腦白質(zhì)疏松與缺血性卒中及顱內(nèi)外動(dòng)脈硬化關(guān)系的研究進(jìn)展

楊京東 宋焱*

腦白質(zhì)疏松（leukoaraiosis，LA）的概念于1987年由加拿大神經(jīng)病學(xué)專家Hachinski 首次提出，也稱腦白質(zhì)高信號(hào)、非特異性腦白質(zhì)病變、腦白質(zhì)脫髓鞘。LA 的病理基礎(chǔ)為軸突的丟失或稀疏以及輕度膠質(zhì)增生[1]。根據(jù)病變部位，可分為腦室旁白質(zhì)高信號(hào)（periventricular white matter hyperintensity，PVWMH）和深部腦白質(zhì)高信號(hào)(deep white matter hyperintensity，DWMH)[2]。LA 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但缺血缺氧性損傷是目前較為公認(rèn)的主要發(fā)病機(jī)制。LA 常發(fā)生于腦室周圍及皮質(zhì)下區(qū)域， 均為血流灌注較低的部位，長(zhǎng)期、慢性的缺血缺氧會(huì)導(dǎo)致腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能紊亂和炎性損傷，造成腦白質(zhì)損害[3]。此外，血腦屏障破壞、 內(nèi)皮功能紊亂可以導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常，進(jìn)而損傷神經(jīng)細(xì)胞[4]；而缺血性低灌注及血腦屏障破壞導(dǎo)致促炎性細(xì)胞因子由血管內(nèi)進(jìn)入到腦實(shí)質(zhì)， 激活局部小膠質(zhì)細(xì)胞， 募集血循環(huán)中的巨噬細(xì)胞，可以進(jìn)一步加劇腦組織內(nèi)的炎癥反應(yīng)，造成腦白質(zhì)損傷[5]。

LA 常見(jiàn)于老年人，對(duì)社區(qū)人群的流行病學(xué)研究顯示，44～48 歲人群中LA 的患病率為50.9%，60～90歲人群中LA 的患病率為95%[6]。其臨床危險(xiǎn)因素主要是年齡與高血壓，其他相關(guān)危險(xiǎn)因素包括心臟病、腹型肥胖、高脂血癥、既往卒中史、吸煙、酗酒及高同型半胱氨酸等。LA 的發(fā)生發(fā)展與認(rèn)知功能障礙、定向力減退、癡呆、抑郁、精神病、阿爾茨海默病、步態(tài)障礙等有關(guān)， 這些因素也會(huì)導(dǎo)致腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加及預(yù)后不良[4,7]。本文對(duì)LA 的影像學(xué)評(píng)估方法、LA與缺血性卒中病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系，以及LA與顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化病變的關(guān)系進(jìn)行綜述。

1 LA 的影像學(xué)評(píng)估方法

CT 和MRI 是診斷LA 最佳的影像方法。1987年Fazekas 首次提出了基于神經(jīng)影像學(xué)的腦白質(zhì)病變視覺(jué)評(píng)估量表，1991—1995 年又有研究者提出了多種不同的視覺(jué)評(píng)估量表?；贑T 的視覺(jué)評(píng)估量表包 括Erkinjuntti 量表、Rezek 量 表、Aharon Peretz量表、van Swieten 量表、Blennow 量表、Charletta 量表和Lopez 量表， 基于MRI 的視覺(jué)評(píng)估量表主要有Awad 量表、Zimmerman 量表、Weisberg 量表、Fazekas量 表、van Swieten 量 表、Wahlund 量 表 和Scheltens量表[8]。這些評(píng)估方法從開(kāi)始極簡(jiǎn)單的視覺(jué)評(píng)估逐漸發(fā)展為詳細(xì)的數(shù)據(jù)量表，F(xiàn)azekas 評(píng)分量表在臨床上最為常用， 它分別針對(duì)腦室旁腦白質(zhì)及深部腦白質(zhì)進(jìn)行評(píng)分，兩部分相加計(jì)算總分[9]。腦室旁LA 嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)分為：0 分，無(wú)病變；1 分，帽狀或鉛筆樣薄層病變；2 分，病變呈光滑的暈圈；3 分，不規(guī)則的腦室旁高信號(hào)，延伸到深部白質(zhì)。深部LA 嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)分為：0 分，無(wú)病變；1 分，點(diǎn)狀病變；2 分，病變開(kāi)始融合；3 分，病變大面積融合。另一較為常用的量表為van Swieten 量表， 它分別針對(duì)中央溝前、后區(qū)域進(jìn)行評(píng)估；0 分，無(wú)病變；1 分，病變累及部分腦白質(zhì)；2 分， 病變累及皮質(zhì)下區(qū)域；3 分或4 分，將中央溝前后區(qū)域的LA 評(píng)分（0、1、2 分）累計(jì)得出的總分， 最高評(píng)分為4 分。以上這些量表可用于研究LA 對(duì)病人認(rèn)知狀態(tài)的影響、與抑郁癥的關(guān)系、對(duì)腦梗死病情及預(yù)后的影響， 以及探討臨床相關(guān)危險(xiǎn)因素與LA 發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系等[8]。

