基于圈-點-柱理論的髖臼非骨水泥固定重建

周一新

髖臼非骨水泥固定重建的初始穩(wěn)定性來自“圈固定”或“3點固定”，而髖臼的前、后柱尤其是后柱的完整性對于固定點的支撐能力有至關(guān)重要的決定作用, 這一理念被稱為髖臼重建的圈-點-柱理論。在臨床實踐中，對這一理論可以從以下幾個方面加以理解。

一、大臼杯是髖臼非骨水泥固定重建的基石

使用大臼杯可以解決多數(shù)術(shù)者在人工髖關(guān)節(jié)翻修中所面臨的多數(shù)髖臼重建問題。髖臼重建的難度取決于髖臼骨缺損的嚴(yán)重程度和復(fù)雜性。使用大臼杯的基本思想是樸素的，即在不進一步造成顯著骨丟失的前提下，將髖臼銼磨至直徑較大，從而增大髖臼假體外杯與骨床的接觸面積，提高對臼杯的固定強度。這就是髖臼重建的“圈固定”。在臨床實踐中，如果髖臼骨缺損<2 cm，術(shù)者可銼磨髖臼上方骨質(zhì)，上移髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，以形成高中心髖臼為代價換取髖臼假體的初始穩(wěn)定性和良好的髖臼假體-骨床接觸。

形成高中心髖臼在髖臼重建術(shù)中雖然可以作為一種妥協(xié)和控制損失的手段，但不應(yīng)被當(dāng)作常規(guī)方法，更不應(yīng)成為術(shù)者努力實現(xiàn)的目標(biāo)。關(guān)于髖關(guān)節(jié)高旋轉(zhuǎn)中心的危害，已有諸多共識。需要強調(diào)的是，在人工髖關(guān)節(jié)初次置換和翻修術(shù)中應(yīng)努力避免出現(xiàn)高中心髖臼是術(shù)者須謹(jǐn)記的技術(shù)要點。

大臼杯的使用是以增加髖臼銼磨為前提，因此存在對髖臼銼磨和保留髖臼骨量的取舍問題。通常情況下，首先被銼磨和犧牲的是髖臼前方骨質(zhì)。盡管如此，也應(yīng)盡可能維持髖臼前方骨質(zhì)的連續(xù)性。即使髖臼前方骨質(zhì)菲薄，其連續(xù)性的存在也可以顯著增加固定的穩(wěn)定性。保留髖臼前方骨質(zhì)的另一個好處，是可以避免臼杯多孔表面與髖臼前方軟組織形成撞擊而導(dǎo)致疼痛。

二、臼杯的“3點固定”及固定點的重建

髖臼重建的“3點固定”即在髖臼非骨水泥固定重建術(shù)中，在髖臼殘留骨質(zhì)范圍內(nèi)建立3個面積較小的穩(wěn)定區(qū)域(點)，使髖臼假體的半球形外杯楔入這3個點，形成假體的穩(wěn)定固定。

選取髖臼的前上、后上、后下方分別建立3個固定點是“3點固定”的主要模式。在特殊情況下，如髖臼前柱完全中斷，術(shù)者也可以利用髖臼前下、后上與后下方的骨質(zhì)建立有效的“3點固定”。但是，因為恥骨骨量有限，恥骨支細小，使得髖臼前下方固定點提供的支撐作用有限，所以，髖臼前下、后上、后下方固定模式不作為臼杯“3點固定”的首選。對髖臼前下方固定點可通過使用金屬補塊(如蓮葉狀補塊)來加強其支撐作用。

