妊娠期婦女血液葉酸水平及影響因素分析

霍文華 周玉博 王斌 劉菊芬 靳蕾 任愛國(guó) 李智文

妊娠期是婦女的特殊生理時(shí)期，隨著妊娠進(jìn)展，母親體內(nèi)紅細(xì)胞大量合成，子宮和胎盤生長(zhǎng)，胎兒生長(zhǎng)和器官形成，這一系列過程伴隨著廣泛且持續(xù)的細(xì)胞分裂，而葉酸對(duì)于核苷酸的合成有重要作用[1-2]。妊娠期，婦女對(duì)葉酸的需求增加，而膳食葉酸攝入往往不能滿足葉酸的需要量，易引起妊娠期婦女體內(nèi)葉酸缺乏。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，孕期葉酸缺乏與多種不良妊娠結(jié)局和妊娠并發(fā)癥有關(guān)[1-3]，圍孕期補(bǔ)充葉酸能夠降低神經(jīng)管畸形、唇腭裂和某些先天性心臟病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。血漿或血清葉酸和紅細(xì)胞葉酸濃度是評(píng)價(jià)人體內(nèi)葉酸水平的主要指標(biāo)，其中血漿或血清中的葉酸水平容易受到3周內(nèi)膳食等因素的影響，紅細(xì)胞葉酸水平反映了人體內(nèi)組織葉酸的儲(chǔ)量，能穩(wěn)定保持3～4個(gè)月[6-7]。本研究旨在了解山西省部分地區(qū)婦女的血液葉酸水平及其可能存在的影響因素。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

本研究依托于北京大學(xué)生育健康研究所在山西、河北等北方地區(qū)開展的重大出生缺陷病因研究項(xiàng)目。該研究采用病例對(duì)照探討出生缺陷的各種危險(xiǎn)因素，每調(diào)查2名病例，要選擇1名孕齡相差不大于1個(gè)月的同期B超檢查無任何異常的胎兒(或嬰兒)的母親作為健康對(duì)照。在婦女孕中期體檢時(shí)知情同意后，采集問卷信息和血液標(biāo)本。本次研究的人群對(duì)象來源于山西省平定、壽陽、太谷、澤州等項(xiàng)目縣，選取自2013年至2017年間募集到的與出生缺陷病例配對(duì)的正常對(duì)照孕期婦女，排除血漿標(biāo)本缺失7例，研究最終納入234名孕期婦女。

二、方法

1.問卷調(diào)查：在征得研究對(duì)象的知情同意后，由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員使用問卷調(diào)查表進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括孕婦一般情況、膳食習(xí)慣、葉酸增補(bǔ)劑服用情況、末次月經(jīng)日期、孕產(chǎn)史等。葉酸增補(bǔ)劑服用情況包括婦女開始服用葉酸的時(shí)間，服用葉酸的頻率，堅(jiān)持服用葉酸的天數(shù)等。膳食習(xí)慣主要包括懷孕前3個(gè)月到懷孕后3個(gè)月內(nèi)婦女每周攝入新鮮蔬菜、新鮮水果的頻率。

2.血標(biāo)本采集和葉酸濃度測(cè)定：采集婦女的肘靜脈血4 ml于紫帽真空采血管中，顛倒混勻后取100 μl抗凝血于1 ml濃度為10 g/L的抗壞血酸溶液中制備成溶血液，剩余抗凝血離心分離出血漿和血細(xì)胞，-80℃冰箱保存，直至測(cè)定。采用微生物法測(cè)定血漿葉酸和全血溶血液葉酸濃度。參照美國(guó)CDC微生物法測(cè)定葉酸的標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)操作規(guī)程，研究對(duì)象的血細(xì)胞比容無法得到的情況下可以假定研究對(duì)象的血細(xì)胞比容為40%，用以計(jì)算紅細(xì)胞葉酸濃度[8]。由于血漿葉酸濃度和紅細(xì)胞葉酸濃度呈偏態(tài)分布，因此采用中位數(shù)和第25～75百分位間距(P25，P75)表示研究對(duì)象葉酸濃度的平均水平。

