腎上腺靜脈成像在原發(fā)性醛固酮增多癥診斷中的研究進(jìn)展

吳虹儀 趙博 曹琳 張燕燕 張雪寧*

原發(fā)性醛固酮增多癥 （primary aldosteronism，PA；簡(jiǎn)稱原醛癥）是繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)因素。隨著診療水平的提高，術(shù)前對(duì)PA的分型及定位診斷要求也越來(lái)越高。作為腎上腺疾病重要的檢查手段，影像檢查較生化檢測(cè)能更加直觀、可靠地顯示腎上腺的形態(tài)，從而有助于臨床醫(yī)生為不同類型的PA病人選擇適合的治療方案。目前PA分型和定位的金標(biāo)準(zhǔn)是腎上腺靜脈采血（adrenal venous sampling，AVS）[1]。然而，由于腎上腺靜脈解剖的特殊性，靜脈導(dǎo)管的插管成功率不甚理想。尤其是對(duì)右腎上腺靜脈，由于其形態(tài)細(xì)、短，且從右腎上腺發(fā)出后直接匯入下腔靜脈，再加之常常存在解剖結(jié)構(gòu)上的變異[2－3]，因而單純依靠血管造影來(lái)定位右腎上腺靜脈困難較大。增強(qiáng)多層螺旋CT（MDCT）及MR血管成像（MRA）可以清楚顯示右腎上腺靜脈的形態(tài)及位置[4－5]，有利于臨床醫(yī)生在血管造影術(shù)前對(duì)導(dǎo)管進(jìn)入方向及插管深度進(jìn)行預(yù)估，從而提高靜脈插管的成功率。

1 PA概況

PA是指腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)多醛固酮，導(dǎo)致潴鈉排鉀、血容量增多、腎素－血管緊張素系統(tǒng)活性受抑制，臨床表現(xiàn)為高血壓和（或）低血鉀的臨床綜合征[6]。作為繼發(fā)性高血壓常見(jiàn)的病因之一，PA發(fā)病率在高血壓人群中約占11%[4]。PA不僅可導(dǎo)致病人左心室肥厚、QT間期延長(zhǎng)等病變，而且較原發(fā)性高血壓病人更容易發(fā)生腦梗死、心肌梗死和房顫，因此對(duì)PA的早期診斷十分重要。PA治療前要區(qū)分是單側(cè)還是雙側(cè)腎上腺病變[7]，一側(cè)醛固酮分泌過(guò)多可以經(jīng)手術(shù)切除，而雙側(cè)醛固酮增多則推薦使用藥物治療。雙側(cè)腎上腺增生 （bil ateral adrenal hyperplasia，BAH）是臨床最常見(jiàn)的PA類型，占PA病人的65%；而單側(cè)醛固酮增多常見(jiàn)于醛固酮腺瘤（a ldosterone－producing adenoma，APA）和原發(fā)性單側(cè)腎上腺增生，分別占PA病人的30%和3%。臨床和生化檢測(cè)對(duì)BAH和APA鑒別診斷的可靠性較差，影像檢查對(duì)兩者的鑒別具有重要的臨床價(jià)值。

2 PA的影像檢查

AVS是臨床診斷PA的金標(biāo)準(zhǔn)，可以定量反映受檢者雙側(cè)腎上腺分泌醛固酮情況。而增強(qiáng)MDCT和非對(duì)比增強(qiáng)MRA可以較清晰顯示血管的位置與形態(tài)，目前已經(jīng)應(yīng)用于顯示右腎上腺靜脈（right adrenal vein，RAV）的解剖位置。

2.1 AVS 對(duì)于PA診斷明確而影像檢查陰性或占位性病變直徑＜1 cm者，臨床指南[8]要求術(shù)前必須行AVS檢查，通過(guò)測(cè)定雙側(cè)腎上腺靜脈醛固酮水平，鑒別是雙側(cè)腎上腺病變還是一側(cè)腎上腺病變。若為單側(cè)腎上腺病變，治療方案建議行單側(cè)腎上腺切除術(shù)；如病人無(wú)法手術(shù)或?yàn)殡p側(cè)腎上腺病變，則多采用藥物如鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑[9]。

