肩袖修復(fù)失敗的治療進(jìn)展

張輝 朱以明

隨著人口老齡化的加劇，影像技術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，以及患者對(duì)治療效果要求的不斷提高，肩袖損傷修復(fù)手術(shù)的數(shù)量日益增加。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的臨床效果良好，已經(jīng)越來(lái)越多地被應(yīng)用于治療癥狀較輕的肩袖損傷患者，其目的是防止肩袖撕裂進(jìn)展和肌肉萎縮。然而，約20%肩袖損傷患者的肩袖撕裂不能愈合，愈合可能性的大小主要取決于初始撕裂程度。關(guān)于肩袖修復(fù)失敗的原因，在以下6個(gè)方面存在爭(zhēng)議：(1)如何界定肩袖修復(fù)失??？肩袖修復(fù)失敗的發(fā)生率是多少？(2)對(duì)肩袖修復(fù)失敗的患者需要進(jìn)行哪些檢查？(3)哪些患者適合接受肩袖翻修手術(shù)？(4)哪些手術(shù)方法可行？其效果如何？(5)如何預(yù)防肩袖修復(fù)失?。?6)是否可制定肩袖損傷治療指南？

一、如何界定肩袖修復(fù)失??？肩袖修復(fù)失敗的發(fā)生率是多少？

患者、外科醫(yī)生以及不同職業(yè)的從業(yè)者對(duì)肩袖修復(fù)失敗有不同的看法，因?yàn)樗麄冴P(guān)注的目標(biāo)不同。術(shù)前必須明確治療目標(biāo)。肩袖修復(fù)失敗通常被定義為肩袖修復(fù)后需要在短期或中期進(jìn)行進(jìn)一步手術(shù)治療。在一項(xiàng)法國(guó)整形外科和創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(Société Fran?aise de Chirurgie Orthopédique et traumatologique，SoFCOT)的回顧性研究中，511例患者因單純岡上肌撕裂接受修復(fù)手術(shù)，其中35例(7%)患者在術(shù)后10年內(nèi)接受了翻修手術(shù)，其中再縫合手術(shù)17例，人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)7例，其他手術(shù)11例[1]。Cuff等[2]將術(shù)后美國(guó)肩肘外科評(píng)分(American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)<70分或前屈活動(dòng)度<90°定義為肩袖修復(fù)失敗。Gasbarro等[3]將術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)假性麻痹或肩袖存在結(jié)構(gòu)性缺損定義為肩袖修復(fù)失敗。因此，術(shù)后肩袖損傷癥狀改善不明顯或加重也可視為肩袖修復(fù)失敗。

