先下手是否為強？—再談急性膽管炎手術(shù)時機的把握和挑戰(zhàn)

周德仁，施寶民

（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 普通外科，上海 200065）

急性膽管炎（acute cholangitis，AC）是普外科常見的急腹癥，處理恰當(dāng)一般預(yù)后良好。其中，急性重癥膽管炎（acute cholangitis of severe type，ACST）起病急驟，發(fā)展迅速，如不及時手術(shù)干預(yù)，病死率接近100%[1]。然而臨床工作中，如果對所有AC患者都進(jìn)行緊急外科干預(yù)，這種草木皆兵的處理方式似乎明顯防衛(wèi)過度。何時手術(shù)、采用何種手術(shù)方式是膽道外科醫(yī)師永遠(yuǎn)的挑戰(zhàn)。從上世紀(jì)80年代以來，這一直困擾著外科醫(yī)師。難道是先下手為強？

最新發(fā)表的《東京指南（2018）：急性膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度分級》[2]沿用了2013年所提出指南中的急性膽管炎嚴(yán)重程度分級，目前被臨床醫(yī)師廣泛采納。該指南中提出，是否實施早期或緊急膽道引流對I級（輕型）或III級（重型）急性膽管炎患者的預(yù)后無顯著差異，只能顯著改善II級（中型）急性膽管炎患者的預(yù)后。但在膽道減壓的時機把握上，依舊強調(diào)II級患者進(jìn)行“早期引流”和III級患者進(jìn)行“急診引流”。即使評估為輕型的急性膽管炎，初始治療無反應(yīng)者也建議及早實施膽管引流[3]。那么，對于明確診斷的急性膽管炎患者，是立即實施膽道減壓還是繼續(xù)保守治療？

1 急性膽管炎患者，手術(shù)時機應(yīng)如何把握？

1.1 臨床表現(xiàn)

急性膽管炎患者多表現(xiàn)為右上腹疼痛、黃疸和發(fā)熱，同時伴有惡心、嘔吐等消化道不適癥狀。但AC臨床癥狀多不典型，僅50%～70%的患者早期即出現(xiàn)特征性的Charcot三聯(lián)征[4-5]。而并發(fā)中毒性休克、精神狀態(tài)改變者（Reynolds五聯(lián)征）更為少見。若一旦出現(xiàn)，預(yù)示著患者病情危重[6-7]。因而，僅從急性膽管炎臨床表現(xiàn)預(yù)判AC的手術(shù)時機，敏感度差，延遲干預(yù)風(fēng)險較高。

1.2 影像學(xué)檢查

隨著影像技術(shù)的進(jìn)步，腹部彩超、計算機斷層掃描（computer tomography，CT）及磁共振（magnetic resonance，MR）在臨床上為膽道系統(tǒng)疾病的診斷提供了很大的幫助[8]。腹部超聲對膽管結(jié)石的診斷和篩選具有一定優(yōu)勢，可以顯示膽囊腫大、膽汁淤積、多發(fā)或單發(fā)膽囊結(jié)石以及膽囊壁增厚水腫呈雙邊征或多邊征等情況，同時也可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴張、膽管內(nèi)雜亂分布點狀及團(tuán)塊狀高回聲和膽管壁增厚等表現(xiàn)。必要時，超聲可以實現(xiàn)床邊反復(fù)檢查、滿足及時監(jiān)測病情變化的要求。但由于容易受到腸道內(nèi)氣體的干擾，較難顯示末段膽管情況。CT多平面重建技術(shù)（multiple planar reconstruction，MPR）可以清晰地顯示包括末段膽管在內(nèi)的梗阻部位，及其與擴張膽管的關(guān)系，有利于各種膽道系統(tǒng)疾病的診斷，對于早期評估AC的嚴(yán)重程度和判斷AC的手術(shù)干預(yù)的時機至關(guān)重要[9]。因此，對可能患有膽道系統(tǒng)疾病的患者應(yīng)選用薄層CT掃描。經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師或者高質(zhì)量的MPR圖像，可以有效的根據(jù)膽管壁增厚的情況來判斷膽道炎癥的程度，有利于膽道炎癥情況的判斷[10-11]。磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）能夠清晰地顯示膽管樹和膽囊的液體填充腔，較CT能提供更加清晰直觀的膽管樹圖像，其診斷膽管結(jié)石的準(zhǔn)確率超過90%[12-13]。但受磁共振分辨率的限制，以及高信號的膽汁影像的掩蓋，對于較小的膽管結(jié)石，MRCP診斷能力有限。同時MRCP檢查過程中，患者需較長時間單獨平臥于一狹窄空間，對于一般情況較差或已出現(xiàn)休克癥狀的AC患者，在檢查過程中出現(xiàn)意外可能較大。