臼杯的“3點固定”是通過髖臼3個固定點的支撐作用實現(xiàn)的。髖臼的3個固定點分布于髖臼(或半骨盆)的上、下2個部分，即髖臼的髂骨段和恥坐骨段。常用術(shù)語“固定點的支撐性”有2個含義：(1)該固定點的骨質(zhì)和骨量是否可以提供足夠的活力使骨與臼杯表面緊密貼合以及該固定點的骨質(zhì)是否能提供足夠的機械強度。(2)其中任意2個固定點之間的關(guān)系是否靜止且穩(wěn)定。如果由于連接上下兩端的結(jié)構(gòu)中斷等原因使其中2個固定點之間可能發(fā)生位移及晃動，這些固定點則是不穩(wěn)定的，屬于非支撐點，自然無法提供穩(wěn)定的“3點固定”。

三、髖臼后柱的重要性

作為髖臼髂骨段與恥坐骨段的連接結(jié)構(gòu)，即“3點固定”中3個固定點的連接結(jié)構(gòu)，髖臼前、后柱的重要性不言而喻。只要髖臼前、后柱中有1個是連續(xù)的，則認(rèn)為3個固定點是穩(wěn)定的。3個固定點如果均有足夠的骨量，則可提供支撐作用。當(dāng)髖臼的前、后柱中有1個發(fā)生斷裂時，髖臼由正常的環(huán)形變成“C”形，最后需在銼臼的基礎(chǔ)上給予更多(如3～4 mm)壓配，才能獲得理想的臼杯初始穩(wěn)定性。

雖然在髖臼后柱斷裂、前柱連續(xù)的情況下，3個固定點仍然是穩(wěn)定的，但是，由于人類多數(shù)活動是在屈髖狀態(tài)下完成的，屈髖運動時下肢通過股骨頭和股骨頸向髖臼后方及后上方傳遞應(yīng)力，可使臼杯向后方移位，因此，應(yīng)該對中斷的髖臼后柱加以處理。對髖臼后柱中斷的處理方法有很多種，通常認(rèn)為僅依賴既有的“3點固定”是不夠的。常用的做法是采用支撐補塊等非骨水泥固定補塊做延伸固定，利用支撐補塊較大的長度和表面積將臼杯非骨水泥固定的長度延伸至髂骨后上方，使支撐補塊的遠端沿骨性髖臼的后上部分向下延伸，為半球形臼杯提供支撐。這種重建方法可以達到以下目的：(1)利用向上的延伸固定使髖臼后上方的固定點具有更強的支撐性，可以對抗更多指向后上的應(yīng)力，防止臼杯在該方向上產(chǎn)生位移；(2)支撐補塊的遠端可以延伸至髖臼后柱的上1/3～1/2處，可以將其看作是對髖臼后柱的部分重建。這種獲得部分重建的髖臼后柱可以對抗屈髖時指向后方的應(yīng)力，也可以在一定程度上提供前后方向的夾持固定作用。

四、髖臼壁的作用與重建

髖臼底(壁)可以提供對髖臼假體外臼杯穹頂?shù)墓潭ú⒎乐贵y關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移，對“圈固定”和“3點固定”可起到重要的輔助和補充作用。不難理解，如果髖臼假體外臼杯的穹頂與臼底之間存在較大的接觸面積或發(fā)生較好的骨整合，則可最大限度地幫助髖臼周緣固定(“圈固定”和“3點固定”均為周緣固定)結(jié)構(gòu)對抗臼杯傾斜和旋轉(zhuǎn)的扭矩。

在既往的臨床工作中，對髖臼內(nèi)壁的固定作用重視不足，甚至有意將發(fā)育不良等因素導(dǎo)致的較淺髖臼磨穿臼底以實現(xiàn)內(nèi)移旋轉(zhuǎn)中心和增加臼杯外上方的骨性覆蓋。由于臼杯周緣完整性良好，這種內(nèi)突技術(shù)確實可行。近年來施行髖臼內(nèi)壁重建的結(jié)果顯示，采用多孔表面金屬髖臼假體重建的髖臼內(nèi)壁周圍可見骨重塑與骨小梁重排。據(jù)此推論，髖臼內(nèi)壁重建可作為髖臼假體“3點固定”或“圈固定”的有效補充。