淺談臺灣普悠瑪列車翻覆事故的教訓(xùn)與啟示

孟慶旭

天津南環(huán)鐵路有限公司運輸分公司 天津 300060

安全是鐵路運輸永恒的主題，確保旅客及承運貨物安全正點到達是現(xiàn)代運輸企業(yè)的責(zé)任。沒有安全保證的鐵路運輸輕者造成車輛設(shè)備損毀，重者造成人員重大傷亡，更甚者可能引起社會普遍的心理恐慌，造成行業(yè)整體社會評價度低，近而危及鐵路運輸行業(yè)的正常發(fā)展。

2018年10月21日下午16：50分，臺鐵第6432車次普悠瑪列車行經(jīng)宜蘭縣蘇澳新馬車站時發(fā)生出軌翻覆意外，造成18人死亡、267人受傷的重大鐵路交通事故，是近年臺灣鐵路事故最嚴重的一次。通過陸續(xù)披露出來的信息，分析此次事故主要有以下幾個方面的教訓(xùn)：

教訓(xùn)一、在鐵路運輸安全理念方面存在缺陷。鐵路運輸安全是原則，正點（準點）是目標，安全是底線、紅線、高壓線，不可觸碰，只有在確保安全的前提下，才能考慮列車正點（準點）率的問題，追求高效正點目標。臺鐵對準點率一向過度要求，其準點的重要性一直凌駕在安全性之上，這次發(fā)生重大鐵路交通事故暴露出臺鐵在運輸指導(dǎo)思想、管理體制、運營管理等諸多方面的問題。

教訓(xùn)二、調(diào)度指揮失誤、違章指揮，錯失防止事故發(fā)生機會。值乘司機曾至少九次報告反映動力異常列車動力會自動消失問題。但為保證后續(xù)列車全速前行，列車調(diào)度員命令司機滑行也要堅持到前方預(yù)定?？空?，而不是前方就近車站停車檢修，司機為維持列車速度，關(guān)閉了ATP列車安全防護系統(tǒng)，幾分鐘后，就發(fā)生出軌翻覆事故。列車調(diào)度員如果對司機反映的問題了解更清楚，采取就近車站停車檢修或者限速、降速、區(qū)間停車等待救援等安全措施，就會避免事故的發(fā)生，盲目指揮是此次事故發(fā)生的主要教訓(xùn)之一。

教訓(xùn)三、設(shè)備維護保養(yǎng)隱患大，硬件資金投入不足。據(jù)統(tǒng)計，僅2016年6月4日至2017年10月24日一年半的時間內(nèi)，臺鐵“普悠瑪”號列車就發(fā)生了6次客車脫軌事故。而這幾次事故的原因也各有不同，有的因道路養(yǎng)護后未夯實道渣引發(fā)；有的因轉(zhuǎn)向架組件脫落撞擊軌道造成；也有因燒軸故障，車輪卡死無法前進造成的事故。普悠瑪列車自動防護系統(tǒng)(ATP)故障、主風(fēng)泵空氣壓力不足問題，故障率高達16%；實際速度與速度顯示器不同的情況每月平均修復(fù)4-5次。事故是由各種安全隱患累積起來的最終結(jié)果，設(shè)備維護保養(yǎng)不及時，資金投入嚴重不足也是此次事故發(fā)生的主要教訓(xùn)之一。

教訓(xùn)四、人員配置不合理。臺鐵許多設(shè)備設(shè)施老舊，需要更多人力投入。但臺鐵工務(wù)處十年來線路維護人數(shù)減少2到3成；電務(wù)處人數(shù)變動不大但養(yǎng)護設(shè)備增加較多；司乘人員應(yīng)該實行司機值班雙崗制，但是由于人員短缺，值乘普悠瑪列車只有一名司機值乘，出現(xiàn)故障，便手忙腳亂，既要忙于排除故障，又要分心開車。所以，全面人員短缺、人員配置不合理同樣是事故發(fā)生的教訓(xùn)之一。

