壯醫(yī)藥治療慢性病毒性乙型肝炎的研究進展

邱 華，舒發(fā)明，唐秋媛，黃 鵬

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染呈世界性流行，我國屬HBV感染的中高度流行區(qū)，現(xiàn)有慢性HBV感染者約9 300萬人，其中慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者約 2 000萬［1］。慢性乙型病毒性肝炎仍然是影響我國人民身體健康、社會發(fā)展及穩(wěn)定的重大傳染病之一。由于廣西地處亞熱帶，是“瘴癘”毒邪聚集之地，這為病毒性肝炎等傳染性疾病提供了特殊的環(huán)境，壯族先民在與疾病長期的斗爭中，積累了豐富的醫(yī)療經(jīng)驗和知識，逐步形成了“陰陽為本，三氣同步”的天人自然觀、“谷道水道氣道、龍路火路，三道兩路通調(diào)”的生理病理觀和“毒虛致百病”的病因病機觀等完善的理論體系［2］。近年在國家的高度關(guān)注與扶持下，壯醫(yī)藥取得了快速發(fā)展，尤其在慢性乙型病毒性肝炎防治領(lǐng)域，其認為慢性乙型病毒性肝炎是在機體正氣虛（免疫功能不足或損傷）的基礎(chǔ)上，毒邪侵襲，藏伏咪疊（肝臟），疏泄失調(diào)，蘊生諸毒，噓勒（氣血）瘀滯，致“三道”（谷道、氣道、水道）、“兩路”（龍路、火路）阻塞，使“三氣”（天氣、地氣、人氣）不能同步，共而為?。?］。本文回顧了近年壯醫(yī)藥治療慢性乙型病毒性肝炎的研究進展，從單藥（提取物）和復(fù)方制劑兩個方面總結(jié)了壯醫(yī)藥治療慢性乙型病毒性肝炎的研究新進展，結(jié)果發(fā)現(xiàn)壯醫(yī)藥在抑制病毒、護肝降酶、調(diào)節(jié)免疫、抗肝纖維化等方面具有一定的療效優(yōu)勢，綜述如下以冀為壯醫(yī)藥的深入研發(fā)提供參考。

1 單藥或提取物

近年以廣西中醫(yī)藥大學(xué)為核心的學(xué)術(shù)團隊在抗乙肝病毒壯藥篩選方面做了大量的工作，遴選出拳卷地錢、白花蛇舌草、黃根、排錢草、青天葵、三葉香茶菜、葉下珠、毛雞骨草、溪黃草、板藍根、草果、虎杖、絞股藍、半枝蓮、靈芝等15種具有資源優(yōu)勢、市場或產(chǎn)業(yè)前景好的廣西特色壯藥藥材。同時現(xiàn)代藥學(xué)技術(shù)的應(yīng)用讓我們對壯藥治療慢性乙型病毒性肝炎的有效成分、作用靶點及結(jié)構(gòu)修飾等方面獲得了更清晰的認識。

1.1 毛雞骨草 毛雞骨草又稱雞骨草，為豆科植物毛相思子的干燥全株，壯藥名“棵骼給”，具有清熱解毒、舒肝止痛、活血化瘀等功效。毛雞骨草在臨床上運用廣泛，常用于黃疸、脅肋不舒、胃脘脹痛、乳腺炎等病癥的治療，尤其在急慢性肝炎方面應(yīng)用普遍。藥理研究表明毛雞骨草有顯著的護肝抗炎、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫等作用。毛雞骨草對CCl4造成的急性肝損傷和用卡介苗與脂多糖誘導(dǎo)的小鼠免疫性肝損傷均具有較好的保護作用［4－5］。高越等［6］從毛雞骨草中分離得到了具有護肝作用的同分異構(gòu)體——Abrusamide A和B。陳曉白等［7－8］報道毛雞骨草的醇提取液及含藥血清體外均能抑制HepG2.2.15細胞株的HBVDNA復(fù)制及HBsAg、HBeAg表達。雷清瑤［9］應(yīng)用雞骨草膠囊（廣西玉林制藥集團有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z45021655）聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型病毒性肝炎患者，結(jié)果能增強對HBV DNA復(fù)制的抑制作用，提高HBeAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換率，促進肝功能恢復(fù)，延緩肝纖維化的進展，優(yōu)于單純恩替卡韋治療（P＜0.05）。

