某三甲醫(yī)院清潔手術抗菌藥物使用監(jiān)測分析

□ 戴淑萍 DAI Shu-ping 顏勤明 YAN Qin-ming

根據(jù)抗菌藥物臨床應用指導原則(2015 年版)定義：Ⅰ類切口(清潔手術)是指手術不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官的手術。自國家相關管理規(guī)范頒布以來[1]，醫(yī)院開始加強對抗菌藥物合理使用的管理和干預，并重點監(jiān)測Ⅰ類切口手術圍手術期預防使用抗菌藥物的合理性，定期統(tǒng)計數(shù)據(jù)反饋，加強相關手術科室的用藥管理。本文對我院2018 年1-6 月重點科室的5781 例I 類切口手術圍手術期用藥進行回顧性調查，對其中抗菌藥物使用不合理的情況進行分析，促進Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物的合理使用。

資料與方法

1.資料來源。調取醫(yī)院HIS 系統(tǒng)2018 年1-6 月Ⅰ類切口手術病例共計7524 份，按照手術名稱、手術例次進行排序，篩選數(shù)量居前7 位的5781 份手術病例進行抗菌藥物使用合理分析。

2.方法。記錄患者信息。一般信息：性別、年齡；手術信息：手術名稱、手術日期；抗菌藥物使用情況：藥物名稱、使用時間、使用劑量、使用頻率、使用途徑。根據(jù)《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則》(下稱原則)、《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》(下稱通知)和《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(下稱辦法)制定抗菌藥物合理性評價標準，按用藥指征、藥品選擇、用法用量、聯(lián)合用藥、給藥時機、用藥時程對上述結果進行分析。

結果

1.一般資料。調?、耦惽锌谑中g病歷共7524 份，其中白內障手術1203 例，占比15.99%，乳腺手術1068 例，占比14.19%，腹股溝疝修補術1014 例，占比13.47%，骨折內固定術996 例，占比13.24%，脊柱手術606 例，占比8.05%，甲狀腺切除術528 例，占比7.02%，關節(jié)鏡手術366 例，占比4.86%。上述7 種手術病例共5781 例，占全部Ⅰ類切口手術病例76.83%，涉及眼科、甲乳科、普外科。

2.抗菌藥物使用合理率分析。5781 例Ⅰ類切口手術病例中，1517 例圍手術期使用了抗菌藥物，占26.24%，抗菌藥物使用合理病例有1460 份，占96.23%；不合理使用抗菌藥物病例57 例，占3.77%，不合理使用類型與構成比見表1。

表1 抗菌藥物不合理使用類型與構成比

討論

根據(jù)2012 年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案的要求，腹股溝疝修補術(包括補片修補術)、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術這三類手術如果患者非高齡、糖尿病、癌癥或免疫功能低下等使用抗菌藥物均視為不合理。眼科白內障手術，在明確無高危因素的情況下，仍全身使用抗菌藥物，該手術可判定為用藥指征不合理。據(jù)相關報道[2]局部使用左氧氟沙星滴眼液可以有效預防圍術期切口細菌感染。

目前抗菌藥物品種繁多，藥物的選擇容易出現(xiàn)不合理，缺乏依據(jù)，如點評中發(fā)現(xiàn)有1 例骨科患者內固定裝置拆除術選用注射用萬古霉素，8 例無β-內酰胺類抗菌藥物過敏史患者選用克林霉素磷酸酯注射液作為圍手術期預防用藥。骨折閉合復位術可選擇第1 代頭孢菌素、第2 代頭孢菌素與頭孢曲松。有循證醫(yī)學證據(jù)的第1 代頭孢菌素主要為頭孢唑林，第2 代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。5 例腹股溝疝修補術選用亞胺培南西司他丁鈉，無藥敏試驗結果，無其他并發(fā)癥病史記錄，存在濫用碳青霉烯類藥傾向。7 例乳腺腫塊手術使用的頭孢西丁作為預防用藥，判為藥品選擇不合理。因為頭孢西丁為頭霉素類藥物，對革蘭氏陽性菌、陰性菌及厭氧菌均有效，但對革蘭氏陽性菌、陰性菌的抗菌作用強度較頭孢呋辛弱，易于誘導非發(fā)酵菌及部分腸桿菌科細菌(銅綠假單胞菌、不動桿菌、枸櫞酸桿菌、變形桿菌屬等)產生AmpC酶而耐藥，不作為指南推薦圍手術期預防用藥。

本研究中發(fā)現(xiàn)有5 例手術在頭孢呋辛或頭孢西丁等β-內酰胺類抗菌藥物使用上執(zhí)行了 1 日1 次的給藥方案，該類藥物為時間依賴性抗菌藥物，降低用藥頻次影響體內抗菌有效濃度，不但達不到抗菌效果，反而容易造成細菌耐藥。此類5 例不合理情況都發(fā)生在甲乳科手術，不排除醫(yī)生開醫(yī)囑時存在疏忽，可針對性進行糾正。I 類切口手術基本不需要聯(lián)合用藥，故57 例不合理使用抗菌藥物分析中，沒有聯(lián)合用藥不合理的手術病例。

本研究發(fā)現(xiàn)13 例手術患者預防使用抗菌藥物給藥時機不在《指導原則》規(guī)定的時機范圍內。據(jù)相關報道[3]，對照分析術前0.5 ～1 小時、術前大于1 小時、術后預防使用抗菌藥物后切口感染情況，發(fā)現(xiàn)術前0.5 ～1 小時給藥時機組感染發(fā)生率較其他組低，此給藥時機能保證切口暴露時局部組織中抗菌藥物的藥物濃度已達到足以殺滅手術過程沾染的細菌。術后長時間用藥并不能進一步降低手術部位感染風險，且過度用藥反而可能增加二重感染、真菌感染的發(fā)生率，誘導細菌耐藥等[4]。在8 例用藥時程不合理的病例中，4 例骨折內固定手術、3 例關節(jié)鏡手術和1 例腹股溝疝修補術術后用藥時間超過48 小時。由于部分骨科手術范圍相對大，手術時間長，特別是關節(jié)置換手術，患者年齡大且合并基礎疾病，多數(shù)醫(yī)師存在顧慮，而骨科手術術后給藥時間較長，預防使用抗菌藥物的目的是為了及時殺滅在手術過程中污染創(chuàng)面的細菌，但手術結束以后，不會再發(fā)生新的污染，所以抗菌藥物只需短程使用。

結論

本研究結果顯示，該三甲醫(yī)院重點科室I 類切口手術的抗菌藥物預防應用情況基本合格，Ⅰ類切口手術圍手術期病人抗菌藥物應用率為26.24%，達到了《抗菌藥物臨床使用指導原則》清潔手術抗菌藥物使用率不超過30%的要求，但仍有指標存在異常，比如抗菌藥物品種的選擇和使用時程的合理性有待提高。提示，應加強抗菌藥物臨床使用相關文件和知識的學習，采取更嚴格的管理措施：定期舉辦合理使用抗菌藥物講座和專題討論，加強對醫(yī)師、藥師合理用藥相關知識培訓，正確理解抗菌藥物合理用藥的重要性。醫(yī)院應逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度和工作機制，充分發(fā)揮臨床藥師的作用，使抗菌藥物的使用和細菌耐藥情況定期監(jiān)測工作常態(tài)化，及時向處方者反饋信息和通過有針對性的方法給予改進建議，開展循證醫(yī)學研究，遵守指南，消除處方者因改變抗菌藥物使用行為而可能造成感染的擔心。