炎性肌病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病的早期診斷

李靜 羅鳳鳴四川大學(xué)華西醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，成都 6004；四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，成都 6004

炎性肌病(idiopathic inflammatory myopathy，IIM)主要包括多發(fā)性肌炎(polymyositis，PM)、皮肌炎(dermatomyositis，DM)、免疫介導(dǎo)性壞死性肌病、包涵體肌炎、結(jié)締組織病相關(guān)肌炎及其他原因(感染、藥物、惡性腫瘤)等相關(guān)性肌炎，是一組以全身骨骼肌炎癥病變?yōu)樘卣鞯淖陨砻庖咝约膊?，其中PM和DM最常見，表現(xiàn)為進(jìn)行性、對稱性肌無力。而在DM中，無肌病性皮肌炎(clinical amyopathic dermatomyositis，CADM)是臨床常見亞型。據(jù)報(bào)道，IIM除了骨骼肌及皮膚受累以外，也可累及肺、消化道、心臟、腎臟、關(guān)節(jié)等臟器，其中以肺間質(zhì)性病變(interstitial lung disease，ILD)最常見，19.9%～78%的IIM患者合并間質(zhì)性肺病(IIM associated interstitial lung disease，IIM-ILD)[1]，IIM-ILD的病 死 率高，5年累計(jì)病死率高達(dá)50%[2]，早期診斷對提高治療效果及改善預(yù)后十分關(guān)鍵。

1 IIM-ILD的病因與發(fā)病機(jī)制

IIM-ILD的病因、發(fā)病機(jī)制尚不清楚，據(jù)報(bào)道可能與多種基因相關(guān)聯(lián)，并且存在遺傳易感性，也可能與免疫機(jī)制、細(xì)胞因子、環(huán)境因素、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激系統(tǒng)、細(xì)胞凋亡、自噬作用等有關(guān)，可能是患者體內(nèi)免疫復(fù)合物、免疫球蛋白都在肺泡間隔部分有沉積，造成組織損傷，與疾病發(fā)生和進(jìn)展有關(guān)聯(lián)。免疫復(fù)合物能增強(qiáng)肺巨噬細(xì)胞活性，促進(jìn)趨化因子的生成與釋放，促使大量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞在肺部聚集并產(chǎn)生氧自由基、蛋白酶類物質(zhì)，對肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)造成破壞和損傷；病情進(jìn)展過程中可發(fā)現(xiàn)成纖維細(xì)胞活性大大增加，發(fā)生增殖異常，破壞彈性蛋白、膠原蛋白代謝平衡，從而發(fā)生彌漫性肺纖維化[3]；文獻(xiàn)報(bào)道[4-5]抗合成酶綜合征(anti-synthetase syndrome，ASS)可能是引起肺間質(zhì)纖維化的重要病因之一。多篇文獻(xiàn)報(bào)道年齡是IIMILD發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡越大，病死率越高[6-7]，同時(shí)也有研究發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥是IIM合并ILD的死亡預(yù)測因子[8]。

2 IIM-ILD的臨床特點(diǎn)

IIM-ILD臨床癥狀不明顯或者無特異性，活動后胸悶、咳嗽為呼吸系統(tǒng)受累的常見臨床表現(xiàn)，聽診聞及肺底爆裂音，伴有細(xì)菌感染時(shí)出現(xiàn)高熱，晚期肺不可逆纖維化，出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸窘迫。IIM-ILD根據(jù)臨床病程可分為急性/亞急性肺間質(zhì)病變(acute/subacute interstitial lung disease，A/SIP)，也稱快速進(jìn)展性肺間質(zhì)病變(rapidly progressive interstitial lung disease，RPILD)和慢性肺間質(zhì)病變(chronic interstitial lung disease，CIP)，不同的IIM患者合并ILD的臨床表現(xiàn)差異很大，其中PM-ILD常表現(xiàn)為慢性病程，其起病隱匿，常表現(xiàn)為慢性肺進(jìn)行性肺纖維化，預(yù)后相對較好，而DM-ILD常表現(xiàn)為進(jìn)展性，特別是CADM合并抗黑色素瘤分化相關(guān)基因5(melanoma differentiation associatedgene 5，MDA5)抗體陽性的患者，常早期出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、進(jìn)行加重的呼吸困難，預(yù)后差[9]。臨床上ASS主要臨床表現(xiàn)：肌炎、ILD、雷諾現(xiàn)象、發(fā)熱、多關(guān)節(jié)炎、技工手[10]，其中ILD是ASS發(fā)病的主要原因，可以在沒有肌炎的情況下發(fā)生[11]，故患者合并雷諾現(xiàn)象、發(fā)熱、多關(guān)節(jié)炎、技工手等臨床癥狀，應(yīng)及時(shí)進(jìn)一步行肺功能或者影像學(xué)等檢查明確是否合并ILD。

