視網(wǎng)膜對應(yīng)的檢查方法

陳麗萍

視網(wǎng)膜對應(yīng)的檢查方法有多種，常用的比較簡單、易操作的方法包括：Bagolini線裝鏡檢查、Worth4點(diǎn)檢查、棱鏡分離法以及后像法。

1 Bagolini線裝鏡檢查

Bagolini線裝鏡（如圖1）是一個沒有屈光力的平光眼鏡，每只鏡片上帶有細(xì)微刻痕線條。

一只鏡片為135度方向的刻痕，另一只鏡片為45度方向的刻痕。當(dāng)觀察一個點(diǎn)光源時，將會形成一條與刻痕方向垂直的光帶，線條刻痕為135度方向的鏡片，將形成一條45度方向的光帶；線條刻痕為45度方向的鏡片會觀察到一條135度方向的光帶。

圖1 Bagolini線裝鏡

這項(xiàng)測試須在低度照明條件下進(jìn)行，首先需向患者解釋檢查方法，確定單眼所觀察到的現(xiàn)象：囑被檢者右手執(zhí)鏡柄，將線狀鏡放置于兩眼前?；颊哒谏w一眼，將一點(diǎn)光源置于患者一眼前，詢問患者看到的現(xiàn)象。正常的對應(yīng)的患者回答應(yīng)該是看到一個燈和一條線并且這條線有一定的方向（斜向）。然后遮蓋另一只眼后執(zhí)行同樣的操作。如果你沒有得到單眼的正確反應(yīng)，這個檢查程序不能繼續(xù)進(jìn)行。如果單眼反應(yīng)正確，則可讓患者雙眼注視筆燈，并且詢問此時雙眼注視時的現(xiàn)象。根據(jù)圖2的現(xiàn)象解釋患者的反應(yīng)。

圖2 BAGOLINI 線裝鏡檢查

1）首先你要詢問患者看到幾個燈，確定是否存在抑制。

2）如果患者報告看到一個燈和一條線（如圖2A和2B），說明有抑制存在，需要確定哪只眼被抑制。圖2A：左眼抑制；圖2 B：右眼抑制。

3）如果患者看到一個燈和兩條線（如圖2C），此時必須做交替遮蓋測試，若交替遮蓋實(shí)驗(yàn)中，患者表現(xiàn)為存在眼球運(yùn)動，則患者本身有著明顯的顯斜視，但“完美的X十字交叉反應(yīng)”說明患者大腦主觀感覺自己沒有斜視，主觀斜視角為0，該患者有和諧的異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。

4）如果患者報告看到兩個燈和兩條線（如圖2D），屬于復(fù)視反應(yīng)，可能是不和諧的異常網(wǎng)膜對應(yīng)或者是正常視網(wǎng)膜對應(yīng)（UHAC或NC）。為了能區(qū)別二者，檢查者必須用棱鏡來中和復(fù)視，能使患者融合成一個燈兩條線的交叉圖像（如圖2C），所加棱鏡的量就是主觀斜視角的大小。繼續(xù)做交替遮蓋，當(dāng)不出現(xiàn)眼球運(yùn)動時，則所加的棱鏡量為客觀斜視角的大??；若患者在交替遮蓋時沒有表現(xiàn)眼球運(yùn)動，則說明主觀斜視角=客觀斜視角為正常視網(wǎng)膜對應(yīng)；若果交替遮蓋檢查，表現(xiàn)為眼球運(yùn)動，說明主觀斜視角≠客觀斜視角，為不和諧的異常網(wǎng)膜對應(yīng)。

例1：患者遮蓋實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有25△右眼恒定性內(nèi)斜視，Bagolini 線裝鏡檢查患者報告兩個燈的復(fù)像，當(dāng)你加棱鏡到25BO 棱鏡時，患者報告X的交叉圖像，這是什么現(xiàn)象？

患者報告兩個燈的復(fù)像，可能為正常視網(wǎng)膜對應(yīng)或者是不和諧的異常網(wǎng)膜對應(yīng)。怎么區(qū)別呢？遮蓋實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有25△右眼恒定性內(nèi)斜視則患者的客觀斜視角D=25△，此時物像落在視網(wǎng)膜中心凹之處；在Bagolini線裝鏡檢查時，為了獲得雙眼視覺，檢查者必須增加棱鏡直到物體成像在斜視眼的對應(yīng)點(diǎn)上，加棱鏡到25BO 時，患者報告X的交叉圖像說明斜視眼的中心凹即為對應(yīng)點(diǎn)，主觀斜視角S為25△，主觀角斜視角S=客觀斜視角D，這意味著患者兩眼的中心凹仍然對應(yīng)，患者擁有正常的視網(wǎng)膜對應(yīng)。

例2：患者有25△右眼恒定性內(nèi)斜視，Bagolini線裝鏡檢查時，患者報告非交叉復(fù)視，當(dāng)增加棱鏡10BO，患者報告雙眼單視，這是些什么對應(yīng)？