教訓(xùn)五、企業(yè)內(nèi)部自檢，流于形式。事故發(fā)生后企業(yè)進行自檢非常重要，運輸單位自22日開始進行列車各項目特檢保養(yǎng)維護，26日完成全部特檢，短短五天時間就對外宣稱“未發(fā)現(xiàn)問題”，員工日常反映的列車主風(fēng)泵都修不好，檢查儀器缺料問題沒有進行詳細報告，引起企業(yè)內(nèi)部員工、業(yè)內(nèi)專家、社會公眾普遍質(zhì)疑。一方面可能是自身技術(shù)能力水平的局限，另一方面有為自檢而自檢、為報告而報告，倉促應(yīng)對社會各方輿論之舉。

通過認真分析臺鐵10.21事故，可以得出以下啟示：

啟示一：鐵路運輸安全第一的指導(dǎo)思想必須牢固樹立。安全正點、方便快捷、高速高效是鐵路運輸企業(yè)工作的基本原則，安全第一是擺在首位的問題，不能有絲毫的動搖，沒有安全的運輸其他一切無從談起。不安全、不生產(chǎn)；不安全、不運輸是每個運輸企業(yè)必須堅持的根本原則，也應(yīng)成為政府管理部門、從業(yè)人員、社會公眾等各方的共識，任何忽視安全生產(chǎn)的理念都應(yīng)該被唾棄，任何忽視安全生產(chǎn)的行為都必須要進行管理與控制。

啟示二：鐵路運營指揮必須堅持安全生產(chǎn)原則。作為鐵路行車組織工作的靈魂——列車調(diào)度員，在安全生產(chǎn)中處于核心地位，當(dāng)?shù)玫浆F(xiàn)場關(guān)于列車、線路出現(xiàn)危及行車安全的報告時，應(yīng)及時指示有關(guān)人員立即停車，查明情況，妥善處理。這是保證鐵路運輸生產(chǎn)安全的重中之重，作為鐵路行車統(tǒng)一指揮崗位人員必須牢記并認真貫徹執(zhí)行，樹立安全生產(chǎn)如履薄冰、如臨深淵、如坐針氈的危機意識。

啟示三：保養(yǎng)維護資金投入必須足額。鐵路具有投資大、見效慢、回收期長的特點。日常運營不僅要考慮經(jīng)濟效益，還要考慮社會效益。鐵路又是一個大的“聯(lián)動機”，涉及車、機、工、電、輛多個部門，每個部門設(shè)備設(shè)施的維護保養(yǎng)都非常重要，需要持續(xù)不斷地資金投入，這個投入是保證安全生產(chǎn)的投入，而安全投入是安全生產(chǎn)的基本保障，只有資金足額投入，才能滿足鐵路安全運輸?shù)挠布_標。

啟示四：人員足額配置。安全生產(chǎn)只有起點沒有終點，保證安全需要人防、物防、技防三個范疇協(xié)同合力，缺一不可。人在安全生產(chǎn)中起決定性作用，人手不足、編制缺員，特別是基層生產(chǎn)一線崗位缺員現(xiàn)象已經(jīng)嚴重影響了鐵路運輸生產(chǎn)安全，是發(fā)生事故的重大安全隱患，必須引起經(jīng)營管理者的高度重視，采取切實措施，改變基層生產(chǎn)一線崗位缺員的問題。

啟示五：強化標準化作業(yè)和日常業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)演練達標，是確保運輸安全生產(chǎn)的關(guān)鍵。執(zhí)行規(guī)章制度，堅持標準化作業(yè)是運輸生產(chǎn)的保護神。生產(chǎn)一線崗位人員學(xué)習(xí)規(guī)章、理解規(guī)章、吃透規(guī)章，強化非正常情況下的業(yè)務(wù)技術(shù)演練，到關(guān)鍵時刻就能觸急不慌、觸險不亂、泰然應(yīng)對，不熟規(guī)章加浮躁盲動就等于事故。

愚者用鮮血換取教訓(xùn)，智者用教訓(xùn)避免事故。