血漿葉酸采用<10.5 nmol/L作為判定缺乏的界值[9]；紅細(xì)胞葉酸缺乏采用<363.0 nmol/L判定界值[10]，婦女孕早期紅細(xì)胞葉酸濃度≥ 906.0 nmol/L時(shí)，胎兒神經(jīng)管畸形的危險(xiǎn)性最低[11]，計(jì)算紅細(xì)胞葉酸濃度低于這一界值的婦女的百分比。婦女規(guī)范服用葉酸定義為孕前3個(gè)月至孕早期3個(gè)月連續(xù)服用葉酸[12]，有效服用葉酸為孕前即開始服用且服用時(shí)間至少1個(gè)月[13]。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。將血漿和紅細(xì)胞葉酸濃度自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后作為因變量，婦女年齡(連續(xù)變量)、文化程度(初中及以下或高中及以上)、職業(yè)(農(nóng)民或非農(nóng)民)、孕周(連續(xù)變量)、孕次(1次或2次以上)、體質(zhì)指數(shù)[Body Mass Index，BMI=體重(kg)/身高(m2)]、攝入新鮮蔬菜和水果頻率(每周多于4次或每周不足4次)以及圍孕期是否服用葉酸增補(bǔ)劑作為可能影響血液葉酸水平的因素，采用多元線性回歸方法篩選血漿葉酸濃度和紅細(xì)胞葉酸濃度的影響因素。

結(jié) 果

一、一般情況

本研究的妊娠期婦女99.6%(232/233)為漢族；平均年齡(28.1±4.9)歲；平均BMI為(23.0±3.4)kg/m2；平均孕周為(23.0±8.2)周，孕中期的婦女占77.0%(171/222)，23.0%(51/222)的婦女為孕晚期；45.3%(105/232)為初中及以下文化程度，高中占21.1%(49/232)，大專及以上占33.6%(78/232)；35.6%(83/233)為首次妊娠，48.5%(113/233)為第二次妊娠，妊娠3次及以上的占15.9%(37/233)；職業(yè)為農(nóng)民的占42.0%(97/231)；90.1%(209/232)的婦女服用含葉酸的增補(bǔ)劑。

二、血液葉酸濃度

本研究婦女的平均全血葉酸濃度為399.1(250.0, 590.1)nmol/L；平均血漿葉酸濃度為16.8(10.4, 36.1)nmol/L；平均紅細(xì)胞葉酸濃度為964.3(604.9, 1 433.0)nmol/L。血漿葉酸缺乏率為25.6%(60/234)，紅細(xì)胞葉酸缺乏率為8.5%(18/212)，47.6%(101/212)的妊娠期婦女紅細(xì)胞葉酸濃度低于906.0 nmol/L。規(guī)范服用葉酸增補(bǔ)劑的婦女有2.6%(6/234)，有效服用葉酸增補(bǔ)劑的婦女有20.9%(49/234)。

三、影響血液葉酸濃度的因素

年齡與血漿和紅細(xì)胞葉酸濃度存在正相關(guān)；孕周與血漿和紅細(xì)胞葉酸濃度均存在負(fù)相關(guān)；首次懷孕的婦女紅細(xì)胞葉酸濃度高于非首次懷孕的婦女；服用葉酸增補(bǔ)劑的婦女紅細(xì)胞葉酸濃度高于不服用者，但血漿葉酸濃度無顯著差異；每周攝入水果超過4次的婦女紅細(xì)胞葉酸濃度高于攝入水果少于4次的婦女。見表1。

四、圍孕期增補(bǔ)葉酸對(duì)于血液葉酸濃度的影響

孕期服用葉酸增補(bǔ)劑是血液葉酸水平的重要影響因素，未服用葉酸增補(bǔ)劑的婦女中，血漿葉酸缺乏率為52.2%(12/23)，服用者中缺乏率為22.5%(47/209)，二者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未服用葉酸增補(bǔ)劑的婦女中，紅細(xì)胞葉酸缺乏率為25.0%(4/16)，服用者中缺乏率為7.2%(14/195)，二者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)葉酸增補(bǔ)劑的服用情況對(duì)血液葉酸水平的影響進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，總服用葉酸的時(shí)間顯著影響血漿和紅細(xì)胞葉酸水平，見表2、表3。

將總計(jì)服用葉酸時(shí)間分組引入多元線性回歸模型，調(diào)整年齡、文化程度、職業(yè)、孕周、孕次、孕前BMI、新鮮蔬菜和水果的攝入頻率等混雜因素后，服用葉酸超過60 d的婦女其紅細(xì)胞葉酸濃度顯著高于未服用葉酸的婦女。見表4。

