Endurant支架血管植入治療腹主動脈瘤的療效觀察

張 明

(廣西壯族自治區(qū)桂林市人民醫(yī)院血管外科，桂林市 541000，電子郵箱：nunu384@163.com)

腹主動脈瘤是指腹主動脈呈瘤樣擴張，通常直徑增大50%以上定義為動脈瘤，其最嚴重的并發(fā)癥為腹主動脈瘤破裂，病死率超過90.0%[1-2]。近年來，腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aneurysm repair，EVAR)成為治療腹主動脈瘤的一種重要微創(chuàng)手術(shù)方式[3]，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，避免了傳統(tǒng)開腹手術(shù)所帶來的巨大創(chuàng)傷和痛苦，為有嚴重合并癥、不能耐受傳統(tǒng)開腹手術(shù)或手術(shù)后可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的高?；颊咛峁┝酥委煓C會[4]。Endurant支架血管是由美國Medtronic公司研發(fā)生產(chǎn)的新一代腹主動脈腔內(nèi)修復(fù)治療產(chǎn)品[5]。本研究采用Endurant支架血管植入治療腹主動脈瘤，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月至2017年6月在我院行Endurant支架血管植入治療的46例腹主動脈瘤患者臨床資料，所有患者術(shù)前均明確診斷為腎下腹主動脈瘤，術(shù)前均行CT血管造影掃描以明確動脈瘤的解剖形態(tài)，排除合并其他惡性腫瘤、嚴重心肝腎功能不全及不能耐受手術(shù)等可能影響本研究結(jié)果的病例。其中男27例，女19例，年齡55～83(71.3±6.8)歲；有吸煙史19例；合并高血壓32例、冠心病8例、糖尿病5例、高脂血癥3例、陳舊性腦梗2例、慢性腎功能不全1例、慢性阻塞性肺疾病1例；動脈瘤最大直徑(59.3±17.6)mm，瘤頸直徑(26.5±9.3)mm，瘤頸長度(24.6±7.7)mm；右側(cè)髂總動脈直徑(18.1±6.2)mm，左側(cè)髂總動脈直徑(18.2±5.9)mm，右側(cè)髂外動脈直徑(8.4±3.2)mm，左側(cè)髂外動脈直徑(7.9±3.4)mm。按照目前EVAR治療解剖學(xué)評估標準[6]，5例患者近端瘤頸不理想，瘤頸成角超過60°。

1.2 治療方法 所有患者均取仰臥位后采用全身麻醉，均行雙側(cè)股總動脈入路，均采用Endurant分叉型支架血管，支架近端定位于低位腎動脈，主體直徑超過瘤頸直徑10%～20%，主體一側(cè)入路預(yù)置兩把血管縫合器，髂支一側(cè)預(yù)置一把血管縫合器。雙側(cè)股總動脈入路建立后，應(yīng)用標記導(dǎo)管行腹主動脈血管造影，再次確認動脈瘤形態(tài)和近、遠端錨定區(qū)各數(shù)據(jù)。一側(cè)入路更換為超硬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入支架血管主體，自對側(cè)造影確認腎動脈開口后釋放主體支架；對側(cè)導(dǎo)絲穿入主體的短腿，更換為超硬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入髂支血管，若長度不夠需再次植入一枚髂支血管延長支，再應(yīng)用順應(yīng)性球囊依次擴張主體的瘤頸區(qū)、各支架連接區(qū)及延長支遠端，最后再次通過主動脈造影確認支架位置、形態(tài)以及是否存在內(nèi)漏情況。對于存在Ⅰ型或Ⅲ型內(nèi)漏，選擇再次擴張或植入近端延伸段支架等方法糾正，若仍無法糾正則考慮中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；對于Ⅱ型或Ⅳ型內(nèi)漏可以隨訪觀察(Ⅰ型內(nèi)漏為血液經(jīng)支架近心端與主動脈間的縫隙流入假腔；Ⅱ型內(nèi)漏是指多破口夾層，在近端夾層封閉后血流經(jīng)夾層遠端破口逆向灌注假腔或假腔與分支動脈相通，假腔不縮小或壓力不減低；Ⅲ型內(nèi)漏指支架覆膜撕裂或放置多個支架時支架之間對合不佳，真腔與假腔之間血流交流[7]；Ⅳ型內(nèi)漏指血液經(jīng)腔內(nèi)移植物針扎，從分支血管返流入夾層假腔)。

1.3 治療效果評價及術(shù)后隨訪 (1)治療效果評價：包括技術(shù)成功及臨床成功。技術(shù)成功[8]為血管支架順利導(dǎo)入，定位和釋放準確，完成球囊擴張支架接口，術(shù)后即刻造影未見血管支架周圍有明顯的Ⅰ型或Ⅲ型內(nèi)漏，管腔通暢無明顯狹窄；臨床成功[9]為無論是否發(fā)生內(nèi)漏，術(shù)后1個月內(nèi)未發(fā)生動脈瘤相關(guān)性死亡、無須二次手術(shù)干預(yù)、無支架內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。(2)術(shù)后隨訪[10]：患者于術(shù)后1個月、2個月、3個月、6個月復(fù)查CT血管造影，觀察有無繼發(fā)性內(nèi)漏、支架移位、瘤體直徑增加等情況發(fā)生，若發(fā)生以上情況考慮二次手術(shù)干預(yù)。若上述情況均不存在則可每年復(fù)查一次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以“%”表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

