大學生臨床技能競賽訓練方法在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床教學中的應用

劉賀婷

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱住培）是目前教學醫(yī)院臨床教學中的重要的組成部分，住培基地的教學質(zhì)量直接影響學員的學習效果和臨床水平。我院眼科作為眼科臨床住培基地，每年在培養(yǎng)住培醫(yī)師平均10名，而且隨著師資力量的增加，學員人數(shù)有上升趨勢。怎么使本科畢業(yè)的醫(yī)學生盡快掌握眼科臨床技能，適應臨床節(jié)奏，成為眼科教師探索的方向。我校已連續(xù)5屆參加“全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽”，獲得過兩次全國一等獎、一次全國二等獎、兩次華東區(qū)特等獎的成績。我科每年都有教師派出參加帶教。參加技能競賽的培訓，能有效提高外科系統(tǒng)的臨床教學質(zhì)量［1］。我科教師以臨床技能競賽為契機，通過對技能競賽帶教的摸索，將技能競賽的訓練方法改良后應用住培教學，形成一套適用于眼科住院醫(yī)師臨床教學的方法。

大學生技能競賽由于其本身的競賽性質(zhì)和訓練方法，存在一些弊端：比如模擬場景與臨床不符合、不能惠及所有醫(yī)學生、操作超綱等問題［2］。我科教師潛心研究競賽的培訓特點和住培醫(yī)師的培訓特點，去除競賽培訓中的弊端，將積極的、適合于臨床教學的一面發(fā)揚光大、應用于眼科臨床住培學員的教學。

1 住培基地眼科教學的特點

1.1 眼科學學科特點眼科學病種繁多，從眼表到眼底，有100多種疾病，是一門自成體系的學科。眼科疾病要求醫(yī)師不僅在診斷上要有縝密的臨床思維，而且對手術(shù)技巧的要求也很高。眼科學分為十幾個亞專業(yè)，專業(yè)的眼科醫(yī)師也不能對每個亞專業(yè)都精通，通過系統(tǒng)的?？婆嘤柡烷L期的臨床實踐之后，他們也只是專注或精通于某一個亞專業(yè)。此外，眼科學檢查手段多樣，常借助于許多高精尖儀器，這些儀器的掌握和檢查結(jié)果的讀片也是眼科醫(yī)師的一個挑戰(zhàn)。

1.2 眼科學在臨床醫(yī)學中的地位相對于內(nèi)、外、婦、兒而言，眼科學是?？菩暂^強的一門學科。醫(yī)學院校五年的臨床醫(yī)學課程，總學時達3 000多學時，其中分給眼科教學的只有30學時，學生最后整整一年的實習時間也只有兩周在眼科臨床。大多數(shù)三甲綜合醫(yī)院中，眼科占的床位數(shù)也很有限。所以眼科無論在教學還是臨床中，都被定位于“小專業(yè)”。眼科學復雜的學科特點和綜合教學醫(yī)院中“小專業(yè)”的地位，日漸成為一對矛盾體。

1.3 住培基地眼科教學的特點和難點醫(yī)學生經(jīng)過本科教育，畢業(yè)后直接來到教學醫(yī)院作為眼科住院醫(yī)師進行培訓，對眼科學的認知幾乎是一片空白。怎樣利用有限的課堂和臨床教學來完成眼科學的教學，讓學員對眼科疾病有整體的認識、對常規(guī)操作有初步的掌握，是眼科住院醫(yī)師教學的難點。使學生在有限的時間內(nèi)迅速掌握一批臨床技能并應用，也是備戰(zhàn)大學生臨床技能競賽的教學特點。第一年的住培教學和競賽教學二者有著共同的特點。

2 大學生臨床技能競賽的培訓要點和啟示

2.1 舉辦和參加技能競賽的意義醫(yī)學是理論和實踐相結(jié)合最為緊密的一門學科。技能競賽基于臨床醫(yī)學的理論知識、診斷思維、臨床技能等內(nèi)容設計考題，題目靈活多變，考察了學員學以致用、理論和實際相結(jié)合的能力［3］。學員參加技能競賽的集訓，能快速掌握理論知識，形成診斷思維，提高自己的臨床技能。競賽畢竟只能有少數(shù)學員參加［4］，我們將這套教學體系應用于住培學員的臨床教學中，擴大的競賽受益的群體，不僅對使學員在短期內(nèi)能眼科的理論體系有系統(tǒng)的了解，而且使他們能快速掌握十項左右眼科臨床最常見的基本操作技能，為他們能盡快從一名醫(yī)學學員成長為合格的住院醫(yī)師打下了基礎。

