上下肢深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素對(duì)比的病例對(duì)照研究*

張美霞，程喬，胡雪慧，閆沛

（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（西京醫(yī)院）護(hù)理部，陜西西安，710032）

上肢深靜脈血栓（upper-extremity deep vein thrombosis，UEDVT）是指發(fā)生在橈、尺、臂、腋、鎖骨下、頸內(nèi)或頭臂靜脈內(nèi)的血栓［1］，占所有深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成病例的 4%～10%［2］。UEDVT根據(jù)發(fā)病原因的不同可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性UEDVT多為良性自限性疾病，但其更多的是一種繼發(fā)性疾病，如：上肢血管受損、上腔靜脈綜合癥、靜脈瓣膜功能不全，腫瘤等，占 UEDVT 的 2/3［3-4］。近年來，隨著靜脈置管、起搏器植入等侵入性操作的發(fā)展，使UEDVT的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。下肢深靜脈血栓 （lowerextremity deep vein thrombosis，LEDVT）主要是指發(fā)生在髂、股、腘等下肢靜脈的血栓，目前人們常說的DVT也主要是指LEDVT［5］，由于其發(fā)生率較高，因此受到臨床醫(yī)護(hù)人員的廣泛關(guān)注，現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外研究也主要針對(duì)其開展，而對(duì)于UEDVT的研究卻較少，且主要集中在導(dǎo)管相關(guān)的DVT方面，臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)于非導(dǎo)管相關(guān)的UEDVT認(rèn)識(shí)較淺。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［6］，與 LEDVT 患者相比，UEDVT 患者更易發(fā)生肺栓塞、DVT的復(fù)發(fā)和栓塞后綜合征，具有更高的致死和致殘率，并且國(guó)外研究還發(fā)現(xiàn)［7］，兩者在危險(xiǎn)因素、病理生理學(xué)、臨床路徑均存在著較大的差異，國(guó)內(nèi)在這方面的研究還較為欠缺。因此，為了進(jìn)一步探索兩者之間的關(guān)系，采用病例對(duì)照研究方法比較UEDVT與LEDVT患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)因素及其異同，為臨床醫(yī)護(hù)人員開展針對(duì)性的干預(yù)策略提供循證依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用病例對(duì)照研究方法，選取本院2007年10月—2017年1月所有非靜脈導(dǎo)管相關(guān)UEDVT為標(biāo)準(zhǔn)，按照1:1:1的原則，以年齡和性別為匹配條件，分別選取LEDVT患者以及非DVT患者各82例。病例組納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，①納入標(biāo)準(zhǔn)：有癥狀或無癥狀的UEDVT和LEDVT患者，年齡在15歲以上。UEDVT是指發(fā)生在頸靜脈、頭臂靜脈、鎖骨下靜脈、腋窩靜脈以及遠(yuǎn)端臂靜脈、尺靜脈和橈靜脈這些上肢深靜脈內(nèi)的血栓［8］。LEDVT是指發(fā)生在髂-股-腘等近端靜脈的血栓以及發(fā)生在小腿深靜脈的血栓［9］。兩者均經(jīng)多普勒超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描、MRI或靜脈造影等各種成像檢查確認(rèn)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)患有UEDVT和LEDVT患者，靜脈導(dǎo)管相關(guān)的UEDVT患者；病歷資料不全的患者。研究經(jīng)過倫理委員會(huì)審批和同意。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)：選取同時(shí)期住院的非DVT患者作為對(duì)照組。根據(jù)UEDVT患者的不同特征選取年齡差異不超過±5歲，同性別的LEDVT患者和非DVT患者進(jìn)行對(duì)比。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 通過查閱文獻(xiàn)以及相關(guān)指南［2，10-13］設(shè)計(jì)人口學(xué)調(diào)查表，其包括性別、年齡、科室、基礎(chǔ)疾病4項(xiàng)；危險(xiǎn)因素變量17個(gè)，見表1；實(shí)驗(yàn)室檢查8項(xiàng)，見表4，通過咨詢血管外科教授2名，對(duì)調(diào)查表進(jìn)行進(jìn)一步完善修訂而成。