表1 妊娠期婦女血漿和紅細(xì)胞葉酸濃度的影響因素分析

表2婦女服用不同葉酸增補(bǔ)劑的血漿葉酸濃度(nmol/L)及缺乏率(%)

Table2Plasma folate concentrations(nmol/L) and deficiency rate(%) by different folic acid supplementation behaviors among pregnant women

Folic acid supplementationN(%) IQR(P25, P75)<10.5(nmol/L(%)PaPericonceptional folic acid use Yes209(90.1)19.0(10.8, 37.6)22.50.002 No23(9.9)10.2(4.3, 15.3)52.2Timing of supplementation Before LMPb49(23.7)19.6(10.8, 33.6)20.40.899 Within1 month after LMP54(26.1)25.2(10.6, 43)24.1 1 month after LMP104(50.2)16.3(10.8, 36.6)23.1Supplementation frequency 5～7 days/10 days35(17.2)11.9(9.6, 38.4)34.30.071 ≥ 8 days/10 days168(82.8)20.2(11.1, 37.6)20.2Total days of supplementation(d) 30≤～<6039(19.2)11.5(8.6, 20.6)41.00.006 60≤～<9073(36.0)17.7(10.8, 37.3)21.9 ≥9091(44.8)27.9(11.6, 44.5)15.4

aCompared deficiency rate between different folic acid supplementation behavior using Chi-square test;bLMP = Last Menstrual Period

表3婦女服用不同葉酸增補(bǔ)劑的紅細(xì)胞葉酸濃度(nmol/L)及缺乏率(%)

Table3Red cell folate concentrations(nmol/L) and deficiency rate (%) by different folic acid supplementation behaviors among pregnant women

Folic acid supplementationN(%) IQR(P25, P75)<363 nmol/L(%)PaPericonceptional folic acid use Yes195(92.4)998.6(644.7, 1449.8)7.20.035 No16(7.6)537.4(313.4, 739.8)25.0Timing of supplementation Before LMPb45(23.3)1 041.6(696.4, 1609.3)11.10.362 Within1 month after LMP53(27.5)1 173.1(827.1, 1814.2)3.8 1 month after LMP95(49.2)804.9(578.9, 1204.6)7.4Supplementation frequency 5～7 days/10 days32(16.8)955.6(543.3, 1271.6)15.60.064 ≥ 8 days/10 days158(83.2)992.5(653.3, 1461.8)5.7Total days of supplementation(d) 30≤～<6038(20.0)577.4(420.1, 1043.5)18.40.026 60≤～<9064(33.7)1 066.1(659, 1461.2)4.7 ≥9088(46.3)1 026.3(772.8, 1649.6)4.5

aCompared deficiency rate between different folic acid supplementation behavior using Chi-square test;bLMP = Last Menstrual Period

表4 葉酸服用時(shí)間對(duì)于血漿和紅細(xì)胞葉酸濃度的多元線性回歸分析

aAdjusted for maternal age, education, occupation, gestational weeks, gravidity, pre-pregnancy BMI, frequency of vegetables and fruits; Using no folic acid supplementation as reference group

