腫瘤患者PICC無(wú)癥狀血栓形成與置管靜脈直徑、血流速度變化的相關(guān)性研究*

王志敏，衛(wèi)建寧，杜萍，何佩儀，胡小芳

（廣州市第一人民醫(yī)院腫瘤科，廣東廣州，510180）

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）技術(shù)已廣泛應(yīng)用在惡性腫瘤患者安全靜脈輸液治療中，配合超聲引導(dǎo)穿刺及改良賽定格技術(shù)可以提高穿刺成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥［1-5］。但由于該技術(shù)仍會(huì)在置入過(guò)程中損傷靜脈內(nèi)膜，因此可能導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的發(fā)生，目前文獻(xiàn)報(bào)道總體發(fā)生率為30.05%［6-7］。如何有效預(yù)防腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓形成越來(lái)越受到臨床醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。PICC相關(guān)靜脈血栓形成分為有癥狀的靜脈血栓和無(wú)癥狀的靜脈血栓［8-9］。以往關(guān)于PICC相關(guān)靜脈血栓的研究大部分只對(duì)有血栓癥狀的患者做超聲檢查確診，研究所得出的血栓發(fā)生率、血栓形成時(shí)間及相關(guān)因素只針對(duì)有癥狀血栓而言，且趨向于回顧性的分析，尚缺少前瞻性的研究。對(duì)腫瘤患者PICC置管術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀血栓形成，能提前對(duì)PICC相關(guān)上肢靜脈血栓的預(yù)防，及時(shí)避免深靜脈血栓嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過(guò)多普勒超聲監(jiān)測(cè)篩查無(wú)癥狀血栓發(fā)生情況，了解無(wú)癥狀血栓形成狀況及其置管靜脈直徑變化與血流速度變化情況，以期為改良超聲評(píng)估技術(shù)在PICC置管術(shù)中臨床實(shí)踐及有效降低PICC相關(guān)靜脈血栓發(fā)生率提供循證依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隊(duì)列研究方法，采用序列抽樣，抽取2018年1月至2019年1月在本院腫瘤科接受PICC置管（選擇美國(guó)巴德公司的4Fr單腔三向瓣膜式PICC管），且治療間歇期在本院導(dǎo)管門(mén)診進(jìn)行PICC維護(hù)（治療間歇期每周沖封管1次，每周更換敷貼和肝素帽1～2次，用生理鹽水脈沖式?jīng)_管后用10u/mL肝素鹽水5mL正壓封管）的腫瘤患者作為研究對(duì)象。該研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲以上；②病理診斷為惡性腫瘤，擬行靜脈化療；③由本院具有置管資格證的靜療?？谱o(hù)士置入PICC（選取患者雙上肢肘橫紋上方5～7cm范圍內(nèi)靜脈直徑最大，且無(wú)靜脈瓣和分支的靜脈作為目標(biāo)靜脈），PICC留置時(shí)間超過(guò)16周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，無(wú)法配合的患者；②合并嚴(yán)重并發(fā)癥和其他終末期慢性疾病；③置管后立即發(fā)生血栓的患者；④高凝狀態(tài)的患者；⑤上腔靜脈阻塞綜合征的患者。

1.3 方法

1.3.1 人口學(xué)及置管相關(guān)資料 由專人負(fù)責(zé)，通過(guò)查看病歷記錄和詢問(wèn)患者收集患者人口學(xué)特征（性別、年齡、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等）、置管相關(guān)資料（置管肢體、置管靜脈、置管是否發(fā)生并發(fā)癥、導(dǎo)管是否異位、穿刺次數(shù)、置管側(cè)臂圍、導(dǎo)管留置時(shí)間等），并記錄患者于置管前至置管后16w無(wú)癥狀性血栓發(fā)生的時(shí)間。置管側(cè)臂圍變化分為不變、增加、減少，定義為當(dāng)發(fā)生無(wú)癥狀血栓時(shí)測(cè)得值減去基礎(chǔ)值得出變化值，未發(fā)生血栓的患者采用最后一次隨訪測(cè)得值減去基礎(chǔ)值。變化值0表示置管側(cè)臂圍無(wú)變化，正數(shù)表示置管側(cè)臂圍增大，負(fù)數(shù)代表置管側(cè)臂圍減少。