1.術(shù)后臨床效果欠佳：(1)術(shù)后持續(xù)疼痛。術(shù)后持續(xù)疼痛是患者認(rèn)為肩袖修復(fù)手術(shù)失敗的主要原因。此時(shí)必須對(duì)患者的病因重新進(jìn)行評(píng)估，尋找初次手術(shù)未治療的病變，如肩鎖關(guān)節(jié)炎、其他肌腱撕裂(如二頭肌、肩胛下肌、岡下肌)、肩關(guān)節(jié)軟骨磨損，甚至更罕見(jiàn)的肩胛上神經(jīng)病變[4]等。然而，上述異常因素很少成為肩袖翻修手術(shù)的原因。肩袖不愈合是持續(xù)疼痛的主要原因。(2)術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬。自從關(guān)節(jié)鏡得到廣泛應(yīng)用以來(lái)，術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬成為不常見(jiàn)的手術(shù)失敗原因。初次肩袖修復(fù)手術(shù)適宜在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)后進(jìn)行。如術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬，應(yīng)考慮痤瘡桿菌感染和粘連性關(guān)節(jié)囊炎。與松解手術(shù)相比，通常患者更愿意接受延長(zhǎng)康復(fù)治療的持續(xù)時(shí)間。關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)只有在肩袖修復(fù)后才需要施行，而且只有在肩袖愈合后才能產(chǎn)生臨床效果[5]。(3)術(shù)后肩關(guān)節(jié)力量減弱。許多患者抱怨肩袖修復(fù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)力量減弱，其常見(jiàn)的原因包括肩袖不愈合、肌肉變性以及肱骨頭偏心位。對(duì)肌肉變性通常通過(guò)MRI或CT關(guān)節(jié)造影顯示脂肪浸潤(rùn)程度。因此，在初次修復(fù)手術(shù)之前應(yīng)使用測(cè)力儀測(cè)量肩關(guān)節(jié)的力量，記錄并作為術(shù)后判斷肩關(guān)節(jié)力量的參照值。由于這種情況下測(cè)得的結(jié)果可能是不準(zhǔn)確的，所以肩關(guān)節(jié)力量減弱很少被作為肩袖翻修手術(shù)的依據(jù)。然而，對(duì)于從事體力勞動(dòng)特別是重體力勞動(dòng)的患者來(lái)說(shuō)，關(guān)節(jié)力量減弱很可能導(dǎo)致失業(yè)。(4)肩關(guān)節(jié)假性麻痹。肩關(guān)節(jié)假性麻痹通常是由于肩袖出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性缺損和肩袖前上撕裂引起肱骨頭上移所致。大多數(shù)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)假性麻痹的患者可能需要行反向人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)(reverse shoulder arthroplasty，RSA)。(5)術(shù)后外觀受到影響。肱二頭肌長(zhǎng)頭切斷后肌腹縮回，在上臂形成難看的包塊(“大力水手”征)。對(duì)該并發(fā)癥應(yīng)通過(guò)肌腱固定術(shù)或自鎖上盂唇切除術(shù)治療[6]。(6)術(shù)后肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)撕裂聲和摩擦音。在肩關(guān)節(jié)后上撕裂的損傷中，肱骨頭位于肩峰下，可能發(fā)出撕裂聲。這一癥狀不是翻修的手術(shù)指征，主治醫(yī)生應(yīng)針對(duì)這一癥狀對(duì)患者給予解釋。

