78例感染性心內膜炎外科治療的體會

簡勁峰，封加濤，葉華安，趙鐸，林家旺，楊宗達

佛山市第一人民醫(yī)院心血管外科，廣東 佛山 528000

感染性心內膜炎（infective endocarditis, IE）目前仍為心臟外科常見且死亡率較高的疾病。本研究分析我院2013年1月-2019年1月行手術治療的感染性心內膜炎患者資料，分析臨床特點，總結治療的經驗。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2013年1月-2019年1月本院感染性心內膜炎行手術治療的78例患者。男性48例，女30例，年齡32-65歲，平均（41.7±8.5）歲。臨床表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、胸悶、氣促及心悸。查體所有患者均可聞及心臟病理性雜音，心功能II-IV級。

實驗室檢查：常規(guī)血培養(yǎng)三次以上，白細胞、C反應蛋白、降鈣素原均有不同程度升高。超聲心動圖檢查：78例患者可見心內贅生物形成，瓣膜穿孔35例。合并腦卒中2例，術前需要緊急插管呼吸機輔助呼吸3例。所有患者均符合感染性心內膜炎改良Duke診斷標準，施行手術符合以下指征：①難以控制的感染，持續(xù)高熱，真菌感染；②出現(xiàn)血流動力學嚴重改變，心力衰竭；③贅生物過大，出現(xiàn)或很大可能即將出現(xiàn)栓塞事件。

1.2 手術方法 ①所有患者均在全麻低溫體外循環(huán)下手術。體外循環(huán)時間80-250 min，平均（95.5±35）min，升主動脈阻斷時間45-150 min，平均（40±30.5）min。②術中清除壞死組織，完整切除受損瓣膜，碘伏、生理鹽水反復沖洗。如有少量贅生物無法去除或切除后可能影響瓣膜功能，可予電凝燒灼。③對于主動脈根部膿腫處理要特別小心，清除病變組織后如瓣環(huán)受累應取自體心包片修補重建瓣環(huán)后再植入合適大小瓣膜，所有病人常規(guī)安置臨時起搏線。④術后注意生命體征監(jiān)測及水電解質酸堿平衡。如出現(xiàn)低心排，調整血管活性藥物無效后應及時主動脈球囊反搏（intra aortic balloon pump, IABP）和或體外膜肺（extracorporeal membrane oxygen, ECMO）支持。出現(xiàn)急性腎功能不全應盡早血液透析。

2 結果

全組患者4例死亡，1例死于低心排，3例死于多功能衰竭，其余74例痊愈出院。1例術后出現(xiàn)III度房室傳導阻滯，植入永久起搏器。8例術后出現(xiàn)急性腎功能不全需要血液透析。2例需要IABP支持，2例需要ECMO支持。血培養(yǎng)陽性38例（48.7%），其中鏈球菌21例，葡球菌10例，陰性桿菌4例，腸球菌2例，白色念珠菌1例。

3 討論

感染性心內膜炎（IE）是一種嚴重的感染性疾病。IE臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、心功能不全及器官栓塞。IE破壞心臟結構及傳導束，單純藥物治療效果差，病程延誤可致十分嚴重的并發(fā)癥及死亡。

IE的早期診斷和及時治療十分重要，其中血培養(yǎng)及超聲心動圖是早期診斷的關鍵。部分病例可能因長時間使用抗生素可導致陰性，有報告認為術中贅生物細菌培養(yǎng)仍可有35%的陽性率[1]。本組血培養(yǎng)陽性率為48.7%，贅生物細菌培養(yǎng)陽性率12%。超聲心動圖對診斷IE具有極其重要的價值，本組全部患者均發(fā)現(xiàn)贅生物。超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)瓣環(huán)膿腫、瓣膜穿孔、心內團塊或菜花樣贅生物，同時可評估瓣膜返流情況及了解心功能?？梢蒊E的患者應盡早行超聲心動圖，經食道超聲心動圖相比經胸超聲心動圖更有優(yōu)勢[2]，并應在診治過程中多次復查。

對于IE的手術時機過去仍有爭議，目前認為IE單純采用內科保守治療病死率高。只要全身一般情況耐受且符合手術指征的應盡早手術。多個報告認為，手術是唯一干預IE發(fā)展的手段[3]。本組患者多數(shù)在抗炎治療及營養(yǎng)支持2周后進行手術治療。如出現(xiàn)以下情況應盡早手術：藥物控制欠佳，出現(xiàn)心力衰竭、真菌感染、瓣環(huán)或大血管壁出現(xiàn)膿腫、大塊贅生物、持續(xù)高熱，發(fā)生栓塞事件（急性腦卒中外）。本組中需要緊急手術的有：8例出現(xiàn)急性心力衰竭，1例真菌感染，術前3例需要緊急插管呼吸機輔助呼吸，3例存在大塊贅生物隨時可脫落致栓塞。2例出現(xiàn)腦梗塞，穩(wěn)定病情4周后手術治療。對于IE相關腦卒中的手術時機目前仍有爭議。有認為早期外科治療可明顯降低腦卒中的發(fā)生率及改善預后[4]。美國心臟學會、歐洲心臟病學會、胸外科醫(yī)師學會指南推薦：發(fā)生主要缺血事件及顱內出血時，手術應推遲至少四周。

手術中應該盡量保留健康腱索的基礎上徹底清除壞死組織，消滅膿腔。本組中有11例主動脈瓣環(huán)及竇部有膿腫，并部分破壞瓣環(huán)。清除壞死組織后，碘伏及生理鹽水反復沖洗。剪取自體心包片重建主動脈瓣環(huán)后再植入人工瓣膜。無一例發(fā)生瓣周漏。對于瓣葉破壞不嚴重的可剪除不健康組織后選用自體心包片修補瓣葉。

術后處理十分重要，有報告認為：心功能、病原菌類型及營養(yǎng)水平是IE手術治療預后的獨立影響因子[5]。手術后常規(guī)血管活性藥物強心、利尿治療。合并腎功能不全的患者應盡早行血液透析。對于低心排的患者及早使用IABP或ECMO支持，本組有2例術后出現(xiàn)低心排，予ECMO支持，1例5天后順利撤機，另1例死于多器官功能衰竭。術后抗生素的使用應以藥敏結果為基礎，適時根據需要調整，并加用日達仙和免疫球蛋白等?？股貞咝?、足量和全程治療6周以上。術后應同時補充白蛋白、腸內、腸外營養(yǎng)改善全身狀況。

雖然感染性心內膜炎是一種嚴重的感染性疾病，病死率高，但早期診斷，適時外科手術治療，仔細手術操作，術后加強抗感染及支持治療，效果滿意。