AVS大致流程是：首先由一側(cè)股靜脈穿刺置管，經(jīng)下腔靜脈再插管至該側(cè)腎上腺靜脈，對(duì)側(cè)腎上腺靜脈采取同樣方式插管，隨后同時(shí)采雙側(cè)腎上腺靜脈血樣，根據(jù)檢驗(yàn)樣本中醛固酮含量來(lái)判斷腎上腺生理及病理學(xué)改變。左側(cè)腎上腺靜脈較長(zhǎng)，血液回流入左腎靜脈再進(jìn)入下腔靜脈，傳統(tǒng)三期增強(qiáng)CT檢查可以清楚顯示其形態(tài)及位置。然而RAV的解剖特點(diǎn)給AVS增加了困難。首先，RAV形態(tài)較左側(cè)更細(xì)且短小，在CT上顯示層數(shù)較少，往往容易被忽略；其次，RAV從右側(cè)腎上腺髓質(zhì)發(fā)出后直接進(jìn)入下腔靜脈。不僅如此，部分病人RAV存在先匯入副肝靜脈的解剖變異(約10%)，這都使得RAV插管較左側(cè)更困難，也是AVS失敗的主要原因。因此，在AVS穿刺前對(duì)RAV位置及走行進(jìn)行定位有助于RAV 插管成功[1，10]。

2.2 增強(qiáng)MDCT成像 目前評(píng)價(jià)腎上腺疾病的首選影像方法是CT檢查。因其空間分辨力高，指南[8]建議采用MDCT薄層掃描及增強(qiáng)掃描并行三維重組成像作為確診PA病人的初始檢查，從而對(duì)病變進(jìn)行鑒別診斷和側(cè)別的定位。APA在MDCT影像上可表現(xiàn)為低密度小結(jié)節(jié)影(直徑＜2 cm)，但MDCT對(duì)直徑＜5 mm的結(jié)節(jié)敏感性較低。BAH在MDCT影像上可見(jiàn)腎上腺呈雙側(cè)增生改變，亦可無(wú)明顯異常變化，因此即使MDCT檢查陰性，仍然不能除外單側(cè)或雙側(cè)原發(fā)性腎上腺增生及較小的腎上腺腺瘤。另外，MDCT難以判斷腎上腺優(yōu)勢(shì)分泌側(cè)。因此，MDCT對(duì)于右腎上腺靜脈的顯示一直是研究的重點(diǎn)。

Ota等[1]在對(duì)120例PA病人行傳統(tǒng)三期強(qiáng)化掃描后追加了動(dòng)脈晚期（即在動(dòng)脈期結(jié)束后13 s）掃描，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在MDCT定位RAV后進(jìn)行AVS，其成功率達(dá)到99.2%。同時(shí)以AVS結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，驗(yàn)證MDCT對(duì)RAV的顯示率達(dá)到93.2%。但研究也同時(shí)提到，4期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MDCT掃描對(duì)病人的輻射量較大。該研究提示第2期（動(dòng)脈晚期）RAV顯示率達(dá)到93%，明顯高于其他時(shí)期，因此可以考慮通過(guò)減少掃描期或應(yīng)用新技術(shù)[如低管電壓掃描及迭代重建（IR）]來(lái)減少輻射劑量。

在CT成像中，管電壓和管電流是影響輻射劑量的2個(gè)重要因素，適當(dāng)降低管電壓和/或管電流可以減低輻射量、增加影像對(duì)比度，從而減少對(duì)比劑劑量，但與此同時(shí)會(huì)導(dǎo)致影像噪聲增加[11]。有研究表明使用IR技術(shù)可提高影像信噪比（SNR）及對(duì)比噪聲比（CNR），其獲得的影像質(zhì)量比普通的濾過(guò)反投影（FBP）更高[12－13]。 Li等[13]應(yīng)用低管電壓、低濃度對(duì)比劑進(jìn)行增強(qiáng)MDCT以及60%IR獲得的影像質(zhì)量不僅可達(dá)到臨床診斷要求，還能減少大約47.8%的輻射劑量和26.07%的碘攝取量。

低管電壓技術(shù)目前多應(yīng)用于大、中動(dòng)脈及薄壁組織器官的增強(qiáng)MDCT成像，但是對(duì)于類似于右腎上腺靜脈這樣的細(xì)小靜脈成像鮮有研究?；诖?，Takahashi等[14]在前期研究的基礎(chǔ)上，以常規(guī)管電壓和常規(guī)濃度對(duì)比劑病例為對(duì)照組，設(shè)置3個(gè)實(shí)驗(yàn)組：低管電壓組、低濃度對(duì)比劑組以及低管電壓且低濃度對(duì)比劑組，分別進(jìn)行四期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描，旨在比較普通與低劑量MDCT成像方式的RAV探查率和放射劑量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組之間RAV檢出率、影像質(zhì)量（SNR、CNR）無(wú)明顯差異。

