上頸椎骨折合并輕中型顱腦損傷的手術(shù)策略選擇體會及效果

劉旭臣，王延斌，邱志華

1.廣東三九腦科醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510510；2.海軍特色醫(yī)學(xué)中心骨科，上海 200052

上頸椎骨折合并輕中型顱腦損傷在臨床上是一種比較常見的疾病，在實際治療中往往會因為顱腦損傷癥狀的影響，致使頸椎骨折得不到及時有效的治療，特別是上頸椎骨折時病情更加嚴重和復(fù)雜[1]。在一期確診的顱頸聯(lián)合損傷患者的治療中，一般先對顱腦損傷進行處理后再行頸椎手術(shù)，但這有可能會導(dǎo)致患者頸椎頸髓損傷加重[2]。本次以本院收治的上頸椎骨折合并輕中型顱腦損傷患者36例為研究對象，總結(jié)上頸椎骨折合并輕中型顱腦損傷手術(shù)策略選擇的體會及其治療效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018年6月-2019年6月本院收治的上頸椎骨折合并輕中型顱腦損傷患者36例為研究對象，納入標準：入院格拉斯哥評分（GCS）9-14分；未出現(xiàn)頸髓損傷。排除標準：重度顱腦損傷，出現(xiàn)昏迷；有顱腦損傷既往史或頸椎手術(shù)史；同時出現(xiàn)其他嚴重損傷。36例患者中包含男21例，女15例；年齡24-69歲，平均年齡（45.38±2.17）歲；GCS中度昏迷9-11分20例，輕度昏迷12-14分16例。對患者的基本資料相應(yīng)的進行統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法 對所有患者進行常規(guī)治療，包括止血、預(yù)防感染、營養(yǎng)支持、監(jiān)護、脫水以及對癥治療。經(jīng)診斷確診為上頸椎骨折合并輕中型顱腦損傷或有頸椎損傷的可能時，立即對患者進行頸部制動，首先處理顱腦損傷以及其他可能對患者生命造成威脅的損傷，等顱腦損傷病情得到控制后再對患者進行頸椎手術(shù)，在條件允許的情況下，可同時進行顱腦手術(shù)和頸椎手術(shù)。36例患者中21例顱腦損傷急診進行骨瓣減壓術(shù)或血腫清除術(shù)，15例進行保守治療。術(shù)前11例行顱骨牽引術(shù)，25例利用頸托固定；12例一周內(nèi)進行手術(shù)治療，24例顱腦損傷病情穩(wěn)定后或牽引2周后進行手術(shù)治療，其中5例顱腦手術(shù)和頸椎手術(shù)同臺進行。術(shù)后需放置引流管1-2 d，給予抗生素治療2 d，1-2周后進行拆線處理，頸托固定3個月，記錄出院時的格拉斯哥預(yù)后評分（GOS），隨訪12-36個月。

1.3 觀察指標 觀察患者臨床效果，包括骨折愈合情況、頸椎穩(wěn)定情況以及出院時的格拉斯哥預(yù)后評分等，并分析病例漏診情況。其中格拉斯哥預(yù)后評分分為I-V級，V級為有輕度缺陷但可以進行正常生活；IV級為有輕度殘疾，但可以在保護下工作和生活；III級為重度殘疾，日常生活需要照料；II級為植物生存；I級為死亡[3]。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 36例患者頸椎手術(shù)均順利完成，未出現(xiàn)因為頸椎骨折處理不到位導(dǎo)致患者脊髓受傷的情況，術(shù)后患者頸部活動受限、枕部放射性疼痛等癥狀均得到有效緩解。2例患者頸后路出現(xiàn)脂肪液化，及時進行換藥處理后患者傷口愈合，2周后順利拆線；3例患者出現(xiàn)肺部感染，給予抗生素治療后感染得到控制。出院時患者GOS評分V級25例，IV級11例，未出現(xiàn)患者死亡的情況。患者復(fù)查結(jié)果顯示，全部病例骨折均得到良好愈合，頸椎穩(wěn)定，未出現(xiàn)固定斷裂、松動及脫出的情況。

2.2 漏診病例 本組36例患者中早期頸椎骨折漏診5例，漏診率為13.89%（15/36），包括寰椎骨折2例，齒狀突骨折3例，5例患者均為輕度顱腦損傷。2例患者在護理翻身時常有低血壓的情況出現(xiàn)，后經(jīng)頸椎CT檢查后發(fā)現(xiàn)齒狀突骨折；3例在顱腦手術(shù)治療且病情穩(wěn)定后患者自訴頸椎疼痛，經(jīng)CT檢查后發(fā)現(xiàn)2例為寰椎骨折，1例為齒狀突骨折。5例患者傷后1周進行頸椎手術(shù)治療，出院時GOS評分V級4例，IV級1例，頸椎愈合情況較好。

3 討論

頸椎和顱腦之間存在復(fù)雜且特殊的解剖學(xué)關(guān)系，因此在出現(xiàn)顱腦損傷的同時患者頸椎也易受到影響。據(jù)相關(guān)資料顯示，顱頸聯(lián)合損傷中頸椎不同階段受損的發(fā)生率也不同，其中上頸椎骨折的發(fā)生率可達50%以上，而上頸椎一旦出現(xiàn)損傷，則容易出現(xiàn)脫位或不穩(wěn)，導(dǎo)致椎基底動脈供血不足和高位頸脊髓受損，患者因此可能會出現(xiàn)四肢癱瘓和生命危險[4]。一般情況下，患者需要外科手術(shù)進行治療，以達到重建上頸椎穩(wěn)定性的目的。

對顱頸聯(lián)合損傷患者時，多數(shù)是在對患者頸部進行有效固定的基礎(chǔ)上優(yōu)先對顱腦損傷和其他可能造成生命危險的損傷進行處理。顱腦損傷病情穩(wěn)定后或牽引2周后進行頸椎手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)盡量簡潔[5]。如果頸椎骨折較為穩(wěn)定且未出現(xiàn)神經(jīng)損傷，則可先對腦損傷進行處理；如果頸椎骨折不穩(wěn)定且椎管內(nèi)有壓迫，則建議早期進行植骨內(nèi)固定術(shù)，條件允許時可與顱腦損傷手術(shù)同時進行[6]。輕中型顱腦損傷患者易出現(xiàn)情緒煩躁、不配合治療的情況，臨床上也可能會因為顱腦損傷癥狀的掩蓋而忽視患者頸椎骨折以及頸髓損傷等癥狀，另外上頸椎損傷本身也較為隱秘，所以可能會出現(xiàn)漏診的情況[7]。本組患者中共漏診5例，均為輕度昏迷且未進行頸椎影像學(xué)檢查的患者。因此，對于該類患者來說，首先要進行更為細致的查體，尤其是檢查患者是否有頭頸部腫脹、壓痛、青紫以及活動受限的情況，然后在早期使用頸托對患者頸部進行固定，以防止脊髓、脊柱損傷進一步加重[8]。

綜上所述，頸椎骨折聯(lián)合顱腦損傷在臨床上比較常見，對于顱腦損傷患者應(yīng)重點對其頸部進行檢查和保護，早期進行骨科、腦外科聯(lián)合手術(shù)臨床效果較好，上頸椎骨折則應(yīng)盡早進行手術(shù)，不能過分強調(diào)顱腦損傷的治療而延誤頸椎手術(shù)的時機。