上述各種量表中有些是強(qiáng)調(diào)病灶的大小和數(shù)量，有些是強(qiáng)調(diào)受累及白質(zhì)的百分比，很難評(píng)述哪一種最準(zhǔn)確， 而且這些視覺(jué)評(píng)估量表受評(píng)估者自身的經(jīng)驗(yàn)影響較大，主觀性強(qiáng)，可重復(fù)性比較低，在前瞻性研究隨訪腦白質(zhì)病變的變化時(shí)， 其測(cè)量結(jié)果缺乏準(zhǔn)確性和敏感性[7]。容積定量MRI 是目前普遍應(yīng)用的基于體素的形態(tài)學(xué)測(cè)量（voxel-based morphometry，VBM）方法，其用于LA 的評(píng)估方法有兩大類：一類為定量全自動(dòng)評(píng)估，它以計(jì)算機(jī)技術(shù)為基礎(chǔ)，根據(jù)圖像中病灶與周圍正常腦組織信號(hào)強(qiáng)度的不同，應(yīng)用不同數(shù)學(xué)模型進(jìn)行編程，自動(dòng)識(shí)別、分割腦白質(zhì)病變，最終計(jì)算出腦白質(zhì)病變的體積，這種方法可以較為準(zhǔn)確地量化LA 體積及其變化，評(píng)估更敏感、可靠和客觀，同類研究的結(jié)果也更具可比性，這是目前評(píng)價(jià)LA 最為客觀準(zhǔn)確的方法[8]。另一類為定量半自動(dòng)評(píng)估，它借助計(jì)算機(jī)軟件，通過(guò)人工勾選出腦白質(zhì)病變區(qū)域，計(jì)算出腦白質(zhì)病變的體積，這種方法的缺點(diǎn)是耗時(shí)、受評(píng)估者主觀影響較大，但其評(píng)估準(zhǔn)確性仍優(yōu)于視覺(jué)評(píng)估量表[10-11]。在一些大樣本研究中最常應(yīng)用的定量方法有強(qiáng)度閾值法、區(qū)域生長(zhǎng)分割法、k 近鄰法、樸素貝葉斯分類器法、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)法，這些自動(dòng)分割方法主要是基于機(jī)器學(xué)習(xí)算法程序運(yùn)行[12]。Park 等[13]開(kāi)發(fā)出一種LA 全自動(dòng)定量分析方法，可以自動(dòng)檢出分散的、小的、深部LA，這在以往的自動(dòng)分割方法中是無(wú)法檢測(cè)和自動(dòng)識(shí)別的。目前很多研究機(jī)構(gòu)發(fā)布了免費(fèi)的開(kāi)源軟件供研究者使用， 以便用戶與開(kāi)發(fā)者進(jìn)一步改進(jìn)軟件。

2 LA 與急性缺血性卒中病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系

LA 對(duì)缺血性腦卒中病程的各個(gè)階段都具有一定的影響， 如LA 可以增加缺血性腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、增加卒中的復(fù)發(fā)率、影響缺血性腦卒中的臨床預(yù)后等， 尤其是LA 對(duì)急性缺血性腦卒中病情及預(yù)后的影響最受關(guān)注。