1.2.2 調(diào)查方法 與醫(yī)院的信息化中心協(xié)調(diào)，從醫(yī)院DVT預(yù)警管理系統(tǒng)中調(diào)取UEDVT患者的ID號(hào)，然后由兩名研究生對(duì)病歷進(jìn)行嚴(yán)格的篩選和數(shù)據(jù)收集，最終共查閱相關(guān)病歷402份，排除所有導(dǎo)管相關(guān)UEDVT患者，最終共篩檢出非導(dǎo)管相關(guān)UEDVT患者82例，同時(shí)收集LEDVT和非DVT患者相關(guān)資料，分別比較UEDVT患者與非DVT患者，LEDVT患者與非DTV患者，得出兩組患者不同的危險(xiǎn)因素，再將單因素分析中有意義的因素納入多因素分析，分析兩組患者不同的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3 樣本量估計(jì)

由于目前尚缺乏關(guān)于非靜脈導(dǎo)管相關(guān)UEDVT發(fā)生率的權(quán)威文獻(xiàn)數(shù)據(jù)報(bào)道，因此本研究樣本量估計(jì)，按照多因素回歸分析對(duì)樣本的要求，以研究變量UEDVT樣本量n是方程中自變量m的5～10倍［14］。根據(jù)本研究納入單因素的數(shù)量，假設(shè)有10個(gè)初始變量進(jìn)入回歸方程，樣本應(yīng)為50～100例。本研究選取的3組患者例數(shù)均為82例，符合樣本量要求。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采用Epidata3.0錄入，并進(jìn)行雙人核對(duì)，采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（± S）描述，組間比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例與百分率（%）進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量采用全進(jìn)入法進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，P＜0.05差異為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料

UEDVT、LEDVT、非 DVT 3 組患者中，每組分別有男63例，女19例；UEDVT患者年齡45～75歲，平均（59.56±14.93）歲；LEDVT 患者年齡 42～73歲，平均（57.20±15.20）歲；非 DVT 患者年齡 40～72歲，平均（55.34±16.31）歲，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），3組患者基礎(chǔ)疾病分布情況見表1。

表1 UEDVT和LEDVT患者血栓危險(xiǎn)因素的單因素分析 n/%

2.2 UEDVT和LEDVT患者危險(xiǎn)因素的單因素分析

UEDVT和LEDVT患者危險(xiǎn)因素的單因素分析見表1。由表1可見，UEDVT患者與非DVT患者相比，在手術(shù)史、VTE家族史、化療史、乳腺癌、肺癌、肝癌、感染和起搏器植入各變量比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；LEDVT患者與非DVT患者相比，在吸煙史、手術(shù)史、創(chuàng)傷史、VTE家族史、糖尿病和脊髓損傷各變量比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）。

2.3 UEDVT患者危險(xiǎn)因素的二元Logistic回歸分析

以患者是否發(fā)生UEDVT作為因變量 （非DVT=0，UEDVT=1），以 UEDVT 單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量 （手術(shù)史、VTE家族史、化療史、乳腺癌、肺癌、肝癌、感染和起搏器植入）納入Logistic回歸分析中，各變量賦值分別為無=0，有=1。UEDVT患者危險(xiǎn)因素的二元Logistic回歸分析見表2。由表2可見，手術(shù)史、VTE家族史、腫瘤（乳腺癌、肺癌）、感染、起搏器植入進(jìn)入了回歸模型（均P＜0.05），而且均為風(fēng)險(xiǎn)因素。

2.4 LEDVT患者危險(xiǎn)因素的二元Logistic回歸分析

以患者是否發(fā)生LEDVT作為因變量 （非DVT=0，UEDVT=1），以 LEDVT單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量（吸煙史、手術(shù)史、創(chuàng)傷史、VTE家族史、糖尿病和脊髓損傷）納入Logistic回歸分析中，各變量賦值分別為無=0，有=1。LEDVT患者危險(xiǎn)因素的二元Logistic回歸分析見表3。由表3可見，手術(shù)史、VTE家族史、創(chuàng)傷史、脊髓損傷、糖尿病進(jìn)入了回歸模型（均P＜0.05），而且均為風(fēng)險(xiǎn)因素。

