慢性胃炎等同于“胃脘痛”，慢性胃炎包含了中醫(yī)的多種疾病。

3 慢性胃炎的中醫(yī)病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為慢性胃炎為外邪犯胃、飲食不節(jié)、情志不暢、稟賦不足所致，現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家在繼承古人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，認(rèn)為慢性胃炎的基本病機(jī)為脾胃氣虛，氣機(jī)失調(diào)，同時(shí)認(rèn)為瘀血阻滯為慢性胃炎的常見(jiàn)病機(jī)，隨著現(xiàn)代科學(xué)發(fā)展，Hp的發(fā)現(xiàn)，胃黏膜得以直觀，進(jìn)一步認(rèn)為脾胃濕熱、胃陰不足是慢性胃炎不可忽視的病機(jī)之一[6]。韓木龍等[7]基于近10年中275篇文獻(xiàn)進(jìn)行探析，總結(jié)慢性胃炎的病位證素出現(xiàn)頻次前三位依次為胃、脾、肝；病性證素出現(xiàn)頻次前五位依次為氣滯、熱(火)、氣虛、陰虛、濕，而肝胃不和證、胃陰虛證、脾胃濕熱證、脾胃氣虛證、瘀阻胃絡(luò)證頻次居前五位。

4 慢性胃炎的中醫(yī)治療

中醫(yī)藥對(duì)慢性胃炎的主要干預(yù)手段有藥物治療、針灸療法等，并配合飲食調(diào)節(jié)、心理疏導(dǎo)等方法綜合調(diào)治。從中醫(yī)辨證分型上針對(duì)肝胃不和證，采用疏肝理氣和胃及清肝和胃之法，方選柴胡疏肝散、化肝煎等方；針對(duì)脾胃濕熱證，采用清利濕熱之法，方選黃連溫膽湯等；針對(duì)脾胃虛弱證，給予益氣健脾和溫中健脾，方選香砂六君子湯和黃芪建中湯合理中湯。針對(duì)胃陰不足證，給予養(yǎng)陰益胃，方選一貫煎；針對(duì)胃絡(luò)瘀阻證，給予活血化瘀，方選失笑散[5]。慢性胃炎的辨證分型已被大多數(shù)中醫(yī)學(xué)者接受，但其治療方法仍然不斷涌現(xiàn)，多年來(lái)，不計(jì)其數(shù)的臨床工作者和學(xué)者在中醫(yī)藥治療慢性胃炎領(lǐng)域取得成果，但是中醫(yī)療效的確切性及具體療程的長(zhǎng)短等因素尚缺乏臨床大數(shù)據(jù)驗(yàn)證。有理由相信，中醫(yī)在治療慢性胃炎方面的優(yōu)越性將會(huì)凸顯，慢性胃炎的中醫(yī)治療也將系統(tǒng)化、規(guī)范化、個(gè)體化[8]。

5 臨床對(duì)于舌診的思考

無(wú)論八綱辨證、臟腑辨證還是氣血精津辨證，中醫(yī)歷來(lái)重視舌象在辨證中的作用，舌診是不可或缺的一部分。中醫(yī)認(rèn)為舌苔是反映臟腑，特別是脾胃生理病理變化的非常靈敏的標(biāo)尺[9]。從經(jīng)絡(luò)循行來(lái)看，“脾經(jīng)連舌本、散舌下”，舌苔可以反映脾的功能，中醫(yī)歷來(lái)有云：“舌為脾胃之外候”，而“苔乃胃氣之所蒸熏”，察舌驗(yàn)苔在脾胃病的診治中具有著重要的意義，脾胃病臨證治療中首重舌診舌象[10]。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，有些慢性胃炎患者常常癥狀單一，或見(jiàn)到脈象并不典型，致使不易辨證，甚至無(wú)證可辨。面對(duì)這一問(wèn)題，部分學(xué)者主張“辨病論治”，使用專病專方治療。而專病專方中，往往難以對(duì)號(hào)入座，與中醫(yī)思維有時(shí)相差較遠(yuǎn)，而辨舌論治不失為一種較佳途徑，臨床療效尚可，現(xiàn)介紹如下，以饗同道。

6 病例分享

6.1 病例1患者張某，男，50歲，間斷胃脘隱痛3年余加重1周，伴有燒心，反酸，噯氣，無(wú)惡心，無(wú)嘔吐，長(zhǎng)期服用奧美拉唑等西藥，因近期加重，后行胃鏡提示慢性淺表性胃炎伴糜爛?？滔掳Y：胃脘隱痛，時(shí)有脹堵感，偶有燒心，飲食欠佳，不能多食，二便調(diào)，眠不實(shí)。舌淡暗，苔薄白，脈弦緩。辨證為脾虛痰擾證，處方如下：生白術(shù)12 g，雞內(nèi)金12 g，姜半夏9 g，陳皮9 g，茯苓15 g，枳實(shí)9 g，竹茹9 g，炙甘草3 g，黃連3 g，全瓜蔞12 g。5劑，水煎服，日1劑，早晚分服。服藥后諸癥向愈，又囑咐其服用7劑，諸癥消失。