2.1 LA 對(duì)急性缺血性卒中病情嚴(yán)重程度的影響 現(xiàn)有研究表明LA 與缺血性腦卒中超急性期梗死灶體積[14]、急性缺血性腦卒中病灶體積的進(jìn)行性擴(kuò)大[15]、入院時(shí)的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale,NIHSS）評(píng)分[16]、急性缺血性卒中病灶的分布等[4]具有相關(guān)性。Henninger等[17]評(píng)估了LA 與顱內(nèi)動(dòng)脈硬化引起的超急性期腦梗死灶體積的關(guān)系， 發(fā)現(xiàn)重度LA 和男性這兩個(gè)因素與灌注成像腦血流量圖顯示的病變體積具有相關(guān)性。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于沒(méi)有LA 的病人，合并LA 病人的腦梗死灶體積進(jìn)行性增大得更多，最終的梗死灶體積也更大，表明在具有LA 的腦區(qū)內(nèi)，腦血流儲(chǔ)備減少，可能會(huì)降低缺血區(qū)腦組織存活率，從而導(dǎo)致最后的梗死灶體積增大。Grefkes 等[18]分析了312 例急性幕上腦梗死病人， 發(fā)現(xiàn)LA 嚴(yán)重程度、梗死灶大小均與入院時(shí)的NIHSS 評(píng)分獨(dú)立相關(guān)，而且LA 的嚴(yán)重程度可以影響腦梗死灶體積與入院時(shí)NIHSS 評(píng)分之間的關(guān)系，隨著LA 嚴(yán)重程度的增加，梗死灶的大小與入院時(shí)NIHSS 評(píng)分的相關(guān)性明顯降低， 其可能的機(jī)制是LA 破壞了白質(zhì)纖維束的結(jié)構(gòu)， 對(duì)大腦半球內(nèi)和大腦半球間白質(zhì)通路完整性造成損害， 進(jìn)而降低腦神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)完整性。急性缺血性卒中引起的功能缺陷使大腦代償?shù)哪芰档?。Ryu 等[19]亦發(fā)現(xiàn)在腦小血管閉塞性腦卒中病人中，嚴(yán)重的LA 與入院時(shí)較差的NIHSS評(píng)分獨(dú)立相關(guān)。Fang 等[4]評(píng)估了不同程度的LA 與不同部位急性腦缺血病灶之間的關(guān)系， 單變量分析顯示隨著LA 嚴(yán)重程度的增加， 急性腦缺血病灶更容易發(fā)生在深部腦白質(zhì)區(qū)域，調(diào)整相關(guān)混雜因素后，多變量邏輯回歸分析得出LA 與年齡、 缺血性卒中病史以及深部腦白質(zhì)區(qū)急性梗死灶獨(dú)立相關(guān)。

2.2 LA 對(duì)急性缺血性卒中預(yù)后的影響 目前有很多研究表明LA 對(duì)急性缺血性卒中的近期及長(zhǎng)期臨床預(yù)后具有不良影響。Ryu 等[19]的研究表明重度LA與卒中3 個(gè)月時(shí)較高改良Rankin 量表（modified Rankin scale,mRS）評(píng)分獨(dú)立相關(guān)，按照急性卒中抗凝治療實(shí)驗(yàn)卒中分類將入組的病人分為大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中組和腦小血管病變卒中組， 結(jié)果顯示2組的LA 嚴(yán)重程度與卒中3 個(gè)月時(shí)較高mRS 評(píng)分仍呈獨(dú)立正相關(guān)。Henninger 等[17]發(fā)現(xiàn)重度的LA 與前循環(huán)血管閉塞性急性卒中病人3 個(gè)月時(shí)的不良預(yù)后相關(guān)。Lin 等[20]對(duì)后循環(huán)基底動(dòng)脈狹窄引起急性腦卒中病人的研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)整年齡、性別、高血壓等危險(xiǎn)因素后，側(cè)腦室旁LA 與卒中3 個(gè)月時(shí)mRS>3 分獨(dú)立相關(guān)?？梢?jiàn)，LA 不僅對(duì)腦小血管病性腦卒中的近期預(yù)后有影響， 也會(huì)影響大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中的近期預(yù)后。Onteddu 等[21]研究發(fā)現(xiàn)重度LA、入院時(shí)NIHSS 評(píng)分和年齡均是卒中90 d 較高mRS 評(píng)分（2~6 分）的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Zerna 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，單變量分析中重度LA 與卒中90 d 時(shí)的不良預(yù)后具有相關(guān)性， 而在多變量回歸分析中兩者無(wú)相關(guān)性，但如果LA 與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞共存時(shí)， 其與卒中90 d 的不良預(yù)后仍具有相關(guān)性。Liu 等[22]探討了LA對(duì)大腦中動(dòng)脈閉塞型急性缺血性卒中病人靜脈溶栓后90 d 臨床結(jié)局的影響， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)輕度LA 組的早期神經(jīng)功能恢復(fù)和90 d 四肢運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)分要好于中重度LA 組， 且中重度LA 是卒中90 d 不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素， 在調(diào)整年齡、 基線期NIHSS評(píng)分等相關(guān)混雜因素后，兩者仍保持獨(dú)立相關(guān)性。

