心血管內(nèi)科住院患者抗高血壓藥物用藥合理性調(diào)查

胡偉雄

（惠來(lái)縣人民醫(yī)院藥劑科，廣東 惠來(lái) 515200）

近年來(lái)，隨著我國(guó)老齡化趨勢(shì)的加劇以及飲食結(jié)構(gòu)的變化，高血壓的發(fā)病率呈現(xiàn)出直線上升趨勢(shì)[1]。高血壓（hypertension）屬于慢性疾病，具有病程長(zhǎng)、治療時(shí)間差、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，臨床治療時(shí)不僅需要控制血壓水平，還應(yīng)當(dāng)改善代謝紊亂，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)靶器官的不良損害，對(duì)降低心血管并發(fā)癥，保證患者生存具有重要的意義[2]。目前抗高血壓藥物較多，如何根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇合理的藥物，從而達(dá)到最佳的治療效果，已成為臨床研究的熱點(diǎn)之一[3]。本次研究調(diào)查了我院心血管內(nèi)科高血壓住院患者抗高血壓藥物的用藥合理性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年12 月～2020 年12 月廣東省惠來(lái)縣人民醫(yī)院428 例心血管內(nèi)科高血壓住院患者作為研究對(duì)象，其中男性224 例，女性204 例，年齡30～85 歲，平均年齡（65.62±6.31）歲。

1.2 方法 采用回顧性調(diào)查研究的方法，從數(shù)據(jù)庫(kù)中調(diào)取病例資料，并進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總與分析。根據(jù)WHO推薦的限定日劑量（DDD）為參考，根據(jù)《中國(guó)藥典》《新編藥物學(xué)》及說(shuō)明書(shū)規(guī)定的成人劑量，計(jì)算不同藥物的DDD 值，同時(shí)計(jì)算用藥頻率（DDDs）和藥物利用指數(shù)（DUI）。計(jì)算公式如下：DDDs=總用藥量/DDD 值。DUI=DDDs/用藥天數(shù)。通過(guò)DUI 評(píng)價(jià)用藥的相對(duì)合理性，當(dāng)DUI≤1.0 時(shí)，說(shuō)明該藥物的使用相對(duì)合理。

2 結(jié)果

2.1 抗高血壓藥物類(lèi)型使用頻率 抗高血壓藥物中，鈣通道阻滯劑（CCB）使用頻率最高，其次分別為β受體阻滯劑（β-RB）、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）以及復(fù)方制劑，見(jiàn)表1。

表1 抗高血壓藥物類(lèi)型使用頻率（n，%）

2.2 抗高血壓藥物使用頻率 使用頻率最高的抗高血壓藥物為硝苯地平控釋片，其次分別為酒石酸美托洛爾緩釋片、馬來(lái)酸依那普利片、氫氯噻嗪片以及纈沙坦膠囊，見(jiàn)表2。

表2 抗高血壓藥物使用頻率（n，%）

2.3 DDDs 值最高的抗高血壓藥物 DDDs 值最高的藥物為硝苯地平控釋片，其次分別為酒石酸美托洛爾緩釋片、馬來(lái)酸依那普利片、氫氯噻嗪片以及纈沙坦膠囊，見(jiàn)表3。

表3 DDDs 值最高的抗高血壓藥物

2.4 最常用藥物DUI 最常用的五種藥物分別為硝苯地平控釋片、酒石酸美托洛爾緩釋片、馬來(lái)酸依那普利片、氫氯噻嗪片及纈沙坦膠囊，其DUI 見(jiàn)表4。