3 IIM-ILD的輔助檢查

3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 IIM患者體內(nèi)存在多種自身抗體，主要包括肌炎相關(guān)性抗體(myositis associated antibodies，MAA)和肌炎特異性抗體(myositis specificity antibodies，MSA)，肌炎相關(guān)抗體主要包括抗PM-Scl抗體、抗U1-RNP抗體、抗KU抗體等，對肌炎診斷無特異性，MAA陽性更多提示患者可能重疊其他結(jié)締組織疾病。而MSA是IIM特異性抗體，在非IIM患者中罕見。MSA抗體包括抗氨酰基-tRNA合成酶(anti hreonyl-tRNA synthetase，ARS)、抗信號識別顆粒(抗SRP抗體)和抗Mi-2抗體，其中最常見的是抗ARS抗體，其中臨床中可以檢測的抗ARS抗體包括：抗Jo-1、抗PL-7、抗PL-12、抗EJ、抗OJ、抗ZO、抗KS、抗Ha等[12]。25%～42%肌炎患者中抗ARS抗體陽性，抗ARS的自身抗體與ILD密切相關(guān)，ILD幾乎可見于各個抗ARS抗體陽性皮肌炎患者中，抗ARS抗體陽性的PM/DM患者發(fā)生ILD的概率為79%～95%[13]；其中抗Jo-1的研究最多，抗Jo-1抗體陽性的患者ILD的發(fā)生率達(dá)90%[14]，同時(shí)國外一項(xiàng)薈萃研究資料表明血清抗Jo-1、抗PL-7、抗PL-12、抗EJ、抗KS陽性的PM/DM患者合并ILD發(fā)生率分別為84%、95%、84%、100%、100%[15]。對于抗Mi-2抗體，張寅麗等[16]報(bào)道抗Mi-2抗體陽性的IIM患者ILD發(fā)生率較低，為8.3%～16%，而王濤等[17]研究報(bào)道抗Mi-2抗體陽性者ILD的發(fā)生率并不低，尤其對于抗Mi-2α-抗Mi-2β+者，高達(dá)57.14%，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，關(guān)注血清中上述指標(biāo)，能提高臨床及亞臨床IIM-ILD的檢出率，對IIM-ILD的早期發(fā)現(xiàn)具有重要意義。

此外，抗MDA-5抗體是目前公認(rèn)的新型MSA，與DM和CADM有關(guān)。據(jù)多項(xiàng)研究報(bào)道抗MDA-5陽性的患者DM/CADM容易并發(fā)ILD，特別是出現(xiàn)RP-ILD，起病呈急性或者亞急性，發(fā)病率高，病死率高[9，18-21]。因此，關(guān)注抗MDA-5抗體能提高DM/CADM-ILD的檢出率及早期判斷預(yù)后。

據(jù)報(bào)道，肌炎相關(guān)性抗體抗PM-Scl抗體、抗U1-RNP抗體、抗KU抗體與IIM-ILD亦相關(guān)，但目前國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道量少，需要更多的樣本前瞻性研究。其他血清標(biāo)志物如血清表面活性蛋白A(surfactantprotein A，SP-A)、血清表面活性蛋白D(surfactantproteinD，SP-D)、血清鐵蛋白、血清涎液化糖鏈抗原6(krebs von den lung-6，KL-6)、IL-18等非抗體型血清標(biāo)志物對IIM-ILD的早期診斷亦有一定價(jià)值[9，18-22]。

3.2 肺功能檢查 肺功能是一項(xiàng)簡單的檢查，可以判斷有關(guān)呼吸的生理和病理狀態(tài)，肺功能檢測用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)，第一秒鐘用力呼氣容積(forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1)、肺 總 量(total lung capacity，TLC)和一氧化碳彌散量(Diffusing capacity of carbon monoxide，DLCO)，IIM-ILD患者肺功能檢測中發(fā)現(xiàn)限制性通氣功能障礙和彌散功能減低，F(xiàn)VC、DLCO下降同時(shí)伴有TLC下降[23]，對早期的IIM-ILD有一定的診斷價(jià)值。

3.3 影像學(xué)檢查 高分辨CT(high resolution computed tomography，HRCT)是目前臨床上診斷IIM-ILD最常用的非侵入檢查，亦能早期發(fā)現(xiàn)沒有臨床癥狀或無血清學(xué)及肺功能改變的患者，特異性高，故患有IIM的患者應(yīng)該常規(guī)推薦，以便了解是否合并ILD。據(jù)統(tǒng)計(jì)，通過HRCT掃描和肺功能檢查發(fā)現(xiàn)多達(dá)三分之二的IIM患者合并ILD[24]。根據(jù)HRCT可將IIM-ILD分為4種類型：(1)非特異性間質(zhì)性肺炎(non-specific interstitial pneumonia，NSIP)，主要分布在雙下肺的斑片實(shí)變影及磨玻璃影改變；(2)普通型間質(zhì)性肺炎(usualinterstitial pneumonia，UIP)，主要分布外周和雙肺底的網(wǎng)格狀改變、牽拉支氣管擴(kuò)張以及蜂窩肺改變； (3)機(jī)化性肺炎(organizing pneumonia，OP)，不均勻?qū)嵶?，磨玻璃密度影?4)彌漫性肺泡損傷(diffuse alveolar damage，DAD)，彌漫性片狀的磨玻璃密度影，伴實(shí)變和小葉間隔增厚。其中最常見的組織學(xué)亞型是NSIP，隨后是UIP、OP、DAD[23]。雙下肺斑片影和磨玻璃影常提示病理類型為NSIP，是IIM-ILD常見病理類型，并且分析發(fā)現(xiàn)PM-ILD更易出現(xiàn)磨玻璃影，磨玻璃影通常反映ILD早期或活動期改變，提示預(yù)后較好；而DM-ILD患者容易出現(xiàn)蜂窩影，推測DM-ILD患者治療反應(yīng)及預(yù)后比PM-ILD差[25]。