2.5 UEDVT和LEDVT患者實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)比較

UEDVT和LEDVT患者實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)比較見表4。由表4可見，在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，UEDVT和LEDVT在抗凝血酶、蛋白C和蛋白S、抗磷脂抗體變量比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討論

3.1 本研究的意義

本研究通過病例對(duì)照研究方法了解非靜脈導(dǎo)管相關(guān)的UEDVT和LEDVT患者之間危險(xiǎn)因素的異同，發(fā)現(xiàn)UEDVT相關(guān)危險(xiǎn)因素與LEDVT相關(guān)危險(xiǎn)因素有所不同。由于上肢和下肢深靜脈存在著一定的解剖差異，因此兩者在危險(xiǎn)因素、發(fā)生機(jī)制、臨床特征、基礎(chǔ)疾病、治療策略等方面存在許多不同，但是目前臨床上醫(yī)護(hù)人員對(duì)于非導(dǎo)管相關(guān)的UEDVT認(rèn)識(shí)和預(yù)防不足。據(jù)研究報(bào)道［15］，目前只有20%的UEDVT患者接受了藥物預(yù)防。UEDVT患者雖然發(fā)生率遠(yuǎn)低于LEDVT患者，但是UEDVT的復(fù)發(fā)率和致死率較高，因此明確UEDVT和LEDVT風(fēng)險(xiǎn)因素的區(qū)別是非常重要的，它可以為臨床建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具和模型提供更好的參考。

表2 UEDVT患者危險(xiǎn)因素的二元Logistic回歸分析 （n=82）

表3 LEDVT患者危險(xiǎn)因素的二元Logistic回歸分析 （n=82）

3.2 UEDVT的危險(xiǎn)因素分析

3.2.1 腫瘤（肺癌、乳腺癌） 已有研究證實(shí)［16］，腫瘤是UEDVT發(fā)生的第二大獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高達(dá)49%的UEDVT患者患有腫瘤，與非腫瘤患者相比，血栓風(fēng)險(xiǎn)增加18倍。一項(xiàng)對(duì)腫瘤患者的研究發(fā)現(xiàn)，在患者入院1周后UEDVT發(fā)生增加，并且發(fā)現(xiàn)肺癌和淋巴癌是UEDVT發(fā)生的主要癌癥類型［17］。最近有研究甚至發(fā)現(xiàn)，UEDVT可以作為一部分患者發(fā)生腫瘤的一種標(biāo)志，對(duì)于一些不明原因的原發(fā)性UEDVT患者，建議進(jìn)行腫瘤篩查［18-19］。在本研究中，主要發(fā)生的腫瘤類型為乳腺癌和肺癌患者。隨著乳腺癌的發(fā)生發(fā)展，腫瘤通常會(huì)浸潤(rùn)腋窩淋巴結(jié)，壓迫上肢腋靜脈，造成血液瘀滯，從而形成血栓［20］；再加上乳腺癌術(shù)中麻醉造成患者肌肉松弛，血流緩慢，對(duì)腫瘤組織的切除和大量腋窩淋巴結(jié)清掃，使上肢的活動(dòng)受限，均增加了患者UEDVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。部分肺癌也會(huì)對(duì)患者上肢深靜脈造成一定的壓迫，如肺尖部的腫瘤，會(huì)對(duì)上腔靜脈造成一定壓迫。除此之外，肺癌常發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移至頸部或鎖骨上以及腋窩淋巴結(jié)，形成腫塊，壓迫上肢靜脈。除了直接的壓迫外，腫瘤和DVT發(fā)生之間的關(guān)系是多方面的，腫瘤可導(dǎo)致患者長(zhǎng)期臥床，血液瘀滯，也會(huì)改變血液成分的表達(dá)和活性，如促凝因子包括凝血級(jí)聯(lián)蛋白、組織因子，血小板和白細(xì)胞增多，使血液形成高凝狀態(tài)。從另一個(gè)角度來講，腫瘤也是一種炎癥反應(yīng)，它會(huì)導(dǎo)致促炎因子，如白介素6、白介素8、白介素10的表達(dá)增加，這些炎癥因子促進(jìn)了粘附因子在內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞上的粘附導(dǎo)致血栓形成［21］，腫瘤的這些生物學(xué)改變、抗凝系統(tǒng)的激活和炎癥共同導(dǎo)致了UEVDT的形成。由此可見，對(duì)于上肢非導(dǎo)管相關(guān)的DVT來說，一方面與腫瘤產(chǎn)生的直接性壓迫相關(guān)；另一方面與腫瘤產(chǎn)生的全身性生物學(xué)改變相關(guān)，而乳腺癌和肺癌成為UEDVT的危險(xiǎn)因素，可能還是與結(jié)構(gòu)上的直接壓迫相關(guān)。

