單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)致膀胱陰道瘺一例

董春林，張冰，余進進

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是近年出現(xiàn)的新概念和新技術(shù)，符合女性對于美的追求[1]，在婦科領(lǐng)域廣泛應用。在國內(nèi)，2011年首次報道經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)[2]，2014年張俊吉等[3]報道經(jīng)臍單孔腹腔鏡切除全子宮，并完成腹腔鏡下陰道殘端的縫合，取得了滿意的結(jié)果，進一步推動了單孔腹腔鏡在全子宮切除中的應用。但是單孔腹腔鏡技術(shù)完成婦科手術(shù)時所帶來的并發(fā)癥也不容忽視。為此本研究回顧性總結(jié)在江南大學附屬醫(yī)院（我院）施行單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)致膀胱陰道瘺1例臨床資料，探討單孔腹腔鏡在婦科手術(shù)中并發(fā)癥的處理與預防，現(xiàn)報告如下。

1 病例報告

患者 女，46歲，因月經(jīng)量增多10年，繼發(fā)性痛經(jīng)加重4年，促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）治療半年，痛經(jīng)、經(jīng)量增多癥狀未緩解，2017年10月18日于外院行B型超聲（B超）檢查示子宮增大約96 mm×103 mm×90 mm，宮底前壁肌層明顯增厚不均，子宮內(nèi)膜厚約5 mm。查血紅蛋白（Hb）88 g/L，中度貧血。于2017年10月30日經(jīng)我院門診入院，既往史：剖宮產(chǎn)2次，人工流產(chǎn)3次，2010年因人工流產(chǎn)后宮腔殘留行宮腔鏡診治術(shù)，否認高血壓、糖尿病史。平素月經(jīng)規(guī)律，初潮14歲，周期30 d，經(jīng)期4 d，量多伴血塊，有痛經(jīng)，無避孕措施，末次月經(jīng)2017年10月13日。體格檢查：體溫36.8℃，心率91次/min，呼吸20次/min，血壓 137/86 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)未見明顯異常，心界無擴大，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道暢，宮頸中度糜爛樣改變、肥大、無接觸性出血，宮體前位均勻增大如孕4個月，附件未捫及明顯異常。入院檢查：血常規(guī)示Hb 83 g/L；生化全項示：轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）4.44 g/L，鐵（FE）3.67 μmol/L，載脂蛋白 E（APOE）85.8 mg/L，重碳酸鹽（CO2-L）21 mol/L；腫瘤標志物檢查示：糖蛋白抗原 125（CA125）為276.5 U/mL，CA199為63.56 U/mL，CA724為 7.4 U/mL；HPV 陰性；術(shù)前凝血功能：血漿纖維蛋白原（FIB）1.61 g/L；心電圖（ECG）：正常范圍。婦科B超檢查示：子宮前位，增大呈球形，約109 mm×88 mm×99 mm，內(nèi)部回聲不均勻，增粗、增強，子宮內(nèi)膜線向前偏移，厚約7mm。入院診斷：子宮腺肌病，中度貧血。入院予蔗糖鐵靜脈滴注積極糾正貧血，考慮患者子宮腺肌病合并痛經(jīng)及月經(jīng)過多，無生育要求，強烈要求切除子宮，可行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，于2017年11月1日全身麻醉下行“單孔腹腔鏡下盆腔粘連分離術(shù)+腹腔鏡下巨大子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+膀胱鏡檢查+單孔腹腔鏡下膀胱修補術(shù)”，術(shù)中見膀胱與宮體下部粘連致密，分離膀胱宮頸間隙困難，下推膀胱位置較深，全子宮切除后，見膀胱塌陷，于膀胱鏡檢查見膀胱后壁液體溢出，請泌尿外科協(xié)助行單孔腹腔鏡下膀胱修補術(shù)，后行膀胱鏡檢查未見漏液，術(shù)程尚順利，手術(shù)時間190 min，術(shù)中出血約500 mL。術(shù)后保留尿管14 d，拔除尿管無陰道排液，術(shù)后1個月出現(xiàn)陰道流液，行美藍試驗證實膀胱陰道瘺。間斷給予陰道局部消炎、擦洗處理，2017年12月25日行“腹腔鏡下膀胱陰道瘺修補術(shù)”，手術(shù)步驟：先行膀胱鏡檢查了解瘺孔位置和輸尿管關(guān)系，組織鉗夾紗布球置于陰道殘端向腹腔方向牽引，保持陰道壁張力；暴露出瘺口，充分游離瘺口周圍膀胱和相應的陰道前壁；游離瘢痕組織周圍正常膀胱壁1 cm左右；用剪刀剪去瘺口周圍瘢痕組織，3-0可吸收線連續(xù)縫合膀胱黏膜，再連續(xù)縫合膀胱肌層后，最后連續(xù)縫合加固漿膜層。向膀胱內(nèi)注入亞甲藍的生理鹽水，觀察瘺口縫合是否嚴密。2-0可吸收線連續(xù)縫合陰道，手術(shù)順利。保留尿管10 d，隨訪2個月無再瘺，無感染。

