髖關節(jié)鏡在髖關節(jié)疾患治療中的應用

陳星佐 林朋

髖關節(jié)鏡是近年來運動醫(yī)學領域炙手可熱的話題之一。從早年游離體取出等簡單手術到如今髖關節(jié)撞擊綜合征和髖關節(jié)盂唇損傷等疾病的全關節(jié)鏡下治療，髖關節(jié)鏡的應用使一些疾病的治療更加微創(chuàng)化和簡單化。在此對可應用髖關節(jié)鏡治療的常見疾病進行總結。

一、股骨髖臼撞擊征與髖關節(jié)盂唇撕裂

股骨髖臼撞擊征(femoroacetabular impingement，F(xiàn)AI)是導致青年患者髖關節(jié)疼痛的最常見疾病，也是目前診療中應用髖關節(jié)鏡最多的疾病。FAI的定義是髖臼緣與股骨頭頸結合部由于解剖結構的異常，在髖關節(jié)正?；顒訒r所發(fā)生的異常接觸[1-6]。雖然早年就有學者提出髖臼股骨撞擊的概念，但多年來大家均對其缺乏基本的認識。直至2003年，Ganz等[7]才真正將該疾病引入學者們的視野。目前認為FAI是導致髖關節(jié)發(fā)生骨關節(jié)炎的重要病因[1,2,4-6,8-10]。Macfarlane和Haddad[1]認為1/3存在輕度髖關節(jié)骨關節(jié)炎的FAI患者，在對FAI不進行治療的情況下，10年后會發(fā)展為終末期髖關節(jié)骨關節(jié)炎。不僅如此，許多常見的髖關節(jié)疾病如盂唇撕裂和軟骨損傷等，目前均被認為與FAI相關[2-3,5,11-12]。

根據(jù)發(fā)育畸形部位的不同，可以將FAI分為凸輪型撞擊、鉗夾型撞擊和混合型撞擊，其中以混合型撞擊最為常見[3-4,12-13]。凸輪型撞擊是由于股骨頭頸結合部發(fā)育異常，非球面的股骨頭在髖臼窩內旋轉而導致的撞擊。導致此類撞擊的畸形常位于股骨頭頸結合部的前外側，好發(fā)于運動量大的青年男性[3-4,12]。此類撞擊在髖關節(jié)屈曲及內旋時最明顯。凸輪型撞擊存在對軟骨的直接壓迫，易導致髖臼側前上方軟骨退變甚至剝脫[3]。鉗夾型撞擊是由髖臼過度覆蓋導致的髖臼緣對股骨頸的直接撞擊。這種髖臼的過度覆蓋多由髖臼窩過深或髖臼后傾導致，通常為髖臼前方過度覆蓋，好發(fā)于運動量大的中年女性[3-4]。此類撞擊最先損傷的部位為髖臼盂唇，反復撞擊后產生的盂唇退變和撕裂會導致盂唇骨化，使撞擊進一步加重。鉗夾型撞擊的軟骨退變較凸輪型撞擊輕，由于前方存在骨性阻擋，軟骨退變常位于髖臼側后方[3]。在臨床上，最常見的FAI為混合型撞擊[3-4,13]，即凸輪型撞擊和鉗夾型撞擊同時存在，行手術治療時應同時處理這兩種病變。不過，Cobb等[14]對此提出了疑議，通過對60例患者的髖臼行CT檢查與測量，發(fā)現(xiàn)凸輪型撞擊患者的髖臼較正常人淺，而鉗夾型撞擊患者的髖臼則較正常人深。因此，Cobb等[14]認為凸輪型撞擊和鉗夾型撞擊為兩種不同的發(fā)育畸形。

FAI的臨床表現(xiàn)主要為青、中年患者在髖關節(jié)進行旋轉運動時或運動后腹股溝的間歇性疼痛，可能伴有髖關節(jié)的屈曲和旋轉受限[1,3-4]。Macfarlane和Haddad[1]報道83%的FAI患者存在腹股溝疼痛。部分患者表現(xiàn)為臀、大轉子部位及大腿的疼痛?？赡艹霈F(xiàn)的陽性體征包括前、后方撞擊征以及“4”字試驗結果陽性[1,3-4]。