因此，CT由于其能快速成像的特點，在AC嚴(yán)重程度評估及手術(shù)時機判斷中擁有更明顯的優(yōu)勢。在條件許可的情況下，應(yīng)盡快完善CT及MRCP檢查，了解膽管梗阻及膽管周圍結(jié)構(gòu)，有利于對急性膽管炎嚴(yán)重程度的判斷，把握最佳手術(shù)時機。

1.3 實驗室檢查

目前，越來越多學(xué)者認(rèn)為血液檢測指標(biāo)對AC嚴(yán)重程度的評估以及手術(shù)時機的把握意義重大。其中，降鈣素原（procalcitonin，PCT）、血小板計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比等被多次證實與急膽管炎嚴(yán)重程度關(guān)系密切。PCT與機體感染狀態(tài)有著良好的相關(guān)性[14]，能夠迅速而敏感的反映機體感染狀況，對于早期識別病情危重，需緊急處置的AC患者有重要作用。許多學(xué)者建議將PCT用作緊急膽道減壓的決策標(biāo)志物，對PCT水平較高的AC患者行緊急膽管減壓[15]。Panadopoulos等[16]提出，血小板計數(shù)的減少與AC病死率有關(guān)。革蘭氏陰性菌作為膽道感染的主要致病菌，通過釋放大量內(nèi)毒素、抑制骨髓巨核細(xì)胞功能、促使骨髓產(chǎn)生血小板抗體，導(dǎo)致血小板數(shù)量明顯降低。杜海偉等[17]回顧分析了61例急性膽管炎患者的病例資料，表明中性粒細(xì)胞百分比是AC患者死亡的危險因素，與AC的嚴(yán)重程度基本一致。

基于目前急性膽管炎的研究現(xiàn)狀，許多學(xué)者開始綜合應(yīng)用包括臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、血液檢測指標(biāo)等多個危險因素，來評估急性膽管炎的嚴(yán)重程度以及把握外科干預(yù)時機。Hui等[18]進(jìn)行了一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)心率＞100次/分、白蛋白＜30 g/L、TBIL＞50 μmol/L、PT＞14 s時，抗生素等保守治療常失敗，需要早期實施膽管減壓。Pang等[19]對171例急性膽管炎患者的回顧性分析中指出，高齡、慢性吸煙史、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）延長、糖耐量異常和膽總管擴張等因素對判斷需要緊急膽管引流具有重要預(yù)測價值。Salek等[20]報道了一項評分系統(tǒng)，強調(diào)了丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）和白細(xì)胞計數(shù)在判斷膽管減壓手術(shù)時機的重要價值。然而，仍沒有任何一項研究結(jié)果被廣泛接受并應(yīng)用于把握急性膽管炎的手術(shù)時機。