46例患者Endurant血管支架植入術(shù)后即刻造影顯示，9例(19.57%)患者出現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏(其中1例為瘤頸成角超過60°患者)，未出現(xiàn)Ⅰ型、Ⅲ型及Ⅳ型內(nèi)漏，無支架移位、扭轉(zhuǎn)、打折及支架內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生，技術(shù)成功率為100%(46/46)；術(shù)后1個月內(nèi)有1例患者并發(fā)多臟器功能衰竭死亡，臨床成功率為97.83%(45/46)。術(shù)后隨訪時間9～39(21.4±7.6)個月，1例患者于術(shù)后3個月發(fā)生近端Ⅰ型內(nèi)漏，未做進一步處理，術(shù)后18個月后內(nèi)漏自行消失(見圖1、圖2)；9例Ⅱ型內(nèi)漏患者在術(shù)后3～12個月后內(nèi)漏自行消失。隨訪期間未發(fā)生動脈瘤相關(guān)性死亡、支架移位、腎動脈狹窄或閉塞、腹主動脈瘤增大等并發(fā)癥，二次手術(shù)干預(yù)率為0%。

3 討 論

腹主動脈瘤是一種危險性極高的疾病，大多數(shù)由動脈粥樣硬化引起，少數(shù)起因于創(chuàng)傷、感染，多見于老年男性[11]。最近的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，我國腹主動脈瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[12]。當刺激因素(如血壓升高、咳嗽、情緒激動、外傷等)出現(xiàn)時，腹主動脈瘤隨時都有破裂的可能，一旦腹主動脈瘤破裂，必將引起大量出血，導(dǎo)致失血性休克甚至死亡，特別是高齡伴有其他疾病的患者腹主動脈瘤破裂后急性出血死亡率更高[13]。因此，早期診斷、積極治療對防止腹主動脈瘤破裂具有重要的臨床意義。目前，EVAR已成為腹主動脈瘤治療的重要手段之一，而隨著EVAR在臨床上的廣泛應(yīng)用，越來越多的覆膜支架系統(tǒng)產(chǎn)品應(yīng)運而生[14]。由美國Medtronic公司研發(fā)生產(chǎn)的Endurant腹主動脈瘤覆膜支架系統(tǒng)是目前最新型的支架系統(tǒng)，其優(yōu)勢是近端支架單元的M型設(shè)計增加了血管壁與支架間的貼附性；腎上錨定系統(tǒng)包含系統(tǒng)支架的后釋放和倒鉤系統(tǒng)，既保證了釋放的準確定位，也減少了遠期移位的可能；18F的支架主體輸送系統(tǒng)是迄今為止最小口徑的支架系統(tǒng)，可以保證通過一些原本狹窄的髂動脈病變，避免損傷髂動脈[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，46例患者的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)技術(shù)成功率為100%，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)臨床成功率為 97.83%，術(shù)后隨訪期間，患者均未發(fā)生嚴重的不良反應(yīng)事件，二次手術(shù)干預(yù)率為0，說明Endurant支架血管植入治療腹主動脈瘤具有良好的療效和安全性，與王永剛等[17]研究結(jié)果相似。

既往研究表明，瘤頸成角是不良近端瘤頸的主要類型之一，不僅增加了支架導(dǎo)入的難度，而且容易造成支架與血管壁貼合不緊，進而引發(fā)術(shù)后內(nèi)漏和動脈瘤破裂等嚴重并發(fā)癥[18]。在本研究中，按照目前EVAR治療解剖學(xué)評估標準，有5例(10.87%)患者近端瘤頸不理想(瘤頸成角超過60°)，但這部分患者手術(shù)技術(shù)成功率為100%，僅1例患者術(shù)后即刻造影結(jié)果顯示出現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏，術(shù)后6個月內(nèi)漏自行消失，術(shù)后隨訪期間患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥，提示Endurant支架血管植入治療近端瘤頸不理想的腹主動脈瘤也具有較好的療效及安全性。

綜上所述，采用Endurant支架血管植入治療腹主動脈瘤可以有效避免開腹手術(shù)給患者所帶來的巨大手術(shù)創(chuàng)傷，利于改善患者預(yù)后，臨床療效較好，安全性高，適用于近端瘤頸不理想的腹主動脈瘤患者。本研究也存在不足之處，如樣本量較少、長期隨訪時間短等，今后仍需加大樣本量及延長觀察隨訪時間以進一步證實以上結(jié)論。