LA 對(duì)急性缺血性卒中長(zhǎng)期臨床預(yù)后的影響是多方面的，主要包括增加腦卒中的復(fù)發(fā)率、死亡率，導(dǎo)致認(rèn)知、情緒和運(yùn)動(dòng)功能障礙，同時(shí)還可能增加額外的殘疾負(fù)擔(dān)和對(duì)護(hù)理人員援助的需求。Rensma等[23]通過(guò)薈萃分析發(fā)現(xiàn)LA 和其他腦小血管疾病與缺血性卒中預(yù)后、各種原因引起的癡呆、抑郁及死亡獨(dú)立相關(guān)。Auriat 等[24]對(duì)慢性腦卒中（卒中發(fā)生6 個(gè)月及以上）病人研究發(fā)現(xiàn)，DWMH、慢性梗死灶和正常表現(xiàn)的腦白質(zhì)體積均是長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)功能障礙的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素， 其原因可能是腦白質(zhì)連接完整性的損害會(huì)影響信息處理的速度。Georgakis 等[25]針對(duì)LA 對(duì)缺血性卒中長(zhǎng)期預(yù)后的影響進(jìn)行了薈萃分析， 研究中隨訪時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)15 年，發(fā)現(xiàn)LA 的嚴(yán)重程度與缺血性卒中后癡呆、功能障礙、卒中復(fù)發(fā)和死亡率的顯著增加呈線性相關(guān)， 而且在調(diào)整年齡以及其他血管危險(xiǎn)因素等混雜因素的影響后仍具有相關(guān)性。Park等[26]對(duì)伴有腦小血管疾病的缺血性卒中病人研究發(fā)現(xiàn)，與輕度LA 相比，重度LA 會(huì)使缺血性腦卒中或出血性腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加， 這種復(fù)發(fā)必定會(huì)對(duì)缺血性卒中病人長(zhǎng)期臨床預(yù)后造成不良影響。

綜上，LA 對(duì)急性缺血性卒中病情嚴(yán)重程度和臨床預(yù)后都具有不良影響， 分析原因主要包括以下兩方面： 首先，LA 病人病灶部位的腦小血管分布較正常人相應(yīng)腦白質(zhì)部位的腦小血管分布稀疏、松散[8]；其次，LA 會(huì)損傷腦血管的側(cè)支循環(huán)[13]。以上兩種因素都會(huì)影響缺血性卒中時(shí)腦組織的灌注狀態(tài)， 降低病變區(qū)的腦組織血流儲(chǔ)備， 因此對(duì)病人的臨床預(yù)后產(chǎn)生不良影響；而且LA 病人腦功能網(wǎng)絡(luò)紊亂，腦可塑性降低，可能會(huì)妨礙病人積極參與臨床康復(fù)治療，進(jìn)而影響腦卒中病人的預(yù)后[27]。

3 LA 與顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系

LA 是一種小血管病變，與腔隙性腦梗死具有同樣的病理基礎(chǔ)。Ryu 等[28]研究陳舊及新發(fā)腔隙性梗死灶與大腦半球雙側(cè)LA 分布的關(guān)系， 發(fā)現(xiàn)腔隙性梗死灶受累側(cè)大腦半球LA 程度更嚴(yán)重， 可能是由于LA 區(qū)域的供血血管穿支小動(dòng)脈粥樣硬化、 血管內(nèi)形成小血栓或減低同側(cè)血流儲(chǔ)備， 進(jìn)而引發(fā)同側(cè)大腦半球的腔隙性腦梗死。劉等[29]探討LA 與大腦動(dòng)脈硬化以及腦內(nèi)微出血的關(guān)系， 發(fā)現(xiàn)腦微出血等級(jí)與LA 分級(jí)呈中度正相關(guān)。以上研究均表明LA 是一種小血管病變。