2.術(shù)者操作失誤：(1)術(shù)后肩袖不愈合。通過(guò)已有研究結(jié)果可知，肩袖損傷患者術(shù)后肩袖不愈合的發(fā)生概率差異很大[7]，這是術(shù)后檢查采用的影像技術(shù)和應(yīng)用的肩袖損傷分類方法不一致造成的。Barth等[8]報(bào)道，肩袖修復(fù)術(shù)后3個(gè)月肩袖再撕裂發(fā)生率為9.1%，術(shù)后6個(gè)月為3.4%，末次隨訪時(shí)為2.8%。術(shù)后肩袖再撕裂通常發(fā)生在肌骨交界處[9]，可以通過(guò)MRI確定肩袖再撕裂的位置、面積以及殘余肌腱的厚度和長(zhǎng)度，肩袖再撕裂的位置通常在內(nèi)排縫線的附著點(diǎn)或肌腱內(nèi)[10]。(2)術(shù)后肩袖損傷癥狀加重。部分患者術(shù)前疼痛輕微，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)良好且力量正常。這種情況下，術(shù)者必須進(jìn)行非常細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備，記錄患者的疼痛程度和肩關(guān)節(jié)功能障礙程度，使用測(cè)角儀測(cè)量肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，使用測(cè)力儀測(cè)量肩關(guān)節(jié)力量，均記錄?？捎糜谠u(píng)估術(shù)后結(jié)果并與術(shù)前進(jìn)行比較的評(píng)價(jià)工具還包括生活質(zhì)量評(píng)分(Quality-of-Life，QOL)[臂肩手功能障礙評(píng)分(Disabilities of the Arm，Shoulder and Hand score， QuickDASH)、肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)(Shoulder Pain and Disability Index，SPADI)以及肩關(guān)節(jié)功能Constant評(píng)分]、美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)(American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)評(píng)分以及日常生活需要的主動(dòng)活動(dòng)評(píng)分(activities of daily living requiring active external rotation，ADLER)。應(yīng)常規(guī)記錄上述評(píng)分中的至少1項(xiàng)。對(duì)部分患者通過(guò)比較術(shù)前和術(shù)后臨床結(jié)果可確定術(shù)后癥狀加重。但是，癥狀加重與肩袖愈合情況沒(méi)有相關(guān)性。術(shù)后肩袖損傷癥狀加重患者的肩袖可能已經(jīng)愈合[11]。(3)肩袖不愈合的相關(guān)因素。目前已經(jīng)確定的導(dǎo)致肩袖不愈合的主要危險(xiǎn)因素是撕裂較大、肌肉萎縮[3]以及岡下肌和肩胛下肌的脂肪變性(Goutallie指數(shù)≥3)[4]。Maqdes等[12]報(bào)道，肩袖前緣撕裂的愈合程度與肩胛下肌脂肪變性的程度相關(guān)。Park等[13]則認(rèn)為岡上肌的脂肪變性不是肩袖不愈合的主要危險(xiǎn)因素。高齡、吸煙[13]、嗜酒以及糖尿病、高膽固醇血癥[14]、肥胖和高血壓病等合并癥對(duì)肩袖愈合過(guò)程產(chǎn)生不利影響。其他危險(xiǎn)因素包括癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、肩袖變薄和某些特定基因表達(dá)模式[15-16]。對(duì)肩袖不愈合危險(xiǎn)因素需要進(jìn)行更加細(xì)致的研究。不應(yīng)將高齡視為肩袖修復(fù)手術(shù)的禁忌證。2013年法國(guó)關(guān)節(jié)鏡學(xué)會(huì)報(bào)告的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，在70歲以上患者肩袖損傷修復(fù)手術(shù)的效果優(yōu)于囊腫切除和肩峰成形術(shù)[17]。關(guān)于岡下肌分層和肩胛下肌撕裂對(duì)肩袖愈合的影響仍存在爭(zhēng)議[18-19]。岡下肌撕裂>1 cm被認(rèn)為是肩袖不愈合的危險(xiǎn)因素[3]。手術(shù)技術(shù)對(duì)手術(shù)效果起決定性作用。肩袖損傷修復(fù)手術(shù)必須實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)固定，縫合或錨固定是相對(duì)較好的方法。術(shù)者必須根據(jù)術(shù)中局部的具體情況如肩袖撕裂的形狀和方向以及撕裂斷端的伸縮性等調(diào)整手術(shù)方法。術(shù)中固定和術(shù)后康復(fù)的方法也需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。非甾體抗炎藥治療術(shù)后疼痛非常有效，但可能對(duì)肌腱愈合產(chǎn)生不良影響[20]。因此，主治醫(yī)生對(duì)某些因素如修復(fù)質(zhì)量可以控制，而對(duì)其他因素，尤其是與患者相關(guān)的因素如吸煙、糖尿病、高膽固醇血癥及依從性差等則難以把握。這些難以控制的因素在術(shù)后中期(術(shù)后21～45 d)作用尤為重要，此時(shí)組織愈合取代了縫線的效果。

3.術(shù)后患者難以恢復(fù)正常的社會(huì)、職業(yè)和娛樂(lè)活動(dòng)：(1)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。肩袖撕裂在某些國(guó)家被認(rèn)為是職業(yè)病，可能與工傷有關(guān)?？祻?fù)時(shí)間可能較長(zhǎng)，患者術(shù)后休息時(shí)間>18個(gè)月。(2)患者無(wú)法恢復(fù)傷前的工作和運(yùn)動(dòng)能力。即使工作崗位有所調(diào)整，患者也很難重返工作崗位。Nové-Josserand等[21]報(bào)道，41.5%的肩袖損傷患者無(wú)法重返工作崗位。許多患者必須重新接受新的工作培訓(xùn)、退休甚至成為殘障人士。Colin等[22]發(fā)現(xiàn)，1/5的肩袖損傷患者在術(shù)后6個(gè)月沒(méi)有重返傷前的工作崗位。與不能恢復(fù)工作有關(guān)的因素是女性、重體力勞動(dòng)者以及隨訪超聲診斷為持續(xù)性肩關(guān)節(jié)滑囊炎。(3)感染。感染是肩袖修復(fù)手術(shù)失敗原因中罕見(jiàn)的一種，可能需要再次或多次手術(shù)，再次手術(shù)應(yīng)盡可能在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行。感染可能導(dǎo)致肩袖愈合失敗和肩關(guān)節(jié)僵硬。最常見(jiàn)的感染源微生物是痤瘡桿菌和葡萄球菌。肩袖修復(fù)手術(shù)感染較為罕見(jiàn)，發(fā)生率為0.3%～1.9%，風(fēng)險(xiǎn)因素包括男性、高齡和手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等。術(shù)前單次使用抗生素進(jìn)行預(yù)防性治療可降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23]。

