危急值信息系統(tǒng)在臨床護理中的應用與效果分析

□ 林棟 LIN Dong 阮文珍 RUAN Wen-zhen*

危急值是指檢驗結果高度異常，提示患者可能正處于生命危險的邊緣，若未給予及時有效的處置，患者生命可能因錯過最佳時機而受到威脅的預警值[1]。臨床危急值的報告與接獲涉及各醫(yī)技科室、各臨床科室、信息部門、護理部等，其中，護理起到了中心樞紐的作用。以往的危急值報告是由醫(yī)技部門人工篩查后電話通知臨床科室，護理人員手工登記，再匯報醫(yī)生，在這個過程中，存在著諸多問題：危急值報告接收前，醫(yī)技部門是人工篩查危急值，容易漏報或誤報；各個科室的危急值存在個體差異，如血液科的血常規(guī)指標危急值與其他科室不同，容易混淆不清；在接收危急值時，電話在護理人員繁忙或者值班人員少的時間段可能無人接聽，延長了危急值消息發(fā)送到護士接收的時間差(T1)，多次電話通知增加了醫(yī)技部門的工作量，偶爾也會出現(xiàn)遺漏現(xiàn)象，延誤了報告；護士在接到危急值報告后手工記錄，存在字跡不清、登記錯誤、信息不全等問題，而且手工書寫各個項目需要花費的時間比較長；在報告接收以后，相應的醫(yī)生可能不在工作站或者電話不通，造成報告延誤。與此同時，職能部門對危急值流程的監(jiān)管比較困難，不利于各階段質量的持續(xù)改進。隨著網(wǎng)絡信息化技術的飛速發(fā)展，護理信息化也日益呈現(xiàn)出其巨大的優(yōu)勢，我們充分利用全院移動護理工作站Itouch 及無線網(wǎng)絡全覆蓋的優(yōu)勢，在規(guī)范、安全、創(chuàng)新的基礎上，自主設計危急值信息化報告系統(tǒng)，實現(xiàn)了危急值篩選、報告、接收、記錄、匯報、查詢的全程信息化操作，使護士的危急值接收更加簡單快捷、準確無誤、有跡可循，強化了危急值在臨床上的預警作用。

方法

1.危急值信息化流程。本院堅持以患者為中心，以醫(yī)療安全為核心，以本院先進的信息化技術為平臺，打造智慧護士[2]。在信息中心、護理部、各醫(yī)技科室、各臨床科室的共同努力下，2018 年將本院的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、實驗室信息管理系統(tǒng)、醫(yī)院辦公網(wǎng)、醫(yī)院醫(yī)療數(shù)字手機中的短信服務平臺進行整合，對傳統(tǒng)的電話通知、手工記錄的方式進行了改進，實現(xiàn)了危急值報告的全程信息化。流程如下(圖1)：

圖1 危急值報告流程圖

2.護士在危急值系統(tǒng)中的操作流程。我院在醫(yī)生工作站、護士工作站、護士二級工作站的工作電腦中都安裝了危急值信息系統(tǒng)，在科室沒有危急值的情況下，消息系統(tǒng)不會彈出。當科室有危急值時，消息系統(tǒng)自動彈出，顯示在電腦屏幕的右下角，內容包括科室名稱、患者病歷號、姓名、床號、危急值的具體內容。與此同時，系統(tǒng)持續(xù)有聲報警，報警音量調為在整個護士站或醫(yī)生工作站，護士二級工作站周圍直徑3 米范圍內均可聽見為宜，不影響患者在病房的休息。護士發(fā)現(xiàn)危急值后，點擊消息提示窗口，窗口放大，選中要處理的危急值消息，點擊窗口左上方“消息操作”字樣，會出現(xiàn)消息處理窗口，窗口內容包括處理意見、處理人工號、處理人姓名、密碼及“處理”按鍵，處理意見可在“常用短語”中選擇，常用短語可根據(jù)各個科室的具體情況在“增加短語”中自行編輯，如“立即匯報醫(yī)生”等，然后輸入接收人的工號、姓名及密碼，點擊“處理”完成操作，此時，系統(tǒng)將再次提醒是否確定處理該危急值消息，再次核對無誤后，點擊“確認”，如發(fā)現(xiàn)錯誤，重新查看。確認的同時，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑做相應的處理，2 分鐘以內完成確認登記的視為處理及時。若危急值消息發(fā)送后，沒有醫(yī)務人員在電腦旁，報警2 分鐘后無人接收，視為處理延誤，系統(tǒng)將危急值的全部信息以短信的形式發(fā)送到主管醫(yī)生的工作手機中進行提醒。若消息在5 分鐘內仍未被確認，視為處理超時，系統(tǒng)將短信發(fā)送到的護士長及科主任的工作手機中，醫(yī)技部門電話通知臨床科室，進行雙方面的提醒。最后，護士遵醫(yī)囑處理危急值，在護理記錄單上進行記錄。