LA 對(duì)腦卒中病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后均有影響，而且這種影響不僅局限于小血管病變性腦卒中，也可見(jiàn)于大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中， 因此有研究者就LA 與大動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系進(jìn)行了探討。Nam 等[30]運(yùn)用MR 血管成像（MRA）研究發(fā)現(xiàn)，在非卒中人群中顱內(nèi)動(dòng)脈中、重度狹窄（狹窄程度>50%）與LA 具有相關(guān)性。郎等[31]亦運(yùn)用MRA 探討前循環(huán)血管狹窄部位與LA 類型及嚴(yán)重程度的相關(guān)性， 發(fā)現(xiàn)老年性LA 的發(fā)生及嚴(yán)重程度與大腦中動(dòng)脈狹窄關(guān)系密切。Chutinet 等[32]的研究結(jié)果表明顱外動(dòng)脈中重度狹窄與LA 程度具有相關(guān)性。Saba 等[33]采用半自動(dòng)方法定量LA，發(fā)現(xiàn)不同頸動(dòng)脈狹窄程度的病人，雙側(cè)大腦半球大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域LA 病變的體積不同，腦室周圍LA 體積亦不同， 這種差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 但未發(fā)現(xiàn)深部LA 體積在不同狹窄組之間的差異，可能原因是深部LA 和腦室周圍LA 的病因和發(fā)病機(jī)制不同。上述3 項(xiàng)研究采用的血管評(píng)估手段均是頭頸CT 血管成像， 管腔狹窄評(píng)判采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)方法。但也有一些研究得出了不同結(jié)論，Baradaran 等[34]有關(guān)頸動(dòng)脈狹窄與LA相關(guān)性研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)兩者無(wú)相關(guān)性。Schulz等[35]亦發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄，甚至是重度狹窄均與LA 無(wú)相關(guān)性， 并且認(rèn)為兩者是不相關(guān)的兩種病理過(guò)程。該薈萃分析納入的各項(xiàng)研究的血管評(píng)估手段各不相同，包括MRA、CT 血管成像及超聲檢查，而且血管狹窄程度的評(píng)估方法也不相同， 因此可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

上述研究均是將顱內(nèi)外動(dòng)脈單獨(dú)進(jìn)行研究，分別探討兩者與LA 的關(guān)系。對(duì)于腦組織的血供及缺血性病變，顱內(nèi)、外動(dòng)脈均是責(zé)任血管床，只有將兩者同時(shí)進(jìn)行評(píng)估， 才能更好地探討大動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)腦組織血供的影響，結(jié)果的準(zhǔn)確性才更高。因此，近年逐漸有研究者開(kāi)始同時(shí)探討顱內(nèi)、 外動(dòng)脈粥樣硬化與LA 的相關(guān)性， 大部分研究發(fā)現(xiàn)與頸動(dòng)脈狹窄相比，顱內(nèi)動(dòng)脈中重度狹窄與LA 具有相關(guān)性。如Park 等[36]對(duì)679 例缺血性卒中病人研究發(fā)現(xiàn)，深部腦白質(zhì)和腦室周圍白質(zhì)的重度LA（Fazekas 評(píng)分>2）均與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄具有相關(guān)性， 而與顱外動(dòng)脈狹窄無(wú)相關(guān)性。Lee 等[37]研究了268 例急性缺血性卒中病人，利用半定量的方法評(píng)估LA 病變程度，同樣發(fā)現(xiàn)了LA 與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄具有相關(guān)性。Duan 等[38]在一項(xiàng)國(guó)內(nèi)多中心研究中納入2 420 例急性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病人，發(fā)現(xiàn)LA 與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄具有相關(guān)性，而與顱外動(dòng)脈狹窄無(wú)相關(guān)性。Lin 等[39]發(fā)現(xiàn)LA 與顱內(nèi)后循環(huán)動(dòng)脈硬化性狹窄獨(dú)立相關(guān)，分析其可能的機(jī)制是，相對(duì)于前循環(huán)，后循環(huán)供血區(qū)的腦干及丘腦主要是由穿支動(dòng)脈供血， 后循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化病變可能會(huì)直接阻塞起源于它的穿支動(dòng)脈小血管，減少相應(yīng)腦組織血液供應(yīng)，進(jìn)而擴(kuò)大LA 病變。上述4 項(xiàng)研究采用的血管評(píng)估手段均為MRA，血管狹窄定義為管腔狹窄程度≥50%。Baik 等[40]研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈硬化型腦卒中病人LA 程度更嚴(yán)重，可能是由于大動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致腦部血流灌注和腦血管反應(yīng)性減低。而趙等[41]回顧性分析273 例大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死病人發(fā)現(xiàn)， 顱內(nèi)亦或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化均與LA 無(wú)相關(guān)性， 可能是由于該研究評(píng)估血管狹窄的手段不統(tǒng)一，從而造成陰性結(jié)果。