3.2.2 起搏器（除顫器）植入 植入心臟起搏器和除顫器會(huì)造成靜脈管腔阻塞，增加UEDVT的發(fā)生，并且有研究發(fā)現(xiàn)［22］，不論是植入除顫器還是起搏器，兩者發(fā)生UEDVT的風(fēng)險(xiǎn)相似。本研究中納入的14例患者中起搏器植入患者9例，除顫器植入患者5例，其中有1例起搏器植入的患者曾發(fā)生囊袋感染。心臟本身的病理改變，導(dǎo)致其血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生異常，起搏器的植入一方面會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致凝血因子的激活和炎癥反應(yīng)；另一方面，起搏器的電極通過靜脈送入心臟，不僅會(huì)導(dǎo)致近端靜脈管腔狹窄和阻塞，還會(huì)導(dǎo)致穿刺處遠(yuǎn)心端的周圍靜脈擴(kuò)張，使血流速度減慢，血液瘀滯，使UEDVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加［23］。研究對(duì)起搏器植入患者進(jìn)行B超的隨訪監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，在前6個(gè)月，患者的局部靜脈管腔不完全阻塞；第1年發(fā)生DVT的可能性大約為23%，在44個(gè)月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者UEDVT的發(fā)生率為32.7%［22］。另外，還有研究報(bào)道［24］，囊袋感染作為起搏器植入術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是患者發(fā)生UEDVT的重要因素。

3.2.3 感染 感染是UEDVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要是由于感染會(huì)增加全身的炎癥反應(yīng)，激活機(jī)體促炎因子和促凝因子的釋放，增加患者血液粘滯度［25］。在本研究中，UEDVT 的 12 例患者中，其中發(fā)生上肢局部感染的有7例，全身性感染有5例。感染通過內(nèi)皮損傷、組織因子誘導(dǎo)的促凝血通路激活，促進(jìn)血栓形成下調(diào)內(nèi)源性抗凝通路，抑制了纖溶系統(tǒng)的活性；另外，還與中性粒細(xì)胞的活化和釋放P-選擇素，促進(jìn)血小板的活化、粘附和聚集相關(guān)。已有研究結(jié)果證實(shí)［26］，急性感染是靜脈血栓栓塞的誘因，在一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，無論衛(wèi)生保健情況如何，感染會(huì)使健康人群的靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加4.2倍，使住院相關(guān)感染患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)增加12.5倍。丹麥的一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的研究中，呼吸道、尿道和腹腔內(nèi)感染的靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)分別增加4.9倍、1.7倍和2.4倍［27］，對(duì)其他的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)整后，在同一研究中，敗血癥使DVT的發(fā)生率增加了3.6倍。由此可見，感染可使靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，而且在這些研究中均包括UEDVT和LEDVT的患者，但是本研究中，只發(fā)現(xiàn)其是UEDVT的危險(xiǎn)因素，可能是由于樣本量的限制和選擇偏移、混雜所造成，因此還不能得出非常確切的結(jié)論。