4.小結(jié)：肩袖修復(fù)失敗的定義和原因不盡相同；可根據(jù)患者的感覺(jué)、修復(fù)的最終結(jié)果或術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能來(lái)定義修復(fù)失??；肩袖修復(fù)失敗的主要危險(xiǎn)因素是較大的初始撕裂和嚴(yán)重的肌肉脂肪變性；肩袖修復(fù)失敗主要是指在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)患肩持續(xù)的疼痛和(或)無(wú)力。

二、對(duì)肩袖修復(fù)失敗的患者需要做哪些檢查？

1.病史采集：詳細(xì)記錄患者傷前的社會(huì)和職業(yè)活動(dòng)、健康狀況、傷后初始癥狀以及初次修復(fù)手術(shù)的目的(例如疼痛緩解和力量恢復(fù)等)。研究患者初次修復(fù)手術(shù)前的影像學(xué)檢查結(jié)果和初次修復(fù)手術(shù)記錄，對(duì)手術(shù)的縫合張力、是否縫合緊密以及足印區(qū)覆蓋的程度應(yīng)格外關(guān)注。也有研究者認(rèn)為縫合足印覆蓋程度似乎不影響肩袖修復(fù)手術(shù)的結(jié)果[24]。對(duì)患者初次修復(fù)手術(shù)后的制動(dòng)、康復(fù)以及損傷情況需要確切了解。記錄優(yōu)勢(shì)臂和對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)的所有功能障礙。了解患者主訴，特別是疼痛以及日?；顒?dòng)或工作時(shí)遇到的困難、娛樂(lè)活動(dòng)及夜間的不適等。了解患者對(duì)治療結(jié)果的期望。初次修復(fù)手術(shù)到翻修手術(shù)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)也是肩袖不愈合的危險(xiǎn)因素之一。

2.物理檢查與評(píng)估：(1)肩鎖關(guān)節(jié)。對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎可通過(guò)觸診、Paxinos試驗(yàn)和Jacob試驗(yàn)進(jìn)行診斷。存在肩關(guān)節(jié)上部疼痛、局部注射試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性以及相符的影像學(xué)檢查結(jié)果，則可支持肩鎖關(guān)節(jié)炎的診斷。(2)其他肌腱。未修復(fù)的肌腱損傷可經(jīng)超聲檢查確診或確定為臨床可疑。(3)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度?？刹捎脺y(cè)角儀或智能手機(jī)應(yīng)用測(cè)量肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。行肩關(guān)節(jié)僵硬程度檢查時(shí)，檢查者以拇指和食指固定患者肩胛骨的尖端，測(cè)量并記錄僅由盂肱關(guān)節(jié)引起的被動(dòng)活動(dòng)范圍，通過(guò)此方法可評(píng)估肩關(guān)節(jié)在所有平面包括肘體側(cè)外旋的被動(dòng)活動(dòng)度。肩袖假性麻痹在不同文獻(xiàn)中的定義不同，其中之一是在不存在肩部僵硬、創(chuàng)傷和急性炎癥的的情況下肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈角度<90°[25]。(4)肩關(guān)節(jié)力量。力量是評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能的主要參數(shù)。對(duì)肩關(guān)節(jié)力量應(yīng)依照Constant評(píng)分方法采用測(cè)力儀進(jìn)行測(cè)量。(5)神經(jīng)系統(tǒng)檢查。如患者主訴背痛，應(yīng)考慮肩胛上神經(jīng)病變。粗暴地同時(shí)將肩部后傾與頸部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)和傾斜，可能導(dǎo)致肩胛上神經(jīng)受到牽拉。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)附近肌電生理檢查和局部注射糖皮質(zhì)激素對(duì)診斷有幫助。