1.2 三葉香茶菜 學(xué)名為細葉香茶菜，又名蟲牙藥、牛尾草、三姐妹，壯藥名“哈良懷”，是唇形科香茶菜屬植物的干燥全草，參照《中藥大辭典》以三葉香茶菜為正名，具有清熱利濕解毒、利濕消腫的功效，主治黃疸性肝炎、急性腎炎、牙痛等。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)三葉香茶菜具有較強的護肝抗炎、抗肝纖維化等作用，其中齊墩果酸和熊果酸是其護肝抗炎的主要有效成分［10］。覃洪含等［11］研究發(fā)現(xiàn)，三葉香茶菜能通過改善氧自由基損傷、抗脂質(zhì)過氧化作用保護四氯化碳所致的慢性肝損傷。研究表明，三葉香茶菜可通過調(diào)節(jié)白介素6（IL－6）相關(guān)的Th2免疫網(wǎng)絡(luò)，減少炎癥因子的產(chǎn)生和釋放，從而抑制肝細胞的免疫炎性反應(yīng)，減輕肝組織損傷［12］。三葉香茶菜能有效減輕慢性肝損傷大鼠的肝纖維化程度，其作用機制可能與調(diào)控 TGF－β1/TIMP－1、TLR4/MyD88、NF－κB/IL－6 等信號通路有關(guān)［13－15］。曹音等［16］報道三葉香茶菜的石油醚和乙酸乙酯提取成分具有良好的體外抑制HBV復(fù)制的生物活性。

1.3 葉下珠 葉下珠為大戟科植物葉下珠的干燥全草，《生草藥性備要》稱其為“日開夜閉草”，《臨證指南》稱為“陰陽草”，壯藥名“牙關(guān)頭”。其具有清熱解毒、利水消腫、明目消積的功效，主治黃疸、痢疾、泄瀉等。1982年印度學(xué)者Thyagarajan等［17］首次報道了苦味葉下珠體外對HBV的HBsAg有滅活作用以來，引起了學(xué)術(shù)界的高度關(guān)注，被認為是一種極具潛力的抗乙肝病毒藥物。近年對葉下珠治療CHB的研究主要聚焦于抗乙肝病毒［18］、護肝抗炎［19］及抗肝纖維化［20］等方面，中成藥葉下珠片、葉下珠膠囊等在臨床上獲得了滿意療效。劉旭凌等［21］采用葉下珠片聯(lián)合阿德福韋酯治療HBV陽性的肝硬化患者，結(jié)果顯示能提高HBV－DNA、HBeAg的轉(zhuǎn)陰率以及ALT的復(fù)常率，可促進免疫功能恢復(fù)。常恩等［22］報道葉下珠片聯(lián)合拉米夫定治療慢性乙型病毒性肝炎能明顯改善患者肝功能，在HBeAg轉(zhuǎn)陰率方面具有良好效果。郭熙清等［23］采用葉下珠膠囊聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿治療慢性乙型病毒性肝炎，結(jié)果能促進肝功能恢復(fù)，降低肝纖維化的透明質(zhì)酸（HA）、IV膠原蛋白（IV－C）和Ⅲ型前膠原肽（PCⅢ）等水平，提高HBV－DNA、HBeAg的轉(zhuǎn)陰率。

1.4 馬蹄金 馬蹄金為旋花科馬蹄金屬植物馬蹄金的干燥全草，壯藥名“碰淺力”，具有清熱解毒、利濕通淋等功效，主治急慢性肝炎、膽囊炎、癰瘡腫毒等癥。近年我國科學(xué)家從中分離得到具有抗HBV活性的苯丙氨酸二肽類化合物馬蹄金素，并以其為先導(dǎo)化合物設(shè)計合成了近800余個衍生物［24－25］。徐廣燦等［26］設(shè)計并合成多個MTS衍生物，以HepG 2.2.15細胞為乙肝病毒載體，進行了抗乙肝病毒活性測試表明，結(jié)果表明，MTS衍生物對HepG 2.2.15細胞的HBV－DNA的復(fù)制均有抑制作用，并具有一定的量效關(guān)系，另完成了其中一個衍生物替芬泰（Y101）的臨床前研究，獲得國家食品藥品監(jiān)督管理總局頒發(fā)的化學(xué)藥1.1類新藥的臨床批件（原料藥及其制劑批件號：2013L02491，2014L00070），目前Y101的Ⅰ期臨床試驗正在進行中。替芬泰是首次合成的全新化學(xué)骨架類型的抗乙肝病毒化合物，其與目前治療乙肝常用核苷類和干擾素等藥物的化學(xué)骨架完全不同［27］。