由圖3可知與左眼的中心凹相對應(yīng)的內(nèi)斜右眼視網(wǎng)膜上的對應(yīng)點(diǎn)A處于Z點(diǎn)（物像投射點(diǎn)）和中心凹之間?；颊咧饔^斜視角S=10，但是客觀斜視角D=25，客觀斜視角 D＞主觀斜視角S。因此，患者為不和諧的異常網(wǎng)膜對應(yīng)；異常角A=客觀斜視角（D）-主觀斜視角（S）=25-10=15。

圖3 不和諧異常網(wǎng)膜對應(yīng)UHAC

此時如果做交替遮蓋實(shí)驗(yàn)，此時你會發(fā)現(xiàn)患者仍然有眼動存在，這意味著客觀斜視角D≠主觀斜視角S，為不和諧的異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。

通過病史的詢問，多可預(yù)測病人在Bagolini線裝鏡檢查時將會看到的現(xiàn)象。如果病人有明顯的斜視，但沒有復(fù)視或視覺疲勞，可以預(yù)知患者有異常視網(wǎng)膜對應(yīng)或者抑制存在。如果病人有復(fù)視的病史，那么在用Bagolini線裝鏡檢查時，也應(yīng)會出現(xiàn)復(fù)視。

報告有復(fù)視現(xiàn)象的患者大多數(shù)屬于正常對應(yīng)， 而有異常對應(yīng)的患者由于存在大的Panum融合區(qū)，通常不會出現(xiàn)復(fù)視。

如果斜視患者在Bagolini檢查時報告復(fù)視，你可以判斷患者一定在某些時候有復(fù)視現(xiàn)象存在。如果你沒有詢問復(fù)視的病史，但在Bagolini檢查時發(fā)現(xiàn)正常對應(yīng)的反應(yīng)，應(yīng)重新向患者確認(rèn)是否有復(fù)視的經(jīng)歷。

2 Worth 4點(diǎn)檢查

當(dāng)使用Worth 4 點(diǎn)進(jìn)行對應(yīng)點(diǎn)檢查時，患者最好不使用綜合驗(yàn)光儀，而是使用紅綠眼鏡，這樣稍向下滑眼鏡到鼻子，則可方便檢查者在做交替遮蓋時，從眼鏡的上方觀察患者眼球的運(yùn)動?；颊吲宕骷t綠眼鏡右眼紅眼鏡。注視的WORTH 4點(diǎn)光源在33cm處，詢問患者的反應(yīng)，然后在1m和3m的地方重新測定。

圖4 worth 4點(diǎn)檢查結(jié)果

如果患者有恒定性斜視但報告4點(diǎn)（如圖4 A）說明患者有融合反應(yīng)，因?yàn)闆]有任何棱鏡被使用，主觀斜視角是零，對應(yīng)點(diǎn)A與Z測量點(diǎn)處于同一位置（如圖5），患者有和諧的異常對應(yīng)HAC。這些患者通常不能識別隨機(jī)點(diǎn)立體圖。但也要注意，在患者表現(xiàn)4點(diǎn)反應(yīng)的結(jié)果時，患者可能為正常對應(yīng)，也許存在間歇性斜視。

圖5 和諧異常網(wǎng)膜對應(yīng)HAC

如果你將光源遠(yuǎn)離患者，在1m的地方檢查，患者報告3點(diǎn)（如圖4B）表明抑制存在；因此此患者既有和諧異常網(wǎng)膜對應(yīng)也有抑制存在。

如果患者有復(fù)視存在（如圖4C），則需要通過增加棱鏡來測定主觀斜視角，直到患者看到4個點(diǎn)。一旦確定了主觀斜視角，則可以進(jìn)行遮蓋檢查確定客觀斜視角大小，二者進(jìn)行比較，以決定患者是否有不和諧異常對應(yīng)或者正常對應(yīng)。

worth4點(diǎn)檢查，可以得出4種解釋：

4點(diǎn)=正常對應(yīng)（NC）或者和諧異常對應(yīng)（HAC)

5點(diǎn)=正常對應(yīng)（NC）或者不和諧異常對應(yīng)（UHAC)

2個或3個點(diǎn)=抑制存在

當(dāng)患者報告看到4個點(diǎn)時，必須做交替遮蓋實(shí)驗(yàn)檢查。讓患者注視下方的白點(diǎn)，執(zhí)行遮蓋實(shí)驗(yàn)，若觀察到有眼球運(yùn)動說明患者有斜視，這個4點(diǎn)反應(yīng)屬于和諧的異常對應(yīng)。

如果患者報告看到5個點(diǎn)，需用棱鏡中和復(fù)視（測量主觀斜視角），直到患者報告5個點(diǎn)融合成4點(diǎn)時，再做遮蓋實(shí)驗(yàn)，如果眼球運(yùn)動說明仍有斜視存在，客觀斜視角≠主觀斜視角，意味著不和諧的視網(wǎng)膜對應(yīng)（UHAC）。