3.影像學(xué)檢查：(1)X線。X線對(duì)于評(píng)估肱骨頭在冠狀面上的位置、肩峰形態(tài)、肩鎖韌帶鈣化及早期盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是必要的。Garcia等[26]報(bào)道，肩峰的外側(cè)緣與關(guān)節(jié)盂下緣間連線與關(guān)節(jié)盂上下邊緣的垂直線形成的夾角即肩關(guān)節(jié)臨界角過(guò)大可能增加肩袖修復(fù)后再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。(2)超聲。超聲檢查的優(yōu)點(diǎn)之一是可以動(dòng)態(tài)成像。對(duì)肩袖再撕裂的檢查，超聲的靈敏度為80%，特異度為98%[27]。可通過(guò)超聲檢查監(jiān)測(cè)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的肩袖愈合過(guò)程，因?yàn)樾g(shù)后6個(gè)月內(nèi)是肩袖修復(fù)過(guò)程中相對(duì)脆弱的中間階段。(3)MRI。MRI是目前評(píng)估肌腱、肌肉、軟骨(采用T1加權(quán)序列)的最佳方法。Sugaya等[28]提出的分類方法應(yīng)用最為廣泛。對(duì)肌腱和肌肉可以根據(jù)Collin等[29]提出的方法進(jìn)行分類，其中B型和C型出現(xiàn)假性麻痹的風(fēng)險(xiǎn)最大，分別占比為80%和45%。需檢查肌肉內(nèi)和肌-腱交界處是否存在再撕裂的跡象。(4)CT關(guān)節(jié)造影和MRI關(guān)節(jié)造影。通過(guò)CT關(guān)節(jié)造影可觀察軟骨的細(xì)節(jié)，并可發(fā)現(xiàn)肩袖的小裂傷、肌腱分層和縫合孔變寬等。

4.小結(jié)：對(duì)于肩袖修復(fù)失敗的患者，檢查手段與普通肩袖修復(fù)患者相似。同時(shí)，需要了解患者初次修復(fù)手術(shù)的情況(診斷和手術(shù)技術(shù)等)以及術(shù)后早期和晚期可能發(fā)生的任何創(chuàng)傷，包括激進(jìn)的康復(fù)計(jì)劃。在決定行翻修手術(shù)之前，術(shù)者必須對(duì)患肩MRI或CT關(guān)節(jié)造影檢查的結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)研究。完成檢查后，根據(jù)患者意愿和醫(yī)療條件，可以考慮進(jìn)行肩袖翻修手術(shù)。

三、哪些患者適合肩袖翻修手術(shù)？

1.患者的動(dòng)機(jī)、功能需求和預(yù)期：應(yīng)對(duì)患者要求行肩袖翻修手術(shù)的動(dòng)機(jī)以及對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的需求和預(yù)期進(jìn)行了解。肩袖翻修手術(shù)能達(dá)到的目標(biāo)往往有限，主要作用是減輕疼痛。肩袖翻修手術(shù)的最適宜患者是男性、年齡<70歲、不存在醫(yī)患糾紛、肩關(guān)節(jié)前屈范圍>90°[30]且之前患肩接受修復(fù)手術(shù)次數(shù)≤1次。在確定是否行翻修手術(shù)時(shí)，除需要考慮患者的全身狀況外，患肩局部狀況也有重要意義。