2 緊急干預(yù)方式的選擇

急性膽管炎一旦確診，應(yīng)立即進(jìn)行控制感染、防治休克等支持治療，及時糾正酸堿平衡和水電解質(zhì)代謝紊亂[21]?？股氐戎С种委熆梢愿纳拼蠖鄶?shù)程度較輕的急性膽管炎患者，若患者對補液等保守治療方式反應(yīng)較差，應(yīng)立即實施急診膽管引流措施[22]。臨床上常用的膽管引流方式包括：外科手術(shù)引流、內(nèi)鏡逆行膽管造影（ERCP）以及經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）[23]。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對AC患者進(jìn)行急診膽管減壓應(yīng)遵循“救命第一、治病第二”的原則。盡量縮短手術(shù)時間，僅實施簡單有效的膽道引流，待一般情況好轉(zhuǎn)后再擇期行根治性手術(shù)治療[24]。ERCP和PTCD在執(zhí)行緊急膽道引流時，具有操作簡單、快速的明顯優(yōu)勢，為根治性的手術(shù)爭取了寶貴時機。

內(nèi)鏡下膽道引流（endoscopic biliary drainage，EBD）是急性膽管炎抗生素治療效果較差的首選治療方式。但ERCP并不是一項簡單的操作，即使經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師對重癥膽管炎患者實施ERCP仍然具有很大的風(fēng)險。通常，對急性重癥膽管炎患者實施緊急膽管引流時，通常僅放置鼻膽管或者植入支架，不強求取凈結(jié)石。同時，隨著人們對十二指腸乳頭功能認(rèn)識的增強[25-26]，應(yīng)慎重對年齡較輕的患者實施乳頭切開的操作。

PTCD對患者基礎(chǔ)情況要求較低，特別適用于具有嚴(yán)重的心肺腎等器官功能障礙、不耐受開腹或者腔鏡手術(shù)的老年患者。在對嚴(yán)重急性膽管炎患者進(jìn)行搶救時，患者手術(shù)耐受較差、內(nèi)鏡治療實施困難時，可快速完成膽管引流減壓，但無法去除梗阻因素，因此不作為常規(guī)選擇[27]。

如果AC患者存在嚴(yán)重的膽道梗阻、合并急性化膿性膽囊炎、ERCP或者PTCD無法實施或者實施后癥狀無明顯改善的情況，只能依靠急診外科手術(shù)干預(yù)。急診手術(shù)可以做簡單的救命手術(shù)：膽囊造瘺、膽管切開T管引流術(shù)；也可以做相對根治性的膽囊切除及膽管切開取石及T管引流術(shù)。在腹腔鏡技術(shù)日益成熟的今天，腹腔鏡下膽囊切除加膽道探查術(shù)（lapa-roscopic common bile duct exploration，LCBDE）已經(jīng)在很多醫(yī)院取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)成為急性膽管炎的常規(guī)手術(shù)方式。但需要指出的是，急性重癥膽管炎合并心、肺、腎功能不全的患者，尤其是老年患者，還是以開腹為首選，避免腹腔鏡手術(shù)過程中腹腔內(nèi)二氧化碳高壓對心肺循環(huán)的影響，而加重這些重要臟器的功能障礙，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)較差，預(yù)后不佳。因此，具體手術(shù)方式的選擇，需要根據(jù)患者的個體情況以及所在醫(yī)院的專業(yè)水平綜合評估，是對外科醫(yī)師緊急情況下處理膽系結(jié)石急癥的應(yīng)對能力和臨床經(jīng)驗的極大挑戰(zhàn)。

3 小結(jié)和展望

總之，準(zhǔn)確甄別潛在的有重癥發(fā)展傾向的急性膽管炎，是急性膽管炎處理的重中之重。急性膽管炎患者若對抗生素治療的初始反應(yīng)敏感有效，相當(dāng)于膽管炎I級或部分II級患者，擇期手術(shù)并不影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，而且避免了由于急診手術(shù)而導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。因此，“先下手并不是總為強”。對于初始治療反應(yīng)不佳的II級或者III級患者，應(yīng)該根據(jù)所在醫(yī)院的技術(shù)條件和水平，積極進(jìn)行外科干預(yù)，這時候先下手可以把握最佳手術(shù)時機，為挽救患者生命提供可靠保證。