影像學評估手段主要包括X線、CT及MRI。X線檢查包括骨盆正位及股骨近端穿臺側位像。其中凸輪型撞擊可能出現(xiàn)的陽性表現(xiàn)包括“手槍柄”畸形、α角增大及股骨頭頸偏移率異常；鉗夾型撞擊可能出現(xiàn)的陽性表現(xiàn)包括髖內陷、髖臼突出、CE角增大、后壁征及“8”字征。MRI則主要用于評估髖關節(jié)盂唇和軟骨等的損傷。Briggs等[15]發(fā)現(xiàn)，雖然α角可以作為術前診斷凸輪型撞擊的良好工具，但是α角因手術發(fā)生的變化與術后中期臨床效果并無相關性。Hack等[16]對200名無髖關節(jié)不適癥狀的志愿者行雙側髖關節(jié)MRI檢查，結果顯示其中14%至少一側髖關節(jié)存在凸輪型撞擊。Schmitz等[17]則對42名無髖關節(jié)不適癥狀的志愿者行髖關節(jié)MRI檢查，發(fā)現(xiàn)其中80.9%～85.7%診斷為盂唇撕裂。Schmitz等[17]強調患者癥狀與查體的重要性。

近年來，隨著關節(jié)鏡技術的日趨成熟，髖關節(jié)鏡下治療FAI的應用越來越多。臨床隨訪結果顯示，髖關節(jié)鏡下治療FAI可以明顯改善患者髖關節(jié)疼痛及活動受限等癥狀，中短期隨訪結果令人滿意[2,5,9-10,12,18-20]。Griffin等[18]在英國23所公立醫(yī)院進行了多中心隨機臨床對照研究，比較了FAI髖關節(jié)鏡下手術治療與個性化髖關節(jié)康復治療的臨床效果，結果顯示髖關節(jié)鏡下手術治療的臨床效果更好。Domb等[19]通過分析1 038例FAI患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)術前臨床評分、患者年齡、癥狀持續(xù)時間和BMI等均對手術效果存在影響。

Minkara等[20]對FAI的髖關節(jié)鏡下手術治療效果進行了系統(tǒng)回顧，分析了1 911例患者(1 981髖)的臨床資料，其中87.7%患者可以重返運動，臨床評分較術前顯著提高，并發(fā)癥發(fā)生率僅為1.7%。Philippon等[21]對112例FAI患者行髖關節(jié)鏡下治療，其中凸輪型撞擊23例，鉗夾型撞擊3例，混合型撞擊86例。經過平均2.3年的隨訪，Harris髖關節(jié)評分(Harris hip scores，HHS)由術前58分提高至84分。Gedouin等[10]進行多中心研究，納入110例FAI患者(111髖)，包括凸輪型撞擊41髖，鉗夾型撞擊13髖，混合型撞擊57髖。其中103髖合并有盂唇撕裂，對14髖行縫合治療，對89髖行清理或部分切除。經過平均10個月的隨訪，85例分級為滿意或非常滿意。該研究者發(fā)現(xiàn)，術前已存在骨關節(jié)炎的患者治療效果欠佳。Larson和Giveans[5]對96例FAI患者(100髖)行髖關節(jié)鏡下手術治療，其中混合型撞擊55例。髖關節(jié)鏡下檢查證實所有患者均合并盂唇損傷。對其中30髖行縫合，其余行清理或部分切除。平均隨訪10個月，HHS評分由術前60分提高至85分，疼痛視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)由術前6.7分降至1.7分。另外，Byrd和Jones[12]報道了對200例行髖關節(jié)鏡下治療的FAI患者隨訪至少1年的結果，Haviv等[9]報道了對166例行髖關節(jié)鏡下治療的FAI患者隨訪至少1年的結果，均令人滿意。

髖關節(jié)鏡下治療FAI翻修的最常見原因是骨成形術打磨不足導致術后持續(xù)撞擊[8,13,22]。Philippon等[22]報道37例FAI經髖關節(jié)鏡下治療后翻修病例，通過X線可見翻修術前其中36例仍存在撞擊。Heyworth等[13]報道24例FAI經髖關節(jié)鏡下治療后翻修病例，其中19例術中發(fā)現(xiàn)仍存在明顯骨性撞擊，初次手術中對9例行骨成形術，對未行骨質處理的10例中的8例行盂唇縫合，翻修術中見縫合均失效。然而，術中對骨畸形的過度打磨又會導致醫(yī)源性髖關節(jié)發(fā)育不良，從而導致髖關節(jié)不穩(wěn)定[6,8]。因此，F(xiàn)AI手術治療中骨成形術的質量對術后臨床效果至關重要。Philippon等[11]通過X線對58例FAI患者術前和術后髖臼CE角進行測量，同時術中測量髖臼窩上緣到髖臼上表面“12點”位置之間的距離。結果顯示CE角變化為3.9°，距離變化為3.2 mm，通過線性回歸處理可得出公式：CE角變化(°)=1.8+0.64×打磨的髖臼緣長度(mm)。該作者建議保持打磨后CE角≥25°。對股骨頭的打磨應小于直徑的20%，以防發(fā)生醫(yī)源性股骨頸骨折[2]。通過良好的術前規(guī)劃可以預測術中所需骨質打磨的程度。