1.5 汗衣臺 壯藥“汗衣臺”為防己科植物皺波青牛膽的藤莖，別名為“千里找根”，據(jù)記載其具有清熱排毒、消炎止痛、通經(jīng)活血等作用，多用于治療癰癤腫毒、腹脹痢疾、跌打骨折刀傷等，在廣西壯族民間主要應(yīng)用于急慢性肝炎的治療。廖丹等［28］報道汗衣臺的提取物體外干預(yù)HepG2.2.15細胞，能顯著抑制HBV DNA復(fù)制及HBsAg、HBeAg的表達。體內(nèi)研究提示汗衣臺能顯著改善鴨乙型肝炎病毒感染誘導(dǎo)的鴨乙型肝炎模型的肝功能，抑制鴨乙型肝炎病毒（DHBV DNA）復(fù)制、減少白介素 2（IL－2）分泌，從而保護肝細胞、減輕肝脂肪變性、降低免疫過強所導(dǎo)致的急性肝損傷［29］。林才志等［30］對汗衣臺中6種含量較高的有效成分：古倫賓、異古倫賓、掌葉防己堿、蝙蝠葛堿、非洲防己堿、藥根堿等進行體外抗HBV活性分析，結(jié)果表明汗衣臺6種主要成分均不僅能抑制HBV DNA復(fù)制，更對HBV復(fù)制的模板共價閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）具有抑制作用。以汗衣臺為主藥的復(fù)方（由汗衣臺、白花蛇舌草、補血署、楊桃根、雞骨草、黃梔子、蘆根、土茯苓組成）亦對HBV具有較好的抑制作用［31］。

2 復(fù)方制劑

近年臨床上研發(fā)的治療乙型病毒性肝炎的壯藥復(fù)方制劑主要有復(fù)方三葉香茶菜片、白花香蓮解毒顆粒、肝必康膠囊、依肝達、復(fù)方六月雪，在抗乙肝病毒、保肝降酶、調(diào)節(jié)免疫、抗肝纖維化等方面顯示出較好的應(yīng)用前景。

2.1 復(fù)方三葉香茶菜片 復(fù)方三葉香茶菜片由三葉香茶菜、黃根、三七組成，具有清熱利濕、活血化瘀的功效，臨床主要應(yīng)用于急慢性肝炎和乙肝病毒攜帶者。據(jù)報道，復(fù)方三葉香茶菜片對慢性乙型病毒性肝炎具有較好的降低轉(zhuǎn)氨酶的作用，并能抑制HBV DNA 復(fù)制及 HBsAg、HBeAg 表達［32］。李睿等［33］觀察復(fù)方三葉香茶菜片治療慢性乙型病毒性肝炎的療效，發(fā)現(xiàn)HBeAg陰性組療效優(yōu)于HBeAg陽性組。另有研究表明，復(fù)方三葉香茶菜片聯(lián)合拉米夫定治療HBeAg陽性慢性乙型病毒性肝炎ALT復(fù)常率高，血清轉(zhuǎn)換率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率和HBV DNA轉(zhuǎn)陰率均高于單用拉米夫定，可增強抗病毒療效及減少耐藥率的發(fā)生［34］。莫非鈞等［35］報道復(fù)方三葉香茶菜片治療母嬰垂直傳播學(xué)齡兒童HBV的HBV DNA轉(zhuǎn)陰率為50%、HBeAg轉(zhuǎn)陰率為31.25%，其為HBV感染的特殊人群提供了一種新的治療手段。

2.2 白花香蓮解毒顆粒 白花香蓮解毒顆粒由廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科研制，由白花蛇舌草、三葉香茶菜、黃花倒水蓮、排錢草等4味壯藥組成，具有解“毒”、補“虛”、疏“三道”及通“兩路”之效，主要應(yīng)用于慢性乙型病毒性肝炎的治療。一項多中心臨床研究［36］證實，白花香蓮解毒方（顆粒）聯(lián)合阿德福韋酯膠囊治療HBeAg陽性的慢性乙型病毒性肝炎患者48周，其HBV DNA轉(zhuǎn)陰率可提高24.31%，生化學(xué)應(yīng)答率可提高7.8%，臨床綜合療效優(yōu)于單純阿德福韋酯對照組（P＜0.05）；在HBeAg/抗－HBeAb血清學(xué)應(yīng)答率與轉(zhuǎn)陰率方面，治療24、48周試驗組 HBeAg血清應(yīng)答率分別為 26.27%、39.83%，對照組為 13.68%、29.06%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療 48 周后，試驗組 HBeAg轉(zhuǎn)陰率為22.03%，對照組為11.96%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。此外，白花香蓮解毒顆粒還具有較強的抗肝纖維化作用［37］。實驗研究表明，其護肝機制可能是通過提高肝組織總超氧化物歧化酶（SOD）的活性、下調(diào)脂質(zhì)氧化終產(chǎn)物丙二醛（MDA）的含量，拮抗脂質(zhì)過氧化損害來實現(xiàn)對肝臟的保護作用［38］。其抗肝纖維化的機制可能通過下調(diào)肝組織中TGF－β1表達有關(guān)［39］。其抗病毒作用除通過直接抑制 HBV DNA 復(fù)制途徑外［40－41］，可能還通過降低慢性乙肝患者CD4＋CD25＋Treg（簡稱Treg）細胞比率，突破免疫耐受，恢復(fù)機體對HBV的特異性CTL細胞免疫應(yīng)答有關(guān)［42］。