3.3 LEDVT的危險(xiǎn)因素分析

3.3.1 創(chuàng)傷 DVT是目前公認(rèn)的創(chuàng)傷患者的重要并發(fā)癥，據(jù)研究報(bào)道［28］，創(chuàng)傷患者中 LEDVT的發(fā)生率高達(dá)3%～65%，是創(chuàng)傷患者損傷后第1天內(nèi)發(fā)生死亡的主要原因之一。創(chuàng)傷患者DVT的發(fā)生主要與創(chuàng)傷的類型、血管的損傷和長(zhǎng)期臥床相關(guān)。脊髓損傷后，不僅會(huì)影響患者的神經(jīng)功能，使患者長(zhǎng)期臥床，而且下肢的肌張力下降，失去了肌肉泵的功能，導(dǎo)致靜脈血液在下肢的瘀滯，因此脊髓損傷成為了LEDVT栓患者特有的也是非常重要的危險(xiǎn)因素。

3.3.2 糖尿病 糖尿病是LEDVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素，一方面與高血糖產(chǎn)生的全身性損傷相關(guān)；另一方面與糖尿病引起的周圍大血管病變相關(guān)。臺(tái)灣的一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的研究發(fā)現(xiàn)［29］，以正常人群為對(duì)照，II型糖尿病患者的DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加1～2倍。主要原因是高血糖會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，并發(fā)大血管病變，糖尿病患者比正常人更容易產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化，而且發(fā)展迅速，從而導(dǎo)致冠心病、腦血管意外和下肢壞疽等。據(jù)報(bào)道［30］，在過去患有周圍血管疾病的患者中，有20%發(fā)現(xiàn)合并有糖尿病，而在糖尿病的患者中發(fā)現(xiàn)有間歇性跛行、肌肉和皮膚萎縮以及下肢壞疽等癥狀者也比正常人要高。而這些周圍血管疾病也更多地發(fā)生在下肢，增加了LEDVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 UEDVT和LEDVT相同的危險(xiǎn)因素分析

3.4.1 手術(shù)史 研究表明［31］，手術(shù)干預(yù)是患者發(fā)生UEDVT的第三大危險(xiǎn)因素。JUNG-AH等［32］研究顯示，27%UEDVT 患者有手術(shù)史；MINO［33］等研究顯示，53.8%有手術(shù)史患者術(shù)后發(fā)生 UEDVT，LEDVT發(fā)生率為35.9%。這主要與大的外科手術(shù)：術(shù)前禁飲食、胃腸減壓使機(jī)體血容量不足，血液黏滯度增高；術(shù)中患者輸注大量低溫、高滲液體易損傷血管內(nèi)膜；術(shù)后臥床導(dǎo)致靜脈血流滯緩，以上多個(gè)因素效應(yīng)的累積使手術(shù)成為DVT形成的高危因素。對(duì)于不同基礎(chǔ)疾病的DVT患者，發(fā)現(xiàn)手術(shù)均是其發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)因素，因?yàn)槭中g(shù)不僅是一種應(yīng)激，也是一種創(chuàng)傷，會(huì)從各個(gè)方面對(duì)患者全身的血凝狀態(tài)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致血栓的高發(fā)。

3.4.2 VTE家族史 VTE家族史與患者的原發(fā)性高凝狀態(tài)密切相關(guān)，受家族遺傳基因的影響，本研究顯示，UEDVT患者遺傳性抗凝血因子缺乏比例高于LEDVT的患者，這種原發(fā)性的高凝狀態(tài)不僅會(huì)增加UEDVT的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)增加LEDVT的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)［34］，抗凝血酶基因的缺陷、蛋白C和蛋白S的缺乏是亞洲人群常見的三個(gè)遺傳基因變異，其中影響最大的是抗凝血酶缺乏，且此病多以顯性遺傳為主，發(fā)病率也較高，可使患者DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加20倍；而蛋白C的缺乏是一種常染色體陰性遺傳疾病，占DVT的2%～8%；蛋白S作為凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中蛋白C的輔助因子，其缺陷在DVT患者中的檢出高達(dá)7%。