2.患肩局部狀況：(1)肌肉。通過(guò)MRI矢狀位T1加權(quán)像對(duì)肌肉進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估是非常重要的。MRI必須包括喙突內(nèi)側(cè)序列。(2)肌腱。如果“馬達(dá)”(即肌肉)看起來(lái)功能正常，則應(yīng)檢查“皮帶”(即肌腱)。除回縮外，肌腱還可能存在結(jié)構(gòu)性缺損[12]。MRI可提供肌腱的長(zhǎng)度和厚度信息以及退化程度。(3)軟骨。如果患肩存在軟骨病變則不宜接受修復(fù)手術(shù)，尤其是針對(duì)肌腱的手術(shù)。(4)骨。應(yīng)顧及肱骨大結(jié)節(jié)的骨質(zhì)減少程度。慢性肩袖撕裂患者出現(xiàn)骨密度減低對(duì)肩袖愈合似乎不會(huì)產(chǎn)生影響。錨在靠近軟骨緣且位于肱骨大結(jié)節(jié)垂直下部時(shí)相對(duì)更穩(wěn)定，因?yàn)樵搮^(qū)域骨質(zhì)最堅(jiān)硬。在可吸收錨釘?shù)闹車赡艹霈F(xiàn)囊腫，肱骨大結(jié)節(jié)的巨大缺損可能是由創(chuàng)傷造成的，對(duì)肩袖修復(fù)手術(shù)來(lái)說(shuō)是不多見(jiàn)的挑戰(zhàn)。(5)肱骨頭的中心。難以糾正的肱骨頭偏心，是肩袖翻修手術(shù)的相對(duì)禁忌證，可能需要行RSA。對(duì)這類病例應(yīng)從正位和側(cè)位評(píng)估肱骨頭中心的位置。

3.肩袖翻修手術(shù)的時(shí)間：肩袖修復(fù)失敗后患者存在局部病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)，因此在出現(xiàn)肩痛或肩關(guān)節(jié)功能障礙時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行翻修手術(shù)，特別是對(duì)于年輕患者。

4.小結(jié)：接受肩袖翻修手術(shù)患者的理想狀態(tài)是肩袖撕裂較小，肌肉和肌腱質(zhì)量好，不存在盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

四、哪些治療技術(shù)可以用于肩袖翻修？效果如何？

1.姑息手術(shù)：(1)關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)。對(duì)于經(jīng)過(guò)正規(guī)的物理康復(fù)治療后肩關(guān)節(jié)仍持續(xù)僵硬的患者，若其肌腱已經(jīng)愈合，可以考慮行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)。(2)關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)。包括肱二頭肌腱切斷術(shù)、肩峰成形術(shù)和大結(jié)節(jié)成形術(shù)。肱二頭肌肌腱切斷術(shù)可能是應(yīng)用最少的方法。肱二頭肌肌腱通常在初次肩袖修復(fù)手術(shù)中得到處理，很少在肩袖翻修手術(shù)中需要涉及。肩峰成形不足是肩袖翻修手術(shù)的適應(yīng)證。關(guān)于初次肩袖修復(fù)過(guò)程中進(jìn)行肩峰成形術(shù)是否有益仍存在爭(zhēng)議[31]。當(dāng)肱骨大結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)不規(guī)則或存在先天性突起時(shí)，行肱骨大結(jié)節(jié)成形術(shù)不會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。(3)上關(guān)節(jié)囊重建和可吸收肩峰下間隔物。有研究者在肩袖翻修手術(shù)中使用替代物重建上關(guān)節(jié)囊并植入可吸收的肩峰下間隔物(可吸收的充氣球囊)[32-33]，其療效尚需進(jìn)一步評(píng)估。