二、臨界型髖關節(jié)發(fā)育不良與髖關節(jié)盂唇撕裂

臨界型髖關節(jié)發(fā)育不良是指髖臼處于CE角為18°～25°的形態(tài)。對臨界型髖關節(jié)發(fā)育不良患者行髖關節(jié)鏡下手術的主要難題在于髖臼骨性結構發(fā)育不健全，術中需行入路間的關節(jié)囊切開，因此術后發(fā)生髖關節(jié)脫位的風險會增加。Uchida等[23]通過影像學檢查及對臨床隨訪結果進行綜合分析，認為當髖臼CE角<19°時行髖關節(jié)鏡下手術預后欠佳。因此，臨界型髖關節(jié)發(fā)育不良為髖關節(jié)鏡下手術的極限狀態(tài)。對于真正由于髖關節(jié)發(fā)育不良導致的盂唇撕裂，不推薦采用髖關節(jié)鏡下手術治療。

臨界型髖關節(jié)發(fā)育不良患者與髖關節(jié)撞擊綜合征患者同樣可能合并盂唇損傷，不過其致病原因完全不同。髖關節(jié)撞擊綜合征患者的盂唇損傷往往來自骨性結構之間的擠壓，因此撕裂常常位于盂唇基底部并可累及髖臼軟骨移行區(qū)。而臨界型髖關節(jié)發(fā)育不良患者的骨性結構發(fā)育不完全，人體常常通過盂唇的過度發(fā)育進行代償以增加髖臼深度。目前有研究結果表明，盂唇的體積與髖關節(jié)發(fā)育不良程度相關[24]。盂唇過度肥厚是臨界型髖關節(jié)發(fā)育不良患者容易發(fā)生盂唇撕裂的重要原因之一，同時使得撕裂更容易發(fā)生在盂唇實質部。此外，髖關節(jié)不穩(wěn)定使股骨頭對盂唇的壓力增大，這也是導致盂唇撕裂的原因之一。

對臨界型髖關節(jié)發(fā)育不良病例行髖關節(jié)鏡下手術時，與其他髖關節(jié)疾患最大的不同之處在于關節(jié)囊切開后的處理方法。對于髖關節(jié)骨性發(fā)育正?；虼嬖隗y關節(jié)撞擊綜合征的患者，通常不需要對入路間切開的關節(jié)囊進行特殊處理。而對于臨界型髖關節(jié)發(fā)育不良患者，由于缺少良好的骨性阻擋，關節(jié)囊和盂唇等軟組織在維持髖關節(jié)穩(wěn)定方面起到重要作用[25-26]。行關節(jié)囊切開后會增加發(fā)生髖關節(jié)脫位的風險，因此通常需要對關節(jié)囊進行手術修復。Matsuda等[27]在進行多中心研究后指出，對臨界型髖關節(jié)發(fā)育不良患者行髖關節(jié)鏡下手術治療時通常需要進行的手術操作包括盂唇修復、股骨成形和髖關節(jié)囊修復。Domb等[25]對24例臨界型髖關節(jié)發(fā)育不良患者進行了髖關節(jié)鏡下手術治療，對所有患者關節(jié)囊進行了術中修復并保留盂唇。經5年以上隨訪發(fā)現(xiàn)，術后各項髖關節(jié)評分較術前均有明顯改善，未出現(xiàn)需行髖關節(jié)置換等翻修手術的病例，對臨界型髖關節(jié)發(fā)育不良患者行髖關節(jié)鏡下手術治療是切實有效的。在技術應用合理的前提下，對臨界型髖關節(jié)發(fā)育不良合并盂唇撕裂的患者通過髖關節(jié)鏡下手術治療同樣可以取得令人滿意的臨床效果。