1.3.2 結(jié)局變量 由專人負(fù)責(zé)，觀察患者于置管前至置管后 1w、2w、3w、4w、6w、8w、10w、12w、14w、16w發(fā)生無(wú)癥狀血栓例數(shù)及發(fā)生率。如隨訪過(guò)程中患者發(fā)生無(wú)癥狀血栓，指導(dǎo)患者適當(dāng)加強(qiáng)握拳、松拳運(yùn)動(dòng)，預(yù)防發(fā)生為有癥狀的深靜脈血栓。觀察置管期間靜脈直徑變化及血流速度變化情況。檢測(cè)方法：采用美國(guó)飛利浦公司生產(chǎn)的IE33型彩色超聲診斷儀，探頭為10L進(jìn)行檢測(cè)，患者平臥休息30min后測(cè)量，測(cè)量時(shí)指導(dǎo)患者平靜呼吸，保持情緒平穩(wěn)，選擇肘橫紋上12cm處測(cè)量目標(biāo)靜脈，連續(xù)測(cè)量3次，取平均值作為測(cè)得值。

1.3.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①無(wú)癥狀性血栓形成篩查標(biāo)準(zhǔn)：管腔能否被壓癟，管腔內(nèi)有無(wú)實(shí)性回聲，管腔內(nèi)血流信號(hào)是否充盈缺損，血流頻譜是否失去期相性改變，乏氏反應(yīng)消失或減弱，擠壓遠(yuǎn)端肢體血流增強(qiáng)消失或減弱［8］。②靜脈直徑變化及血流速度變化值評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)發(fā)生無(wú)癥狀血栓時(shí)測(cè)得值減去基礎(chǔ)值得出變化值，未發(fā)生血栓的患者采用最后一次隨訪測(cè)得值減去基礎(chǔ)值。變化值0表示靜脈直徑或血流速度無(wú)變化，變化值正數(shù)表示直徑或血流速度增大，變化值負(fù)數(shù)代表直徑或血流速度減少。相對(duì)變化值是以變化值為分子，基礎(chǔ)值為分母計(jì)算出靜脈直徑相對(duì)變化值。正數(shù)表示相對(duì)于置管靜脈直徑或血流速度基礎(chǔ)值相對(duì)增加的百分比，負(fù)數(shù)表示相對(duì)于置管靜脈直徑或血流速度基礎(chǔ)值相對(duì)降低的百分比，0表示沒(méi)有變化，絕對(duì)值越大表示變化越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SAS9.4統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?；€資料采用描述性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料滿足正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）和最大值與最小值進(jìn)行描述，兩組比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距M（P25，P75）描述，兩組比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例與百分率（%）進(jìn)行描述，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以雙側(cè)P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料情況

本研究共有108例患者入組，均無(wú)失訪，其中有59例患者發(fā)生無(wú)癥狀血栓（占54.6%），發(fā)生無(wú)癥狀血栓時(shí)間1.0（1.0，2.0）周，均無(wú)發(fā)展為有癥狀血栓。未發(fā)生無(wú)癥狀血栓49例（占45.4%）。108例患者中男 53例（49.1%），女 55例（50.9%），年齡27～83 歲，中位數(shù) 56.0 （49.5，62.0）歲。其他見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，右上肢置管患者無(wú)癥狀血栓發(fā)生率47.9%（35/73）低于左上肢 68.6%（24/35），兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他變量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者置管后靜脈直徑變化和血流速度變化比較

2.2.1 兩組患者置管后靜脈直徑變化和血流速度變化分類(lèi)比較 兩組患者置管后靜脈直徑變化和血流速度變化分類(lèi)比較見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，兩組患者置管后靜脈直徑變化和血流速度變化分類(lèi)比較，均P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，發(fā)生血栓組其靜脈直徑不變或增粗高于未發(fā)生血栓組患者，血流速度不變及減少高于未發(fā)生血栓組患者。

2.2.2 兩組患者置管前后靜脈直徑變化和血流速度變化數(shù)值比較 兩組患者置管前后靜脈直徑變化和血流速度變化數(shù)值比較見(jiàn)表3。由表3可見(jiàn)，兩組患者置管前靜脈直徑和血流速度基礎(chǔ)值比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者置管后靜脈直徑變化相對(duì)變化值比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），發(fā)生血栓組患者置管后靜脈直徑變化值小于未發(fā)生血栓組；兩組患者置管后血流速度變化相對(duì)變化值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者置管靜脈直徑變化趨勢(shì)圖見(jiàn)圖1，前1～3周未發(fā)生血栓組患者變化幅度較大，發(fā)生血栓組患者變化幅度較平穩(wěn)，兩組均有下降趨勢(shì)。兩組置管靜脈血流速度變化趨勢(shì)圖見(jiàn)2，前1～3周未發(fā)生血栓組患者置管血流速度變化較大，但此后變化不明顯，發(fā)生血栓組變化較平穩(wěn)。