所有的檢查中一定要做交替遮蓋實(shí)驗(yàn)以比較主觀斜視角和客觀斜視角大小。

3 垂直棱鏡中和法

囑患者雙眼同時注視眼前一點(diǎn)光源，在右眼眼前放置一個6BD棱鏡，患者應(yīng)出現(xiàn)垂直復(fù)視。通過復(fù)視的類型可判斷主觀斜視角的大小。如果病人需要提高對燈光的識別，也可以使用紅/綠眼鏡進(jìn)行操作。

圖6 垂直棱鏡測定

如果患者有6△隱斜視。右眼眼前放置一個6BD棱鏡，患者的反應(yīng)可表現(xiàn)為如圖6A 所示的復(fù)視類型，為6△非交叉復(fù)視，如果使用三棱串鏡中和，6BO棱鏡將使兩眼的2個視標(biāo)對齊如圖6B所示。這Von Graefe 隱斜測定很相似。只是這個過程無需在綜合驗(yàn)光儀上進(jìn)行。尤其是在對斜視患者測定時，你可以在測試時觀察到患者的眼球運(yùn)動。

例1：如病人右眼25△內(nèi)斜視。當(dāng)我們把垂直BD棱鏡放在患者右眼前面時，報告說，這兩盞燈如圖6B所示，上下兩個點(diǎn)光源正好垂直相對。主觀斜視角度是多大?

答案是零，因?yàn)槟悴]有在其眼前加水平棱鏡，患者就報告視標(biāo)對齊，可以說是患者的視皮層認(rèn)為自己看到的像正對前方，自己認(rèn)為自己不存在斜視，所以主觀斜視角為零，患者為和諧異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。

如果患者報告目標(biāo)沒有對齊如圖6A所示，此時必須加棱鏡于一眼前，直到兩視標(biāo)在垂直方向上對齊。此時所需的棱鏡量就是主觀斜視角的大小，通過交替遮蓋時確定客觀斜視角的大小，通過二者的比較，判斷屬于正常對應(yīng)還是不和諧的異常對應(yīng)。主觀斜視角=客觀斜視角，則為正常對應(yīng)；主觀斜視角≠客觀斜視，為不和諧的異常對應(yīng)。

4 后像法

檢查時需要一強(qiáng)的閃光燈，用于眼前閃光照射?？梢栽谡障鄼C(jī)上的閃光燈上用黑色膠條遮蓋光源，僅留下一條很細(xì)的透光部位即可。

1）讓患者單眼注視閃光燈上的注視視標(biāo)。

2）遮蓋斜眼，在主視眼前做水平線的閃光（如果患者是交替性的斜視，視力相近，可以先照射任意一只眼睛），主視眼首先被照射，在視網(wǎng)膜成水平線（如果患者有弱視，弱視眼的后像消退比主視眼要快，先照射主視眼可以讓弱視眼較為容易注視到垂直線）。

3）然后遮蓋主視眼，在斜視眼前實(shí)行垂直后像的閃爍。

4）測試距離在1m處；讓患者注視厘米尺上垂直后像和水平后像的交叉點(diǎn)，將水平后像定位在0處。讓患者報告相對于0點(diǎn)標(biāo)記，垂直線條的所在位置（在1m處，1cm的偏移等于1棱鏡度）。患者應(yīng)該能夠看到垂直和水平兩個后像，如有困難可讓病人眨眼，以幫助他感知到后像。

5）兩個后像中心的分開量，可以幫助確定異常對應(yīng)是否存在和異常角的大小。

患者雖然有斜視，但是再后像照射中，仍然使黃斑中心凹受到刺激，所以后像的位置就是黃斑中心凹的空間投射位置。

圖7 后像檢查

圖8 后像檢查正常對應(yīng)

圖9 后像法檢查和諧的異常網(wǎng)膜對應(yīng)

例1：患者有25△內(nèi)斜，但報告說看到完美的十字交叉（如圖7A），說明兩眼受閃光刺激的視網(wǎng)膜中心凹，均向空間的同一點(diǎn)投射，此為正常對應(yīng)圖8。

例2：患者25△內(nèi)斜視，但報告說水平后像和垂直后像的中心并沒對齊，右眼視網(wǎng)膜的后像被投射到了左側(cè)25cm（如圖7B），說明右眼的中心凹未與左眼的中心凹對應(yīng)。右眼的中心凹F位置在對應(yīng)點(diǎn)A的顳側(cè)（如圖9），根據(jù)視網(wǎng)膜成分向?qū)?cè)空間投射的特性，右眼黃斑中心凹的投射相對于對應(yīng)點(diǎn)的投射處于鼻側(cè)。根據(jù)在1m處檢查，水平與垂直兩個后像中心的分開量25cm，可知異常角為25△。而通過遮蓋實(shí)驗(yàn)已知患者有25△的內(nèi)斜視，客觀斜視角為25△，異常角=客觀斜視角，則主觀斜視角為0，此為和諧的異常網(wǎng)膜對應(yīng)。（Z點(diǎn)：指在雙眼注視的情況下，注視物在偏斜眼視網(wǎng)膜成像點(diǎn)。但在后像法檢查中，患者兩眼分別接受刺激形成后像，所以在此圖上無法反映出Z點(diǎn)位置）?