2.治療手術(shù)：(1)部分或全部肩袖縫合。重新縫合撕裂的肌腱以恢復(fù)肩袖的封閉性，是對(duì)局部條件良好的肩袖翻修患者應(yīng)用最多的術(shù)式，但效果不如初次肩袖修復(fù)手術(shù)。另一種方法是進(jìn)行部分縫合，依據(jù)Burkhart提出的理論，通過(guò)修復(fù)前后肩袖索獲得具有功能的肩袖[34]。肩袖翻修手術(shù)的第3種縫合方式是對(duì)岡下肌和肩胛下肌腱進(jìn)行邊對(duì)邊縫合(V-Y縫合或邊緣收緊[35])。(2)肌腱轉(zhuǎn)移。 對(duì)幾種用于治療肩袖撕裂的肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)式曾有報(bào)道，這些術(shù)式可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外旋受限。其中最為熟知的是背闊肌轉(zhuǎn)移術(shù)[36]。Valenti等[37]報(bào)道，采用背闊肌轉(zhuǎn)移術(shù)翻修肩袖后患者滿意度為50%，而肩袖初次修復(fù)術(shù)后的患者滿意度為84%。在肩胛下肌撕裂的治療主要采用轉(zhuǎn)移胸大肌之后，該方法由背闊肌轉(zhuǎn)移術(shù)取代，因?yàn)楸抽熂∞D(zhuǎn)移術(shù)與撕裂肌腱和轉(zhuǎn)移力矢量的方向更相符合。Elhassan等[38]為恢復(fù)肩關(guān)節(jié)外旋功能，建議使用下斜方肌轉(zhuǎn)移術(shù)式。然而，由L'Episcopo首先提出的背闊肌轉(zhuǎn)移術(shù)仍是操作簡(jiǎn)單且損傷最小的肌腱轉(zhuǎn)移方法。目前未見(jiàn)肌腱轉(zhuǎn)移手術(shù)用于翻修肩袖效果的相關(guān)報(bào)道。背闊肌轉(zhuǎn)移術(shù)的禁忌證包括肩胛下肌下部受累、肱骨頭偏心、Hamada 4～5級(jí)盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)假性麻痹以及一些學(xué)者提到的小圓肌撕裂。(3)補(bǔ)片移植。關(guān)于采用生物材料(自體移植物、同種異體移植物、替代物)對(duì)肌腱缺損進(jìn)行重建尚存爭(zhēng)議。部分文獻(xiàn)報(bào)道該方法結(jié)果較好[39-40]。Mori等[41]報(bào)道，在治療不可修復(fù)的巨大肩袖撕裂的初次修復(fù)手術(shù)中，闊筋膜補(bǔ)片移植修復(fù)術(shù)后肩袖撕裂復(fù)發(fā)率為8.3%，而采取部分縫合方法翻修后肩袖撕裂復(fù)發(fā)率為41.7%。

3.富血小板血漿和干細(xì)胞注射等輔助方法：有研究結(jié)果表明，富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)和干細(xì)胞注射等輔助方法在體外研究中是有效的。盡管這類輔助技術(shù)在肩袖翻修治療中可能具有應(yīng)用前景，但在初次肩袖修復(fù)手術(shù)中的效果尚未得到證實(shí)。

4.RSA：毫無(wú)疑問(wèn)RSA可提供最可靠的臨床治療效果，特別是對(duì)于肱骨頭偏心患者。然而，患者因肩痛接受RSA后存在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限的風(fēng)險(xiǎn)[42]。RSA主要用于治療存在肱骨頭偏心或年齡>70歲的肩袖修復(fù)失敗患者。在年輕患者中，RSA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。Ernstbrunner等[43]研究了一組60歲以下肩袖修復(fù)失敗患者，其RSA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為39%。

5.小結(jié)：肩袖翻修手術(shù)治療縫合較小的肩袖再撕裂與RSA治療肩袖巨大撕裂的效果均確定；關(guān)于肩袖翻修手術(shù)的研究報(bào)道較少，樣本量也很?。辉跊](méi)有術(shù)后創(chuàng)傷的情況下，如果初次肩袖修復(fù)手術(shù)的適應(yīng)證正確，并且患者符合肩袖翻修手術(shù)的要求，選擇與初次肩袖修復(fù)手術(shù)不同的術(shù)式似乎是合理的；與初次肩袖修復(fù)手術(shù)相比，各種用于治療肩袖修復(fù)失敗的方法臨床效果均較差。

五、如何預(yù)防肩袖修復(fù)失敗？

1.預(yù)防肩袖愈合失?。簽楸苊饧缧溆鲜。瑧?yīng)參照Z(yǔ)ingg等[44]提出的標(biāo)準(zhǔn)確定肩袖修復(fù)手術(shù)是否可行。修復(fù)操作應(yīng)使肩袖不存在張力，且縫合不影響血液供應(yīng)[45]。使用單根的縫合線以防止縫合孔擴(kuò)大。根據(jù)肩袖撕裂的大小和肌腱退變程度調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。在肩袖修復(fù)手術(shù)前患者需戒煙，同時(shí)可能需要降低血膽固醇水平[46]。