3 討論

3.1 腫瘤患者PICC無(wú)癥狀血栓形成狀況及其監(jiān)測(cè)意義

對(duì)于靜脈血栓的診斷方法，靜脈造影術(shù)是確診靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，但作為一種侵入性操作，費(fèi)用高，易造成顯影劑負(fù)荷和放射損害。彩色多普勒超聲能顯示PICC尖端的位置及導(dǎo)管在血管中的狀態(tài)及走行，明確有無(wú)相關(guān)性靜脈血栓形成［10-11］，其具有無(wú)創(chuàng)、安全、快捷、費(fèi)用低等特點(diǎn)，是檢測(cè)PICC上肢靜脈并發(fā)癥發(fā)生、隨訪治療效果的首選檢查方式。PICC相關(guān)上肢靜脈血栓發(fā)生率因人群、篩查方法和導(dǎo)管類(lèi)型的差別而變化很大。既往文獻(xiàn)報(bào)道，上肢靜脈無(wú)癥狀血栓導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生率為35%［12］，腫瘤患者發(fā)生率則是普通人群的2倍以上達(dá)到51.4%［13-15］。但一項(xiàng)406例置入PICC的惡性腫瘤患者的前瞻性研究顯示，無(wú)癥狀血栓發(fā)生率為26.85%［16-17］。本研究通過(guò)前瞻性隊(duì)列研究訪視結(jié)果顯示，108例患者中有59例患者發(fā)生無(wú)癥狀血栓（占54.6%），發(fā)生率較高。PICC置管后，由于穿刺或?qū)Ч苤苯訐p傷血管內(nèi)膜以及患者自身狀態(tài)等多因素作用使PICC所在的血管內(nèi)壁及導(dǎo)管附壁形成血凝塊，導(dǎo)管異物侵入性對(duì)血管壁造成機(jī)械性刺激，引起局部血管內(nèi)膜炎性反應(yīng)，增加了靜脈血栓形成的發(fā)生率［18］。導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓是PICC置管較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，甚至危及生命［19］，因此有效預(yù)防靜脈血栓形成是臨床護(hù)理工作中的重點(diǎn)，同時(shí)也是急需解決的問(wèn)題。

表1 兩組患者人口學(xué)特征、置管情況比較 [M（P25-P75）；n/%]

表2 兩組患者置管后靜脈直徑變化和血流速度變化分類(lèi)比較 n/%

表3 兩組患者在置管后靜脈直徑和血流速度變化數(shù)值的比較 M(P25，P75)

圖1 兩組置管靜脈直徑變化趨勢(shì)

圖2 兩組置管靜脈血流速度變化趨勢(shì)

3.2 腫瘤患者PICC無(wú)癥狀血栓形成與置管靜脈直徑相關(guān)性分析

由研究結(jié)果可見(jiàn)（見(jiàn)表2），發(fā)生血栓組患者其靜脈直徑不變或增粗比例高于未發(fā)生血栓者（P＜0.05）；發(fā)生血栓組患者置管前靜脈直徑基礎(chǔ)值大于未發(fā)生血栓組，置管后靜脈直徑總體變化值為0，發(fā)生血栓組直徑變化值小于未發(fā)生血栓組，兩組均以降低為主（見(jiàn)表3）。前1～3周未發(fā)生血栓組直徑變化幅度較大，第2周達(dá)到最高，第3周后降低，之后有緩慢下降趨勢(shì)，發(fā)生血栓組靜脈直徑變化趨勢(shì)較平穩(wěn)，兩組均以下降為主（見(jiàn)圖1）。原因可能為:①PICC占據(jù)管腔后，早期為了代償正常血液回流，血管均呈現(xiàn)出一定的代償擴(kuò)張狀態(tài)，且改變大小與置管血管本身無(wú)關(guān)［20］。隨著留置時(shí)間的增加，發(fā)生血栓組患者體內(nèi)留置導(dǎo)管摩擦內(nèi)膜導(dǎo)致纖維蛋白在血管壁沉積，使血管內(nèi)膜增厚，同時(shí)血管壁受壓致使平滑肌被動(dòng)伸展、血管腔擴(kuò)張，使血管內(nèi)徑增大而減緩血流速度，最終導(dǎo)致血栓的形成。②人體保持靜息平臥位時(shí)，上肢靜脈距離心臟較近，血液向心臟回流主要作用來(lái)源于吸氣時(shí)胸腔形成的負(fù)壓吸引作用、心臟收縮時(shí)的唧筒作用，以及靜脈瓣的關(guān)閉作用，因此上肢靜脈壓力低［21］。未發(fā)生血栓組患者由于本身血管內(nèi)膜增厚程度較輕，內(nèi)膜較為光滑，血管彈性較好，因此在靜脈壓力低的情況下直徑變化以減少為主。提示置管后靜脈直徑變化趨勢(shì)以增大或不變?yōu)橹鞯幕颊撸錈o(wú)癥狀血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，需增加監(jiān)測(cè)強(qiáng)度，必要時(shí)給予預(yù)防措施。