表4 最常用藥物DUI

2.5 用藥方法 單一用藥58 例，其中CCB 共25 例，ACEI 共17 例，利尿劑共7 例，β-RB 共6 例，ARB共3 例；二聯(lián)用藥181 例，其中CCB 聯(lián)合β-RB 共67 例，CCB 聯(lián)合ACEI 共54 例，利尿劑聯(lián)合ACEI共30 例，CCB 聯(lián)合ARB 共16 例，利尿劑聯(lián)合ARB共6 例，利尿劑聯(lián)合β-RB 共4 例，ACEI 聯(lián)合β-RB 共3 例，ACEI 聯(lián)合ARB 共1 例；三聯(lián)用藥143例，其中CCD 聯(lián)合β-RB、利尿劑共47 例，ACEI 聯(lián)合β-RB、利尿劑共29 例，CCB 聯(lián)合ARB、利尿劑共21 例，ARB 聯(lián)合β-RB、利尿劑共18 例，ACEI 聯(lián)合ARB、利尿劑共11 例，CCB 聯(lián)合ACEI、β-RB 共10例，CCB 聯(lián)合復(fù)方制劑、利尿劑共4 例，CCB 聯(lián)合ARB、ACEI 共3 例；四聯(lián)用藥40 例，其中CCB 聯(lián)合ACEI、β-RB、利尿劑共14 例，CCB 聯(lián)合ARB、β-RB、利尿劑共11 例，CCB 聯(lián)合ARB、ACEI、ARB 共7 例，CCB 聯(lián)合ACEI、ARB、利尿劑共4 例，ACEI 聯(lián)合β-RB、ARB、利尿劑共4 例；五聯(lián)用藥4 例，均未CCB 聯(lián)合ACEI、ARB、β-RB 以及利尿劑；六聯(lián)用藥2 例，均在五聯(lián)用藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合復(fù)方制劑。

2.6 使用次數(shù)最多的聯(lián)用藥物方法 CCB 聯(lián)合β-RB聯(lián)用方法最多（共67 例，占比15.65%）；其次分別為CCB 聯(lián)合ACEI（共54 例，占比12.62%）、CCB 聯(lián)合β-RB 以及利尿劑（共47 例，占比10.98%）、利尿劑聯(lián)合ACEI（共30 例，占比7.01%）、ACEI 聯(lián)合β-RB以及利尿劑（共29 例，占比6.78%）。

3 討論

臨床中高血壓治療的關(guān)鍵在于控制血壓水平，從而避免心腦血管疾病的發(fā)生，保證患者的生存[4]。隨著臨床對(duì)高血壓認(rèn)識(shí)的深入，研究人員也逐漸形成了統(tǒng)一觀點(diǎn)，對(duì)高血壓的治療從注重降壓的幅度轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅亟祲旱臅r(shí)間，同時(shí)廣泛采用聯(lián)合治療的策略，以CCB、利尿劑等作為關(guān)鍵藥物，從而保證臨床療效，使血壓維持在達(dá)標(biāo)水平[5]。

在高血壓治療的過(guò)程中，在保證藥物療效的前提下，應(yīng)盡量使用較小的藥物劑量，從而降低不良反應(yīng)發(fā)生率[6]。另一方面，還應(yīng)當(dāng)維持血壓的穩(wěn)定，避免血壓大幅度波動(dòng)，降低靶器官損害的發(fā)生率。同時(shí)，由于單藥治療過(guò)程中可能使患者出現(xiàn)耐藥性，因此應(yīng)以2種及以上不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合治療為主，保證藥物的長(zhǎng)期療效[7]。此外，臨床制定治療方案時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況，遵循個(gè)體化的治療原則[8]。