2.3 肝必康膠囊 肝必康膠囊系廣西中醫(yī)藥研究院采用壯醫(yī)理論和現(xiàn)代科學(xué)成果相結(jié)合研制的純壯藥抗肝炎制劑，由三葉香茶菜、甜茶藤、溪黃草等10味藥物組成，具有清熱解毒、利濕退黃等作用。臨床上主要用于乙肝病毒引起的急、慢性肝炎和黃疸等癥治療。研究表明，肝必康膠囊能抑制HBV的復(fù)制，下調(diào)HBsAg、HBeAg表達，護肝抗炎，調(diào)節(jié)免疫功能及促進肝細胞再生和修復(fù)，提高炎癥細胞的活性以及增強機體免疫力［43－45］。

2.4 依肝達 壯藥依肝達主要由壯藥飯湯子、三姐妹、田基黃等組成，具有祛邪排毒、利膽退黃等功效，以飯湯子為公藥，三姐妹、田基黃為母藥，諸藥合用瘀濁邪毒得祛，正氣充盛而驅(qū)邪外出，從而道路暢通，三氣同步，臨床用于治療急慢性肝炎療效顯著，具有廣泛的民間應(yīng)用基礎(chǔ)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，飯湯子、田基黃、三姐妹均有顯著的保肝作用［46］。壯藥依肝達含藥血清在體外有顯著的抗HBV作用，依肝達可以有效地抑制HepG2.2.15細胞HBV DNA復(fù)制，對 HBsAg 表達的抑制率可達 57.81%［47］。

2.5 復(fù)方六月雪 復(fù)方六月雪由六月青、半枝蓮、白花蛇舌草和梔子花根等組成，具有清熱解毒、利濕退黃等功效，臨床應(yīng)用于慢性乙型病毒性肝炎的治療。體內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)［48］復(fù)方六月雪具有改善乙型病毒性肝炎所致肝損傷的作用；體外研究［49］發(fā)現(xiàn)復(fù)方六月雪具有顯著抗HBV的作用，且毒性較低；采用血清藥理學(xué)法進行實驗，復(fù)方六月雪含藥血清主要作用于HepG2.2.15細胞，其含藥血清在體外能有效地抑制 HepG2.2.15 細胞 HBV DNA 的復(fù)制及 HBsAg、HBeAg的表達［50］，且其抑制乙型肝炎病毒有明顯的量效和時效反應(yīng)關(guān)系［51］。

3 結(jié)語

綜上所述，近年壯醫(yī)藥在慢性乙型病毒性肝炎防治領(lǐng)域取得了較大的進步，在單藥方面不僅篩選了大量具有抗HBV活性的藥物，而且多個單藥經(jīng)深入研究明確了其抗HBV的有效成分、作用靶點，研發(fā)了雞骨草膠囊、葉下珠片等藥物，尤其在馬蹄金分離得到的馬蹄金素基礎(chǔ)上，經(jīng)結(jié)構(gòu)修飾、化學(xué)合成及篩選，獲得了具有更高抗HBV活性的全新化學(xué)骨架類型的抗乙肝病毒化合物，具有較好的應(yīng)用前景，這也為其它抗HBV壯藥的研究提供了可資借鑒的經(jīng)驗。在復(fù)方方面，在壯醫(yī)解毒補虛理論的指導(dǎo)下，形成了復(fù)方三葉香茶菜片、白花香蓮解毒顆粒等多個制劑，臨床應(yīng)用獲得滿意療效。壯醫(yī)藥抗HBV研究領(lǐng)域未來有待在以下3個方面加強研究的力度：（1）在基礎(chǔ)理論方面，需對慢性乙型肝炎不同疾病階段的壯醫(yī)病因病機，如在“毒、虛”關(guān)系、陰陽關(guān)系等進行詳細的論述及分析，如乙肝免疫耐受期、免疫激活期、乙肝肝硬化、肝癌、肝衰竭等，只有這樣才能更精確地指導(dǎo)抗HBV壯藥的研發(fā)；（2）在前期研究基礎(chǔ)上，應(yīng)用現(xiàn)代生物學(xué)、藥學(xué)技術(shù)篩選及優(yōu)化具有高活性的抗HBV單體化合物，以期研發(fā)出具有原創(chuàng)性的壯藥新藥；（3）在壯醫(yī)理論指導(dǎo)下，復(fù)方制劑的研究不僅要關(guān)注對HBV的干預(yù)作用，更要發(fā)揮“陰陽為本，三氣同步”的整體觀優(yōu)勢，實現(xiàn)延緩肝硬化、原發(fā)性肝癌發(fā)生以及改善患者的生活質(zhì)量、延長生存期的長遠目標(biāo)。