3.危急值系統(tǒng)的追溯功能。打開危急值信息化系統(tǒng)，眉欄項目設有 “危急值查詢”“按類型查看”“按狀態(tài)查看”等字樣。在護士平時的工作中，一般使用“危急值查詢”功能進行查詢，點擊以后產(chǎn)生的界面分為兩半部分，上半部分為可選擇的查詢條件：時間范圍、科室、檢驗科室、開單醫(yī)生、處理狀態(tài)等，查詢得到的消息按時間由近至遠排列在下半部分，每條查詢到的信息內容包括：病歷號、床號、姓名、性別、年齡、危急值結果、報警時間、確認時間、審核人、確認護士、處理意見等項目。護理部或醫(yī)院層面的相關檢查也可使用“按類型查看”“按狀態(tài)查看”功能，按類型查看可查閱不同醫(yī)技科室(放射科、檢驗科、B 超室等)發(fā)送的危急值匯總。按狀態(tài)查看可將不同狀態(tài)(處理及時、處理延誤、處理超時)的危急值分批查閱。多方法、詳細、全面的追溯實現(xiàn)了操作痕跡全程可查，數(shù)據(jù)真實呈現(xiàn)，使每個操作時間和操作者的相關信息都有明確的記錄，在前向追溯和逆向追溯中獲取操作的各項數(shù)據(jù)更加快速、方便，從而使危急值報告處理流程更加準確真實、及時有效、完整規(guī)范，有利于護理質量的持續(xù)改進。

評價與結果

1.評價。隨機選取2018 年1 月1-10 日，調查周期為10 天內的本院住院部30 個臨床科室，按樓層順序隨機分成兩組。4 ～11樓層共15 個病區(qū)為對照組，使用電話通知、手工記錄的方式，12 ～18 樓層共15 個病區(qū)為觀察組，使用危急值信息化系統(tǒng)，對照組共截獲信息178 例，觀察組183 例，由每個病區(qū)的護士長負責收集數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)包括以下三項：(1) T1：危急值消息發(fā)送到護士接收的時間差；(2) T2：護士在接獲危急值后登記所需時間；(3)規(guī)范率：對照組在危急值登記本中需要登記的各項內容全部字跡清晰可辨認，填寫完整、正確，沒有涂改痕跡視為規(guī)范，任一不符合要求視為不規(guī)范。觀察組查詢功能中的各個項目均填寫完整、正確視為規(guī)范；兩組結果均由本院取得護士執(zhí)業(yè)資格的臨床護士完成操作，實習護生或進修護士不參與本次調查。收集的數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料組間比較符合正態(tài)分布，采用t 檢驗，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，p＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果。自2018 年1 月啟用危急值信息化系統(tǒng)以來，危急值消息發(fā)送到護士接收的時間差(T1)由157 秒縮短為54 秒，護士在接獲危急值后登記所需的時間(T2)由98 秒縮短為18 秒，護士登記危急值的規(guī)范率由94.4%升至100.0%。見表1。