2.預(yù)防因未對(duì)伴發(fā)病變進(jìn)行治療導(dǎo)致的肩袖修復(fù)失敗：對(duì)于在肩袖修復(fù)期間是否有必要對(duì)伴發(fā)的異常情況進(jìn)行治療，如鎖骨遠(yuǎn)端切除、肩胛下肌上部的修整或固定以及岡下肌分層撕裂的分層修復(fù)等，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行討論。對(duì)于較瘦且肌肉發(fā)達(dá)的患者，應(yīng)行肱二頭肌長(zhǎng)頭腱固定，以防肱二頭肌向下移位。在修復(fù)手術(shù)前應(yīng)對(duì)肩關(guān)節(jié)僵硬進(jìn)行康復(fù)治療。

3.防止患者不能恢復(fù)正常的社會(huì)、工作和娛樂(lè)活動(dòng)：應(yīng)與患者進(jìn)行充分的溝通與交流，特別是應(yīng)告知患者病假期限以及有需要更換工作的可能性。令人不解的一點(diǎn)是，患者恢復(fù)休閑運(yùn)動(dòng)的比例較高。

4.小結(jié)：肩袖修復(fù)失敗的主要預(yù)防方法是行初次肩袖修復(fù)手術(shù)時(shí)正確把握手術(shù)適應(yīng)證，同時(shí)應(yīng)對(duì)伴發(fā)的肩部疾患進(jìn)行治療。

六、可否制定肩袖修復(fù)失敗的治療指南？

對(duì)于接受肩袖修復(fù)手術(shù)后雖經(jīng)康復(fù)治療仍持續(xù)疼痛6個(gè)月以上的患者，可行局部注射糖皮質(zhì)激素，并進(jìn)行影像學(xué)檢查。肩袖翻修手術(shù)方法的選擇可參照以下標(biāo)準(zhǔn)：肩袖再撕裂在冠狀面小于4 cm或肩袖再撕裂在矢狀面小于3 cm[47]、脂肪變性指數(shù)<3，且肩關(guān)節(jié)前屈角>90°；如果再撕裂在冠狀面上大于等于4 cm或肩袖再撕裂在矢狀面上大于等于3 cm，且脂肪變性指數(shù)<3，可行補(bǔ)片移植或部分縫合；對(duì)于巨大肩袖撕裂合并脂肪變性指數(shù)≥3的患者可行肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)，或者在出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)假性麻痹的情況下行RSA；對(duì)于肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限可緩解的患者應(yīng)考慮非手術(shù)治療(物理康復(fù)和局部注射糖皮質(zhì)激素)，如果肩袖再撕裂比初次撕裂小且局限，非手術(shù)治療可獲得良好的臨床效果[48]。Jost等[49]對(duì)一組病例平均隨訪7.6年的研究結(jié)果表明，非手術(shù)治療對(duì)于肩袖再撕裂患者療效穩(wěn)定。

七、結(jié)論

肩袖修復(fù)失敗的治療比較復(fù)雜，應(yīng)同時(shí)考慮解決疼痛和功能障礙問(wèn)題。對(duì)仍處于工作時(shí)期的年輕患者的治療應(yīng)格外慎重。對(duì)于肩袖再撕裂較小、肌肉質(zhì)量好、肩關(guān)節(jié)前屈角>90°的患者，翻修手術(shù)是可行的選擇。加強(qiáng)修復(fù)以及使用模型或移植物重建技術(shù)的臨床效果有待評(píng)估。應(yīng)用肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)需要排除手術(shù)禁忌證。RSA主要適用于肱骨頭偏心的老年患者。大多數(shù)肩袖愈合失敗的患者不需要翻修手術(shù)治療。肩袖翻修所選擇的任何術(shù)式，其臨床效果都不如該方法用于肩袖初次修復(fù)的效果好。