綜上，LA 不僅與小血管病變有關(guān)，與顱內(nèi)、外大動(dòng)脈粥樣硬化也具有相關(guān)性。LA 與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化具有相關(guān)性，可能是由于：①顱內(nèi)大動(dòng)脈的粥樣硬化病變可以直接阻塞起自這些大動(dòng)脈的穿支動(dòng)脈，引起穿支動(dòng)脈的閉塞， 進(jìn)而導(dǎo)致腦室周圍區(qū)域的血流灌注減低[42]；②當(dāng)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起腦缺血時(shí)，一級(jí)側(cè)支的血液供應(yīng)難以彌補(bǔ)腦室周邊區(qū)域的缺血狀態(tài)； ③來(lái)自顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄部位的栓子由于距其供血區(qū)域腦組織較近， 在隨血流移動(dòng)過(guò)程中被清除的可能性較低，因此易于阻塞遠(yuǎn)端小血管，引起腦組織的缺血[43]。而LA 與顱外動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系不同研究的結(jié)論不甚一致，可能原因主要有以下幾方面：①各研究納入標(biāo)準(zhǔn)和樣本量不同； ②各項(xiàng)研究中對(duì)LA 和顱外動(dòng)脈狹窄程度采用的影像評(píng)估手段各不相同，腦白質(zhì)病變半定量評(píng)估方法的準(zhǔn)確性要低于定量評(píng)估，而在對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的各種影像評(píng)估方法中，準(zhǔn)確性由高到低依次是數(shù)字減影血管造影（DSA）、CTA、時(shí)間飛躍法MRA、超聲，這些影像學(xué)評(píng)估方法的不一致會(huì)影響各項(xiàng)研究結(jié)果的可比性[34-36]；③腦組織局部血流灌注的下降除了受動(dòng)脈狹窄的影響， 還受到側(cè)支循環(huán)開(kāi)放及腦血管血流儲(chǔ)備等因素的影響， 很多研究并沒(méi)有將這些影響因素考慮在內(nèi)[44]。

關(guān)于顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化與LA 關(guān)系的研究尚需要更多、更大樣本量的前瞻性隊(duì)列研究，研究設(shè)計(jì)需要更加標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)謹(jǐn)，臨床數(shù)據(jù)盡可能完善，要詳細(xì)記錄如降脂藥物使用等所有可能會(huì)影響LA 的相關(guān)臨床因素。在影像數(shù)據(jù)分析方面，一方面對(duì)于LA的定量分析盡可能客觀、準(zhǔn)確、可重復(fù)性高；另一方面，除了LA 體積的測(cè)量，還應(yīng)該增加其他影像學(xué)評(píng)估，如T1mapping、T2mapping 等，這樣可以更好地理解LA 的病理特點(diǎn)， 進(jìn)而更好地對(duì)LA 進(jìn)行相關(guān)研究。對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化病變的評(píng)估， 也不應(yīng)僅評(píng)估血管的狹窄程度， 近年逐漸成熟的高分辨MR 血管壁成像可以在準(zhǔn)確評(píng)估血管狹窄的同時(shí)， 分析斑塊的成分和纖維帽的狀態(tài)，判斷斑塊的穩(wěn)定性。因此，在今后的研究中可以應(yīng)用上述有關(guān)粥樣硬化斑塊的影像學(xué)評(píng)估指標(biāo)， 進(jìn)一步研究動(dòng)脈粥樣硬化與LA的相關(guān)性。

4 小結(jié)

目前對(duì)LA 的影像學(xué)評(píng)估方法除了廣泛應(yīng)用的視覺(jué)評(píng)分，還有全自動(dòng)或半自動(dòng)的定量評(píng)估，后者具有更好的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性， 有助于更加精準(zhǔn)地研究LA 可能的發(fā)病機(jī)制、 影響因素及臨床意義。LA與多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)， 尤其是可以影響急性缺血性卒中病變的進(jìn)展及其預(yù)后， 因此對(duì)LA 的研究具有重要的臨床意義。而LA 不僅與小血管病變有關(guān)，與大動(dòng)脈粥樣硬化也具有一定相關(guān)性，但研究結(jié)論尚不統(tǒng)一，需要對(duì)LA 及動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)行更為精準(zhǔn)、全面的評(píng)估，從而進(jìn)一步探討兩者之間的關(guān)系。