體會

近年來，醫(yī)院的信息化建設發(fā)展迅速，醫(yī)院正逐步向無紙化、無線化、精細化、人性化邁進[2]。傳統(tǒng)的管理經(jīng)驗已不能完全滿足現(xiàn)行的臨床護理需要，優(yōu)化服務流程、嚴把醫(yī)療安全關、合理控制成本、為患者提供優(yōu)質服務、注重細節(jié)管理的理念已深入人心[3]。以我院較為完善的信息技術為平臺，無線網(wǎng)絡全覆蓋的優(yōu)勢為支撐，經(jīng)過多部門的努力，完成了信息化危急值系統(tǒng)的建設。該系統(tǒng)的設置從臨床護理工作的實際需要出發(fā)，實現(xiàn)多功能合一，通過危急值系統(tǒng)不僅能完全替代手工書寫的所有項目，使護士的危急值接收更加簡單方便、準確可信，而且在規(guī)范率上也凸顯出其明顯的優(yōu)勢。與此同時，使危急值報告的全過程信息可追溯，促進了護理質量的持續(xù)改進。

表1 兩組T1、T2、登記規(guī)范率比較

1.危急值信息化系統(tǒng)明顯縮短了報告接收和處理時間。危急值消息發(fā)送到護士接收的時間差(T1)和護士在接獲危急值后登記所需的時間(T2)明顯縮短。信息化模式有效替代了傳統(tǒng)模式，在臨床工作中，如果護士在護士站或二級工作站，第一時間就可以接獲危急值，直接進行電腦操作，方便快捷。如果不在工作站，電話通知的方式在錯過電話接聽后就無跡可尋，而信息化系統(tǒng)持續(xù)報警，能讓相關人員在更短的時間內發(fā)現(xiàn)危急值，從而縮短了危急值消息發(fā)送到護士接收的時間差。接到危急值后，信息化的操作避免了繁瑣的人工書寫，減少工作量，縮短了護士在接獲危急值后登記所需的時間，從而節(jié)約了護士的時間，降低了人力成本，把更多的時間還給病人，促進了優(yōu)質護理服務工作的開展。原衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011 年版)》中提出：危急值應答時間應≤20 分鐘[4]。我院在危急值全面實現(xiàn)信息化以來，已明顯縮短了整個處理流程所需的時間，為醫(yī)生的決策爭取了時間，更為患者的生命爭得了寶貴的黃金幾分鐘，提高了患者搶救的時效性，強化了危急值報告的臨床預警作用，從而切實提高了患者的就醫(yī)質量。

2.危急值信息化系統(tǒng)明顯提高了登記的規(guī)范率。本院對醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、實驗室信息管理系統(tǒng)、醫(yī)院辦公網(wǎng)、醫(yī)院醫(yī)療數(shù)字手機中的短信服務平臺進行了整合，危急值信息中包括的各項信息都是電腦自動生成的，保證了信息的準確性，避免了往常手工登記中項目不齊、格式不規(guī)范、筆跡潦草、涂改漏寫等問題，把登記的規(guī)范率提升至100.0%。這不僅是護士工作質量的一次提升，也對預防相關的醫(yī)療風險起到積極作用。

3.危急值信息化系統(tǒng)使得整個危急值報告流程有跡可循。在各種危急值的查閱中，系統(tǒng)提供不同的查閱方式，按類型查看可查閱不同醫(yī)技科室(放射科、檢驗科、B 超室等)發(fā)送的危急值匯總，從各醫(yī)技科室去查找存在的問題進行改進。按狀態(tài)查看可將不同狀態(tài)(處理及時、處理延誤、處理超時)的危急值分批查閱，分析處理延誤和處理超時存在的不足，查找原因進行整改，持續(xù)質量改進。傳統(tǒng)方式的危急值報告書面登記，難以長期保存，造成事后追溯困難，在相關醫(yī)療糾紛調解時，往往因為缺乏確鑿的舉證而使院方陷入被動[5]，而信息化系統(tǒng)查詢更加方便、快捷、準確、客觀、真實，整個過程保存詳細，時間精確到分鐘，保存時間更長，對預防相關的醫(yī)療風險起到積極作用。

如今，臨床護士工作繁忙，在高強度的工作壓力下仍要準確無誤地完成各項操作，信息化起到了極其重要的作用。利用好信息化操作平臺，會讓護理工作更加慎獨、精確、高效、省力，該系統(tǒng)得到護士的一致好評。