討 論

本研究中血漿葉酸缺乏的婦女占全部對(duì)象的25.6%，紅細(xì)胞葉酸缺乏的婦女占8.5%，這一比例顯著低于2006年Ren等[14]報(bào)告的山西平定縣和太原市的孕早期婦女的研究結(jié)果，該研究血漿和紅細(xì)胞葉酸缺乏率分別為44%和35%。本研究葉酸缺乏率的降低可能與山西部分地區(qū)育齡婦女對(duì)于增補(bǔ)葉酸的認(rèn)識(shí)程度和依從性提高有關(guān)，本研究自報(bào)服用葉酸增補(bǔ)劑的婦女為90.1%，遠(yuǎn)高于Ren等[14]研究報(bào)告的14.7%；自報(bào)服用葉酸增補(bǔ)劑的婦女紅細(xì)胞葉酸缺乏的比例為7.2%，低于Ren等[14]研究報(bào)告的19.5%；自報(bào)服用葉酸增補(bǔ)劑的婦女血漿葉酸缺乏的比例為22.5%，高于Ren等[14]研究報(bào)告的13.7%。由于血漿葉酸受近期內(nèi)的葉酸攝入影響較大[7]，缺乏詳細(xì)的葉酸增補(bǔ)信息，同時(shí)本研究的樣本量相對(duì)較少，可能是產(chǎn)生這一差異的重要因素。Liu等[15]在2012—2013年對(duì)葉酸強(qiáng)化項(xiàng)目后的山西孕期婦女的血漿葉酸水平進(jìn)行了評(píng)價(jià)，平均血漿葉酸濃度為33.4 nmol/L，血漿葉酸缺乏率為7.6%，血漿葉酸水平顯著高于本研究。雖然本研究中婦女自報(bào)補(bǔ)充葉酸的比例(90.1%)高于Liu等[15]研究(84.6%)，但Liu等[15]研究中43.2%的婦女在孕前即開始補(bǔ)充葉酸，遠(yuǎn)高于本研究的23.7%。同時(shí)Liu等[15]研究中婦女堅(jiān)持服用葉酸的平均時(shí)間高于本研究人群。總體而言，山西部分地區(qū)婦女的葉酸缺乏情況得到了改善，但該人群仍有40.6%的婦女血液葉酸濃度低于有效預(yù)防神經(jīng)管畸形的理想濃度，且有76.3%的婦女從懷孕后才開始增補(bǔ)葉酸，錯(cuò)過了預(yù)防神經(jīng)管畸形的最佳時(shí)機(jī)，應(yīng)在孕前預(yù)防保健工作中提高婦女規(guī)范服用葉酸增補(bǔ)劑的比例。由于樣本量和研究人群選擇方法的局限性，本研究人群的葉酸水平不能代表山西省育齡婦女人群的實(shí)際葉酸水平。

葉酸增補(bǔ)時(shí)間是孕期婦女血液葉酸水平的重要影響因素，血漿和紅細(xì)胞葉酸水平隨著葉酸總服用時(shí)間的增加而增加。Liu等[15]的研究也指出，葉酸增補(bǔ)對(duì)于血漿葉酸水平的提高有重要作用，盡早開始服用葉酸，增加葉酸補(bǔ)充頻率，更多的堅(jiān)持服用葉酸天數(shù)與提高血漿葉酸水平密切相關(guān)。孕周也是影響妊娠期婦女葉酸水平的重要因素，本研究結(jié)果顯示隨著孕周的增加?jì)D女血漿和紅細(xì)胞葉酸水平逐漸降低，這一結(jié)論與郝玲等[16]的研究結(jié)論一致。這可能與妊娠期葉酸需求和代謝增加，同時(shí)血容量增大導(dǎo)致血液葉酸稀釋有關(guān)[2]。

Drogan等[17]的研究結(jié)果指出，蔬菜、水果的攝入量與血漿葉酸和紅細(xì)胞葉酸存在顯著相關(guān)性。本研究中每周新鮮水果的攝入頻率影響紅細(xì)胞葉酸水平，但未發(fā)現(xiàn)新鮮蔬菜的攝入頻率對(duì)葉酸水平的顯著影響。由于葉酸是一種非常不穩(wěn)定的維生素，在食物中的含量高度依賴于儲(chǔ)存條件的和制備方法，它的生物利用度依賴于谷氨酸鏈的長(zhǎng)度和食物基質(zhì)。而葉酸增補(bǔ)劑和強(qiáng)化食物中富含葉酰單谷氨酸，其吸收率是膳食中天然葉酸的最主要成分葉酰多谷氨酸的兩倍。因此，利用膳食頻率調(diào)查估計(jì)葉酸攝入并不能充分反映葉酸膳食攝入的真實(shí)情況[17]。

綜上所述，山西省部分地區(qū)的妊娠期婦女的血液葉酸缺乏情況得到了一定改善，但婦女血液葉酸濃度仍不理想，葉酸規(guī)范服用的科學(xué)性和依從性尚有待提高。葉酸增補(bǔ)劑的服用時(shí)間、孕周、水果攝入頻率是影響妊娠期婦女葉酸水平的重要影響因素，妊娠期婦女應(yīng)規(guī)范服用葉酸增補(bǔ)劑，提高水果攝入頻率等。