三、關節(jié)外髖撞擊綜合征

關節(jié)外髖撞擊綜合征有別于FAI，是由于關節(jié)外結構異常引發(fā)髖關節(jié)周圍撞擊，進一步引起髖關節(jié)疼痛和活動受限等癥狀的一類疾病，包括髂前下棘撞擊、坐骨股骨撞擊、大轉子骨盆撞擊以及髂腰肌撞擊等[28]。其中，髂前下棘撞擊綜合征是近來較熱門的研究課題，被認為是導致FAI術后殘留疼痛從而需行翻修手術的重要原因之一[29-30]。目前，Hetsroni等[31]于2013年提出的分型方法應用相對廣泛，該方法根據(jù)髂前下棘的突出情況將髂前下棘撞擊分為3型：Ⅰ型為髂前下棘形態(tài)正常，在髂前下棘與髖臼緣之間存在清晰的髂前下棘下溝；Ⅱ型為髂前下棘向下延伸至與髖臼緣平齊，髂前下棘下溝消失；Ⅲ型為髂前下棘向下方明顯突出并超過髖臼緣。對于Ⅱ型和Ⅲ型髂前下棘撞擊患者，如果保守治療無效則可以采用髖關節(jié)鏡下手術治療。Nwachukwu等[32]采用髖關節(jié)鏡下手術治療33例髂前下棘撞擊綜合征患者，收到較為令人滿意的臨床效果。其中3例由于術后疼痛行翻修手術治療，其原因可能與術中未對凸輪型撞擊進行治療有關。Tateishi等[33]對手術治療FAI患者時術中是否行髂前下棘減壓的效果進行比較，結果顯示在手術治療FAI的同時行髂前下棘減壓的臨床效果優(yōu)于未減壓。因此，在采用髖關節(jié)鏡下手術治療FAI的同時避免遺漏對髖關節(jié)外撞擊的治療，是改善術后效果的重要環(huán)節(jié)。

四、彈響髖

彈響髖是指在髖關節(jié)活動過程中出現(xiàn)髖關節(jié)彈響并同時伴發(fā)疼痛的一類疾病。根據(jù)病因不同，通?？蓪楉戵y分為3類：第1類是內源性彈響髖，由髂腰肌肌腱與小轉子摩擦引發(fā)；第2類是外源性彈響髖，由髂脛束與大轉子摩擦引發(fā)；第3類是后方彈響髖，由股二頭肌肌腱與坐骨結節(jié)摩擦引發(fā)。其中內源性彈響髖和外源性彈響髖更為常見。

彈響髖的治療方法與其他運動系統(tǒng)慢性疾病相似，采用保守治療和手法推拿可以在一定程度上緩解患者的癥狀[34]。在經過規(guī)范的保守治療無效后，可以采用手術治療。手術的主要目的是解除肌腱與骨性結構之間的異常摩擦，因此通常需要進行肌腱松解。Pierce等[35]對外源性彈響髖的手術治療效果進行了系統(tǒng)回顧分析，納入7項研究，患者術后平均臨床評分均較術前有顯著改善，98%患者術后髖關節(jié)可恢復至傷前的活動程度，且復發(fā)率較低，113例患者術后復發(fā)率為7%，其中1例患者需翻修手術治療。

內源性彈響髖患者，由于髂腰肌肌腱在其走行過程中與髖臼前緣和前方盂唇的解剖關系緊密，使得相當一部分患者同時合并前方盂唇撕裂。Heyworth等[13]對24例FAI患者行翻修手術治療，發(fā)現(xiàn)其中7例存在髂腰肌張力過大，翻修術中給予部分松解。Domb等[36]與Cascio等[37]分別對22例和25例內源性彈響髖合并盂唇撕裂患者進行手術治療，術中對髂腰肌肌腱進行了髖關節(jié)鏡下松解，對撕裂的盂唇根據(jù)術中情況進行了清理或縫合修復，術后隨訪結果令人滿意。

五、大轉子疼痛綜合征與髖關節(jié)旋轉袖損傷

大轉子疼痛綜合征是指位于髖關節(jié)外側大轉子區(qū)域的鈍性疼痛，在按壓大轉子外側區(qū)域或抗阻髖關節(jié)外展時疼痛加重的一類疾病。其病因常與髖關節(jié)旋轉袖損傷有關[38]。髖關節(jié)旋轉袖損傷與肩袖損傷類似，是指由多種因素如外傷和大轉子滑囊炎等導致的臀中肌肌腱在大轉子頂點止點的肌腱磨損和撕裂等。其治療方法也與肩袖損傷相似，可通過髖關節(jié)鏡技術完成對髖關節(jié)旋轉袖的修復[39]。