從本次研究情況來(lái)看，雖然整體用藥較為合理，但也存在著以下幾方面問(wèn)題：

第一，藥物選擇不當(dāng)。臨床醫(yī)生在用藥過(guò)程中，沒(méi)有明確不同藥物的適應(yīng)證、禁忌證，在選擇治療藥物時(shí)存在不合理的現(xiàn)象。例如對(duì)于高齡合并高血糖、高血脂或通風(fēng)的患者，雖然美托洛爾、噻嗪類(lèi)利尿劑能夠有效控制血壓，但同時(shí)也會(huì)促進(jìn)血糖、血脂、血尿酸水平的上升，加劇患者病情，導(dǎo)致器官功能損傷，甚至可能威脅到患者的生命安全[9]。對(duì)于合并心力衰竭的患者，美托洛爾可能引發(fā)一系列不良反應(yīng)，例如支氣管痙攣，最終導(dǎo)致呼吸困難、缺氧等[10]。孕期高血壓若盲目使用ACEI/ARB 制劑聯(lián)合噻嗪類(lèi)利尿劑，會(huì)對(duì)胎兒造成嚴(yán)重的不良影響，引發(fā)畸形、死胎、宮內(nèi)缺氧窒息等，后果嚴(yán)重。因此，臨床醫(yī)師在治療時(shí)應(yīng)明確不同藥物的禁忌證、適應(yīng)證，結(jié)合患者的疾病特點(diǎn)、生理特點(diǎn)，選擇合理的降壓藥物，保證降壓治療的安全性[11]。

第二，藥物聯(lián)用不合理。在聯(lián)合抗高血壓藥物治療的過(guò)程中，應(yīng)深入了解藥物的配伍禁忌，避免發(fā)生藥物聯(lián)用不合理的情況。例如ACEI 制劑卡托普利與保鉀利尿劑螺內(nèi)酯聯(lián)用時(shí)，卡托普利會(huì)降低機(jī)體醛固酮的分泌，可起到保甲排鈉的作用，而與螺內(nèi)酯聯(lián)合使用，反而會(huì)增加機(jī)體的鉀濃度，引發(fā)高血鉀等不良反應(yīng)[12]。合理的聯(lián)合用藥不僅能有效控制高血壓患者的血壓水平，還能夠協(xié)調(diào)多種藥物可能引發(fā)的不良反應(yīng)，彌補(bǔ)單藥治療的劣勢(shì)，最大程度上減少不良反應(yīng)的影響。臨床醫(yī)師在使用藥物聯(lián)用時(shí)應(yīng)遵循以下幾項(xiàng)原則：①聯(lián)合治療的藥物應(yīng)在藥代動(dòng)力學(xué)或藥效學(xué)上能夠起到互補(bǔ)的效果；②避免使用相同降壓原理的藥物；③聯(lián)合治療的療效應(yīng)優(yōu)于單藥治療，同時(shí)注意對(duì)靶器官的保護(hù)；④聯(lián)合用藥應(yīng)能夠降低藥物的不良反應(yīng)；⑤減少藥物用量或簡(jiǎn)化治療方法，降低患者治療成本[13]。

第三，重復(fù)用藥臨床醫(yī)生沒(méi)有掌握藥物的種類(lèi)、商品名和作用，導(dǎo)致重復(fù)用藥。作用相同的藥物聯(lián)用如對(duì)輕中度高血壓患者選用ACEI 制劑卡托普利加ARB 制劑纈沙坦等都是屬于不必要的重復(fù)用藥，不僅是浪費(fèi)，更重要的是增加不良反應(yīng)[11]。

第四，用藥方法不當(dāng)。采用藥物降壓治療，一般宜從小劑量開(kāi)始，不宜操之過(guò)急，避免降壓過(guò)快、過(guò)劇，應(yīng)循序漸進(jìn)，以免造成重要器官灌流不足而引起不良反應(yīng)。除臨界高血壓輕度高血壓、陣發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓外，凡有藥物治療指征者，均應(yīng)終身治療。在血壓穩(wěn)定期可選用緩和、持久、不良反應(yīng)小的藥物維持治療[14]。終身治療有利于減少并發(fā)癥及死亡率。

綜上所述，從我院心血管內(nèi)科高血壓住院患者的情況來(lái)看，抗高血壓藥物的的應(yīng)用整體較為科學(xué)，但仍存在一定的不合理現(xiàn)象，如藥物選擇不當(dāng)、重復(fù)用藥、藥物聯(lián)用不當(dāng)、用藥方法不當(dāng)?shù)取ＥR床治療時(shí)應(yīng)根據(jù)高血壓患者的疾病情況以及藥物特點(diǎn)，保證用藥的合理性，遵循個(gè)性化治療原則，從而達(dá)到理想的療效，改善患者預(yù)后。