2 討論

2.1 單孔腹腔鏡泌尿系損傷原因隨著經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)在婦科手術(shù)中廣泛應用，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生不可避免。劉茁等[4]報道，12例泌尿生殖道瘺患者中10例是行子宮全切除術(shù)造成的。吳利萍等[5]報道指出，盆腔解剖移位、盆腔黏連嚴重和手術(shù)操作不當是造成泌尿道損傷的主要原因。在施行經(jīng)臍單孔手術(shù)時，腹外器械間的擁擠，操作視野的遮擋，局部顯露困難，增加了操作的技術(shù)難度，嚴重影響術(shù)者對距離和深度的判讀[6]。本研究回顧分析了該例患者術(shù)后出現(xiàn)膀胱陰道瘺的可能原因：患者中度貧血，子宮增大如孕4個月，雖然單孔腹腔鏡在處理巨大子宮宮旁時具有“左右一致”操作和視野暴露的優(yōu)勢，但此手術(shù)術(shù)中見膀胱宮體下部粘連致密（2次剖宮產(chǎn)術(shù)史），分離膀胱腹膜時無明顯間隔，處理宮旁困難，使得單孔的原有優(yōu)勢變?yōu)榱觿荩Ｒ?guī)器械角度、長度無法滿足“三角”視野，切除子宮時無法充分暴露宮頸陰道部，過多超聲刀能量使用。另外，該患者入院查血常規(guī)示Hb為83 g/L，符合我院手術(shù)Hb要求（＞80 g/L），且入院后糾正貧血，術(shù)前沒有再次出現(xiàn)陰道出血而未再次復查血常規(guī)；術(shù)中出血500 mL，術(shù)后復查血常規(guī)示Hb 61 g/L，術(shù)后未積極輸血糾正貧血，可能造成傷口愈合不良。其中，膀胱宮體下部粘連致密造成無法準確尋找膀胱與腹膜的間隙是致膀胱陰道瘺的主要原因，與文獻報道一致[7]。全子宮切除術(shù)后見膀胱后壁損傷，請泌尿外科協(xié)助縫合膀胱，單孔腹腔鏡下操作困難，常規(guī)器械臂過短，過度牽拉膀胱，分離膀胱時超聲刀能量使用次數(shù)多和使用時間過長，熱傳導使局部溫度過高，燙傷膀胱組織，致使術(shù)后1個月出現(xiàn)膀胱陰道瘺。

2.2 單孔腹腔鏡手術(shù)膀胱損傷并發(fā)癥預防與處理該例患者術(shù)中下推膀胱間隙時過度使用超聲刀，造成膀胱損傷，行膀胱修補術(shù)，術(shù)后1個月出現(xiàn)陰道流液，行美藍試驗證實為膀胱陰道瘺。膀胱陰道瘺很少見，可通過以下3個方面來加強膀胱損傷的預防：①準確分離膀胱宮頸陰道間隙，必要時逆行分離。②保護支配膀胱的神經(jīng)和血供，減少能量平臺的使用，避免過度電凝損傷膀胱組織。③術(shù)前手術(shù)方式要充分的評估，術(shù)前應積極糾正貧血以減少傷口愈合不良的發(fā)生率，術(shù)中操作困難、解剖結(jié)構(gòu)難以辨認、組織結(jié)構(gòu)損傷等情況時，應及時果斷改變手術(shù)方式，如傳統(tǒng)腹腔鏡或中轉(zhuǎn)開腹，減少器官損傷。膀胱損傷的處理：術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱損傷或可疑損傷時，首先檢查膀胱壁是否完整，再行膀胱鏡檢查并注入美藍液，觀察有無藍色液體外滲，觀察損傷部位與輸尿管開口位置關(guān)系，確認損傷，即時修補，修補一般用兩層縫合，避免遺漏縫合兩側(cè)角；術(shù)后需停留導尿管7～10 d，保持導尿管通暢。如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)膀胱陰道瘺時，先積極抗炎及等待局部組織炎癥、壞死及水腫恢復3個月后再擇期修補，修補成功率更高。

綜上，單孔腹腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與治療過程中患者自身的體質(zhì)、手術(shù)操作者及手術(shù)器械等因素有著密切的關(guān)系，臨床醫(yī)生在制定治療方案時，應對患者的病情給予充分的評估，加強術(shù)者的操作能力，同時完善手術(shù)器械，可有效減少患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率。單孔腹腔鏡手術(shù)視野顯露困難時，此時應保持足夠的耐心，反復調(diào)整鏡頭角度和器械的方向位置以認清結(jié)構(gòu)，避免損傷重要組織結(jié)構(gòu)等嚴重情況發(fā)生[8]。術(shù)中發(fā)生操作困難、解剖結(jié)構(gòu)難以辨認、出血、組織結(jié)構(gòu)損傷等情況時，應果斷改成三孔法或中轉(zhuǎn)開腹。否則手術(shù)時間延長，手術(shù)風險增加，極有可能產(chǎn)生嚴重后果。