按：本案舌象正常，除局部癥狀外，似乎無(wú)證可辨，單純從飲食欠佳來(lái)確定脾虛，難以推斷，若投以大量補(bǔ)益脾胃藥，如參、芪之類，可能加重腹脹。枳術(shù)丸出自《醫(yī)學(xué)啟源》，李東垣謂：“白術(shù)苦甘溫，泄心下痞悶，消胃中所傷，此藥下胃，所傷不能即去，須一二時(shí)許，食乃消化。先補(bǔ)虛而后化所傷，則不峻利矣……”選用枳術(shù)丸，正如張介賓所提到：“潔古枳術(shù)丸，以白術(shù)為君，脾得其燥，所以能??；然佐以枳實(shí)，其味苦峻，有推墻倒壁之功”(《景岳全書(shū)》)。徐大椿大贊此方：“此建中消滯之劑，為脾虛食滯痞結(jié)之專方”(《醫(yī)略大書(shū)·雜病論治》)。由此可知枳術(shù)丸有最大的優(yōu)點(diǎn)，即消補(bǔ)兼施，驅(qū)邪而不傷氣的功效，藥雖少但效果顯著。溫膽湯源自《千金方》，后世對(duì)此方看法頗多，唐容川曾指出：“二陳為安胃祛痰之劑，竹茹以清膈上之火；加枳殼以利膈上之氣……用治痰氣嘔逆為宜”(《血證論》)。患者雖未有明顯之嘔逆，對(duì)于慢性胃炎患者表現(xiàn)的偶有飲食不佳，均可理解為胃氣不降。本方用藥關(guān)鍵在于劑量不宜大，實(shí)乃王道之功。

6.2 病例2患者，女，47歲，胃脘痛1個(gè)月余，胃脘部脹滿疼痛，間斷發(fā)作，餐后及空腹疼痛加重不明顯，喜溫，偶發(fā)心悸、氣短、腦鳴，納呆，食少，口苦、口干不欲飲，大便尚調(diào)，小便不利，眠佳，體質(zhì)量無(wú)明顯變化。舌淡紅、苔略厚，脈細(xì)滑。入院診斷為慢性胃炎伴糜爛。辨證為濕濁中阻。處方：炒杏仁12 g，白蔻仁9 g，生薏苡仁15 g，厚樸9 g，姜半夏9 g，通草3 g，滑石18 g，竹葉9 g，雞內(nèi)金9 g，炒萊菔子12 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。服完藥之后，患者胃脘痛及小便不利消失，心悸、氣短、腦鳴好轉(zhuǎn)，納可，口中和。繼服7劑后，舌苔漸少，改用益氣聰明湯加減而愈。

按：三仁湯出自吳鞠通的《溫病條辨》，他在書(shū)中提到：“濕為陰邪，自長(zhǎng)夏而來(lái)，其來(lái)有漸……故難速已?！庇种赋觯骸拔┮匀蕼?，清開(kāi)上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也。”因此多數(shù)醫(yī)家喜用此方治療溫病或者外感疾病，尤其舌苔偏多者效果更好。筆者體會(huì)無(wú)論是外感還是內(nèi)傷，患者雖為異病但舌苔相似，辨證亦同，故將此方應(yīng)用于治療內(nèi)傷雜病，尤其是脾胃疾病。近代著名中醫(yī)大家秦伯未更是在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中指出：“三仁湯為濕溫證的通用方。它的配合，用杏仁辛溫宣肺氣，以開(kāi)其上；白蔻仁、厚樸、姜半夏苦辛溫通，以降其中；薏苡仁、通草、滑石淡滲濕熱，以利其下。雖然三焦兼顧，其實(shí)偏重中焦?！甭晕秆谆颊叨鄶?shù)病史較長(zhǎng)，符合濕邪纏綿的特點(diǎn)，而舌苔多更是得以佐證。本病的關(guān)鍵在于舌苔厚但不黃，而臨床中舌苔黃膩亦不少，對(duì)于黃膩舌苔可選用半夏瀉心湯化裁。

6.3 病例3患者，女，43歲，患者胃中嘈雜1周，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡：慢性胃炎。就診時(shí)僅覺(jué)胃中嘈雜感，無(wú)胃脘痛，亦無(wú)反酸、惡心等癥，納呆，二便調(diào)，眠安。舌暗紅，苔少，脈緩。處方：沙參40 g，太子參15 g，白術(shù)9 g，茯苓15 g，炙甘草3 g，雞內(nèi)金12 g，砂仁3 g。7劑，水煎服日1劑，早晚分服。服藥后嘈雜感減輕，囑其服14劑而愈。

按：陰虛證必見(jiàn)脈細(xì)，但臨床也并不盡然。本案除舌苔少外，僅有一癥并不支持陰虛，局部辨證尚可辨為胃熱。單純地清熱，而無(wú)視陰液不足，不用養(yǎng)陰藥，療效往往不顯，并且可能越治越重。本方重用沙參實(shí)則重在益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)其胃陰，將四君子湯中的人參易太子參，功奏益氣養(yǎng)陰法，對(duì)于舌苔少的慢性胃炎，效果尚可。

7 總結(jié)

提高中醫(yī)療效是每一個(gè)中醫(yī)大夫的目標(biāo)和使命。從舌論治，不僅便于學(xué)習(xí)，也符合臨床實(shí)踐。當(dāng)然，慢性胃炎的治療也遠(yuǎn)非這三種類型可以概括，筆者臨證也并非死守這三法。本文只是示人以規(guī)矩之一，臨床靈活應(yīng)用全在醫(yī)者。