3.4 支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavagefluid，BALF)檢查 BALF分析也是結(jié)締組織疾病間質(zhì)性肺疾病(interstitial1ungdisease associated with connective tissue disease，CTD-ILD)常用的診斷方法之一，與高分辨CT和肺功能檢查相比較，BALF檢查敏感度更高，而與肺活檢相比較，BALF檢查創(chuàng)傷小，安全性更好。BALF檢查是獲取下呼吸道炎癥細(xì)胞及分泌物的最安全和有效的方法，在CTD-ILD診斷中得到廣泛應(yīng)用，CTD-ILD的肺損傷與炎癥細(xì)胞、免疫細(xì)胞在下呼吸道聚集導(dǎo)致肺泡炎有關(guān)，之后發(fā)展為肺泡間質(zhì)結(jié)構(gòu)不可逆的破壞，出現(xiàn)臨床ILD的表現(xiàn)，所以肺泡炎是ILD始動的最早期的異常。據(jù)報(bào)道，15%的PM/DM患者HRCT尚無ILD表現(xiàn)，但BALF中已經(jīng)有中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞比例增加[26]，50%～100%IIM-ILD患者會出現(xiàn)BALF中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞升高，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)BALF中CD8淋巴細(xì)胞比例增加的IIM-ILD患者，血清抗Jo-1抗體陽性的比例也明顯增加。研究發(fā)現(xiàn)BALF中性粒細(xì)胞增加與臨床預(yù)后不佳有關(guān)，對治療沒有反應(yīng)的患者較治療后改善的患者BALF中性粒細(xì)胞比例明顯更高[27]。因此，關(guān)注BALF的結(jié)果，能提高PM/DMILD患者的檢出率，也可以在一定程度上判斷預(yù)后，對臨床診療有價(jià)值。IIM-ILD患者的BALF中有明顯的CD8+淋巴細(xì)胞，說明細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞可能是IIM-ILD中主要的肺部炎癥細(xì)胞，也是其主要的治療靶點(diǎn)[28]。

3.5 肺超聲(lung ultrasound，LUS)檢查 近幾年，肺超聲作為一項(xiàng)新的超聲技術(shù)，被應(yīng)用于在CTD-ILD的臨床診斷和隨訪。Song等[29]檢索Pubmed、Embase和Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，研究肺超聲對CTD-ILD的診斷準(zhǔn)確性的一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果提示：肺超聲對ILD的檢測具有高精確度，敏感度和特異度分別為89.5%和79.6%，同時(shí)還表明肺超聲與HRCT評分有很好的相關(guān)性，在CTD-ILD診斷中起著重要作用。最近研究發(fā)現(xiàn)[30-32]，在系統(tǒng)性硬化癥(systemic scleroderma，SSc)和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)合并ILD的患者中，LUS與HRCT間質(zhì)性病變評分有較好的一致性。最近一項(xiàng)研究通過對37例CTD-ILD(21例ASS，16例SSc)患者進(jìn)行肺超聲檢測，也證實(shí)LUS檢測對ILD有較高的診斷價(jià)值[33]，因此，肺超聲檢測可以成為常規(guī)篩查和監(jiān)測的工具，值得臨床推薦。

此外，雖然肺活檢是診斷IIM-ILD的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于活檢具有侵入性，臨床上不常規(guī)推薦。

4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前尚無確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)用于IIM相關(guān)ILD的確診，主要是風(fēng)濕科、呼吸科、放射科等多學(xué)科醫(yī)師分別對IIM和ILD進(jìn)行診斷，通過詢問病史、查體、結(jié)合血清標(biāo)記物、影像、肺功能、支氣管肺泡肺泡灌洗、肺超聲等檢查排除感染、腫瘤、心臟疾病、藥物、過敏等引起的肺間質(zhì)性病變，最終確診IIM-ILD。

5 小結(jié)

綜述所述，IIM-ILD是一類預(yù)后差的疾病，可以通過詢問病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)、肺功能等及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)炎性肌病患者是否合并間質(zhì)性肺病，早期篩查、早期診斷可以最終改善IIM-ILD患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。