3.3 腫瘤患者PICC無(wú)癥狀血栓形成與血流速度相關(guān)性分析

國(guó)外研究中使用機(jī)械模型研究導(dǎo)管直徑對(duì)血流的影響，根據(jù)導(dǎo)管/靜脈直徑比值，PICC導(dǎo)管對(duì)血流的阻礙程度可能達(dá)到40%～80%［22］，而本研究中血流速度下降至基礎(chǔ)值的47.6%，提示發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加與該研究結(jié)果相近。表2中發(fā)生血栓組患者靜脈血流速度不變或減少的比例高于未發(fā)生血栓組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；發(fā)生血栓組患者置管前靜脈血流速度基礎(chǔ)值小于未發(fā)生血栓組（見(jiàn)表3），兩組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），圖2可見(jiàn)未發(fā)生血栓組患者前1～3周變化幅度較大，之后趨于平穩(wěn)；發(fā)生血栓組患者整體血流速緩于未發(fā)生血栓組，前期波動(dòng)較小，8～10周變化幅度較大，原因可能為惡性腫瘤患者血液黏稠度高于正常人，血流阻力大，在置入PICC導(dǎo)管2周左右，在多因素共同作用下容易出現(xiàn)無(wú)癥狀附管附壁血栓形成，導(dǎo)致血管內(nèi)膜增厚順應(yīng)性下降，血流速度下降。血栓組患者置管前血流速度較慢，刺激性藥物無(wú)法及時(shí)稀釋，持續(xù)刺激血管內(nèi)膜加重其炎癥反應(yīng)，代償性擴(kuò)張不明顯，最終導(dǎo)致血栓形成。而未發(fā)生血栓組患者雖然同樣接受全身化療，但由于置管前血流回心速度快，靜脈壓力低，刺激性藥物能迅速被稀釋，降低了靜脈炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，血管內(nèi)膜增厚程度較血栓組為輕。在置管2周時(shí)，靜脈出現(xiàn)代償性擴(kuò)張，血流速度下降，隨后到第3周時(shí)靜脈炎癥反應(yīng)緩解擴(kuò)張消失，血流速度回升，發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)降低。本研究結(jié)果與既往研究報(bào)道一致，可通過(guò)運(yùn)動(dòng)緩解靜脈直徑擴(kuò)張是降低靜脈血栓發(fā)生率的可能有效的干預(yù)措施之一［20，23-24］。

3.4 本研究其他的發(fā)現(xiàn)及不足之處

由表1可見(jiàn)，右上肢置管患者無(wú)癥狀血栓形成發(fā)生率低于左上肢，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。臨床首選右上肢置管，一是左側(cè)靜脈通路較右側(cè)的長(zhǎng)、彎位多；二是左側(cè)為非有利手，活動(dòng)不足；三是置管首選主力肢體，主力肢體置管能提高置管的安全性［25］。中國(guó)人通常用右手為主力優(yōu)勢(shì)手［26］，由于主力手經(jīng)?；顒?dòng)，血管較粗，彈性較大，血流速度快，肌肉對(duì)靜脈頻繁收縮擠壓，促進(jìn)回流，減少血流瘀滯的發(fā)生，進(jìn)而降低了血栓的發(fā)生，此研究結(jié)果與臨床應(yīng)用一致。由于近年輸液港技術(shù)的引入，致本研究?jī)H收集了1年的PICC置管的腫瘤患者進(jìn)行前瞻性研究，由于樣本量不是很大，尚未能確定導(dǎo)管靜脈直徑和血流速度在血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系中的權(quán)重等問(wèn)題，今后將繼續(xù)深入研究探索。

4 結(jié)論

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)PICC置管的腫瘤患者無(wú)癥狀血栓發(fā)生率較高，發(fā)生血栓組患者與未發(fā)生血栓組相比，置管后靜脈直徑不變或增粗的比例較大，靜脈血流速度減緩，提示靜脈直徑和血流速度的改變可能與靜脈血栓發(fā)生相關(guān)。在化療期間可采用多普勒超聲監(jiān)測(cè)PICC置管腫瘤患者，及時(shí)篩查出無(wú)癥狀血栓患者，并盡早采取針對(duì)性預(yù)防干預(yù)措施。