Morita等[15]考慮到腎上腺血供豐富，其靜脈期介于動(dòng)脈期與門靜脈期之間，因此設(shè)計(jì)了雙靜脈期強(qiáng)化MDCT，即在對(duì)比劑注射后延時(shí)45 s、55 s分別進(jìn)行掃描，結(jié)果發(fā)現(xiàn)第1期RAV顯示率為91%，第2期RAV顯示率為92%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，雙靜脈期RAV顯示率高達(dá)98%，較普通三期強(qiáng)化輻射量減低。Noda等[16]也基于減少輻射劑量的考慮，在開(kāi)始注射對(duì)比劑后腹主動(dòng)脈的CT值達(dá)到100 HU時(shí)（約10 s）觸發(fā)動(dòng)脈早期，20 s為動(dòng)脈晚期，60 s為門靜脈期，用4分制評(píng)估RAV。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，RAV在第2期（動(dòng)脈晚期，即注射對(duì)比劑后延遲45 s）的顯示率（83.3%）明顯高于其他2期（20.4%、63.0%）；RAV 的顯示率在第 1+2+3、1+2、1+3、2+3期依次為92.6%、83.3%、63.0%、92.6%，即動(dòng)脈晚期和靜脈期結(jié)合對(duì)RAV檢出率最高，同時(shí)也減少了輻射劑量。

2.3 MRA與增強(qiáng)MDCT比較 MRI最突出的優(yōu)勢(shì)是無(wú)輻射，同時(shí)MRA可使血流在無(wú)對(duì)比劑的情況下依然呈高信號(hào)，如臨床常見(jiàn)的時(shí)間飛躍法MRA，除此之外還包括相位對(duì)比法MRA及平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列（balanced steady state free precession，b-SSFP）。近年來(lái)b-SSFP序列受到了極大關(guān)注，其3個(gè)方向的空間編碼梯度都進(jìn)行了相位平衡，因此可以對(duì)任意方向的血流成像，呈現(xiàn)相對(duì)高的亮血信號(hào)。Ota等[1]利用b-SSFP序列顯示RAV，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RAV顯示率達(dá)到84.8%，雖然較同人群的增強(qiáng)MDCT顯示率（97.5%）低，但是具有無(wú)電離輻射、無(wú)對(duì)比劑、一次掃描的優(yōu)勢(shì)，仍然具有較高的發(fā)展空間。因此，MRA可作為不能耐受含碘對(duì)比劑或腎功能異常病人的首選檢查。但是，M RI也有其不足之處，首先是空間分辨力較MDCT低，其次MRI檢查受呼吸運(yùn)動(dòng)影響較大，此外MRI檢查時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高等等，使其在PA亞型的診斷方面不如MDCT有優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，由于MR硬件和軟件的進(jìn)步，MRA技術(shù)迅猛發(fā)展，應(yīng)用更加廣泛，如可以有效減少運(yùn)動(dòng)偽影的螺旋槳采集技術(shù)，可以顯著減低采集時(shí)間的并行采集技術(shù)等。

3 展望

從近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展中不難發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用增強(qiáng)MDCT顯示RAV的成功率逐漸上升，現(xiàn)已達(dá)93%；研究者的工作重心逐漸從致力于RAV的顯影和定位轉(zhuǎn)移到MDCT的輻射劑量、增加其安全性上，對(duì)低劑量CT的研究也成為人們關(guān)注的重點(diǎn)[17-18]。因此，如何做到減少掃描時(shí)期，減少碘對(duì)比劑攝入的同時(shí)保證RAV的顯示率，這些有望成為今后研究的熱點(diǎn)。增強(qiáng)MDCT作為PA重要的輔助診斷方法，方便、直觀、可靠性高，為腎上腺靜脈采血術(shù)提供了重要的血管信息，從而提高插管的成功率，減少術(shù)中時(shí)間，減少并發(fā)癥。

在實(shí)際診療實(shí)踐中，臨床醫(yī)生也應(yīng)具有對(duì)PA分型診斷的意識(shí)，不但能從高血壓人群中鑒別PA，還要從PA病人中鑒別增多的醛固酮來(lái)源，以便選擇治療方案。對(duì)于確診為PA而影像檢查為陰性的病人，建議在MDCT定位腎上腺靜脈的基礎(chǔ)上進(jìn)行腎上腺靜脈采樣來(lái)明確PA分型，這對(duì)于PA的早期診療具有重要意義。