3.5 先天遺傳性因子缺乏

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［35］，UEDVT患者中抗凝血異常的發(fā)生率是8%～61%，這些遺傳性或獲得性凝血性疾病是UEDVT發(fā)生的一個(gè)非常重要的危險(xiǎn)因素。本研究由于是回顧性的研究，所以沒有收集到完整的關(guān)于非DVT患者抗凝血異常的相關(guān)數(shù)據(jù)，因此只進(jìn)行了UEDVT和LEDVT患者相關(guān)數(shù)據(jù)的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)UEDVT和LEDVT患者在抗凝血酶III、蛋白C或蛋白S的表達(dá)方面存在差異（均P＜0.01），UEDVT患者缺乏比例高于LEDVT患者。目前，已有研究發(fā)現(xiàn)，抗凝血酶缺乏在（忽略性別和種族的限制）普通人群中的發(fā)生率是1/5000至1/500，抗凝血酶III缺乏與血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，使患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加3～7倍，大約有60%的患者會(huì)發(fā)生自發(fā)性的靜脈血栓栓塞癥［36］，并且常累及下肢，但也會(huì)發(fā)生在一些不常見的部位。本研究中抗凝血酶缺乏患者UEDVT的發(fā)生大多累及的是上肢頭靜脈，可能主要的原因是由于臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)于UEDVT的認(rèn)識(shí)不足，臨床上的大多數(shù)措施也主要是針對(duì)LEDVT患者進(jìn)行的，而忽略了高危的UEDVT患者。蛋白C和蛋白S均為一種維生素K依賴性酶原，其兩者發(fā)揮協(xié)同作用，主要作用是活化后滅活凝血因子，抑制血液凝固［36］。一項(xiàng)印度的研究［37］，115 例UEDVT 患者與797例對(duì)照組患者進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)蛋白C或蛋白S缺乏的患者UEDVT發(fā)生率與正常患者相比增加了5～6倍，并且發(fā)現(xiàn)先天性抗凝血酶缺乏的患者原發(fā)性UEDVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也明顯高于正常人群，與本研究的結(jié)論基本一致。

抗磷脂抗體包括狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體、抗磷脂酸抗體和抗磷脂酰絲氨酸等，這些抗體通過與各種磷脂-蛋白復(fù)合物結(jié)合，干擾各種依賴磷脂的凝血和抗凝因子而發(fā)揮作用，導(dǎo)致反復(fù)的彌漫性動(dòng)靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)和血小板減少，臨床稱為抗磷脂綜合征，屬于一種獲得性自身免疫性血栓性疾病，其基本病理改變?yōu)檠軆?nèi)血栓形成，并導(dǎo)致相應(yīng)臟器和系統(tǒng)的功能異常。據(jù)報(bào)道［38］，LEDVT是抗磷脂抗體綜合癥患者最常見的首發(fā)癥狀，約占患者總數(shù)的30%，UEDVT患者也常見，但是尚沒有關(guān)于兩者之間發(fā)生率比較的研究。本研究中UEDVT患者中的抗磷脂抗體陽性患者多于LEDVT患者（P＜0.05）?？赡苤饕怯捎谶@些自身免疫性疾病患者，需要長(zhǎng)期反復(fù)住院，進(jìn)行上肢反復(fù)穿刺輸注大量刺激性藥物有關(guān)，以及這些患者往往在晚期需要進(jìn)行動(dòng)靜脈造瘺等，使上肢深靜脈內(nèi)膜受損嚴(yán)重，易發(fā)生血栓；另一方面也可能是由于本研究樣本量的限制，造成的選擇偏移。

4 結(jié)論

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)UEDVT和LEDVT形成原因和危險(xiǎn)因素存在著一定的差異，但也有相同之處。UEDVT發(fā)生與腫瘤、起搏器植入、感染相關(guān)，并與一些先天性的遺傳因子缺乏相關(guān)；UEDVT多與創(chuàng)傷、糖尿病等相關(guān)；手術(shù)史與VTE家族史是兩者相同的風(fēng)險(xiǎn)因素。該研究可增強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)于DVT患者的全面認(rèn)識(shí)，彌補(bǔ)目前臨床上對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)UEDVT患者預(yù)防不足的現(xiàn)狀，為其采取有針對(duì)性預(yù)防措施提供循證依據(jù)。本研究不足之處在于受時(shí)間和人力的限制，只進(jìn)行了單中心的研究，希望下一步可以進(jìn)行多中心大樣本的研究，為DVT預(yù)防以及預(yù)警系統(tǒng)建立提供借鑒和依據(jù)。