2.2 技能競賽中眼科學的培訓利用有限的學時來完成技能競賽中眼科學的培訓，也是培訓教師面臨的挑戰(zhàn)。為了使選手盡快掌握眼科中的基本操作和對常見病的認識，我院的培訓教師精心制作了理論課程編排，規(guī)范和細化了常見操作的流程，形成了自己的一套教學體系。

3 競賽培訓式教學方法在住培教學中的具體應用

3.1 在理論教學中的應用理論課上抓住臨床常見病、多發(fā)病，歷屆考試的重點，將這些重點詳細闡述，讓學生不僅知其然，還要知其所以然。這套理論教學應用于住培生的帶教，能讓他們對臨床的病種迅速熟悉。為備戰(zhàn)高標準、高水平的全國技能競賽，教師采用副高-主治-住院醫(yī)的階梯式隊伍，開展各種師資培訓、對兄弟院校及獲獎單位進行走訪和交流、對優(yōu)秀教師上課進行觀摩，回來后應用到自己的理論教學中，通過學員的接受程度和反應不斷調(diào)整自己的課堂教學，實現(xiàn)了教學相長。

3.2 在技能操作中的應用為了規(guī)范操作流程和適應考試的環(huán)境，教師對眼科的視力檢查、裂隙燈和眼底鏡的應用、淚道沖洗、眼壓測量、角膜異物剔除等十幾項基本操作進行悉心研究，從臨床角度出發(fā)，制定最簡單有效的操作步驟。這些操作步驟簡單易行、貼近臨床、體現(xiàn)人文關(guān)懷。以往的住培學員受到本科教育、教師、培訓醫(yī)院等因素的影響，操作流程不規(guī)范。學員接觸到我們制定的這套操作流程后，都認為比自己以往的操作更規(guī)范而且簡單易學，能很快改正自己以往操作中不規(guī)范的地方，迅速掌握并應用于臨床。培訓住培醫(yī)師快速掌握臨床基本技能，是我們參加技能競賽得到的最大收獲。

此外，我院以臨床技能競賽為契機，完善了臨床技能培訓中心的硬件建設，眼科培訓基地有裂隙燈、眼底鏡、眼底檢查模型、淚道沖洗模型、手術(shù)顯微鏡、顯微器械等等。住培學員初上眼科臨床時，可以在技能培訓中心反復訓練這些基本操作，之后再在人體上操作，大大縮短了他們的學習曲線。目前的醫(yī)療環(huán)境，眼科醫(yī)學生在實踐中親自動手操作的機會不多，增加實際操作的機會能激發(fā)他們的學習興趣，縮短成長曲線［5］。

3.3 在培養(yǎng)診斷思維中的應用眼科雖然和其他學科聯(lián)系不密切，但全身的許多疾病在眼部都有其表現(xiàn)。在對學員的培訓中，教師經(jīng)常設定有懸念的綜合題目，設置所謂的“陷阱”，激發(fā)學員的好奇心，使他們思維發(fā)散、腦洞大開，幫助他們形成臨床思維。例如設置這樣一個臨床場景：老年病人突發(fā)頭痛伴惡心嘔吐來急診就診，你作為接診醫(yī)師，應追問哪些相關(guān)病史？考慮哪些方面的問題？做哪些檢查？通常，學員會首先考慮神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科疾病。教師再給出題干排出上述兩方面疾病，啟發(fā)學生繼續(xù)排查，讓其做眼壓、裂隙燈等?？茩z查，告訴學生不能漏診青光眼的診斷。再比如在車禍、地震等一些綜合急救的考察題目中，灌輸給學員“先救命、再救眼”的觀念，使學生知道孰輕孰重，及時作出果斷的選擇。我們一個初入臨床的規(guī)培學員在夜班接診一名眼外傷病人時，病人步行進入診室，要求縫合眉弓處的皮膚裂傷。接診醫(yī)師在詢問了病人是酒后騎摩托車摔傷并當時有一過性昏迷病史之后，迅速做出了先做頭顱CT并請腦外科會診的決定，果不其然發(fā)現(xiàn)病人有腦出血，為病人生命的救治爭取了時間。

3.4 在醫(yī)患溝通中的應用在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，學會與病人進行流暢和有效的溝通是每個醫(yī)學學員成長為合格的臨床醫(yī)生過程中必須掌握的基本技能［6］。在醫(yī)患溝通中給予適當?shù)娜宋年P(guān)懷和尊重，意識到自己面對的是病人而不是書本，才能得到病人的信任和尊重。大學生技能競賽越來越注重對選手人文關(guān)懷的考察。在眼科教學中，我們教師也注重這種理念的灌輸。比如，和病人溝通時使用“老人家”等尊稱而不是直呼其名，更避免直接叫“某某床”；碰到視力差到影響行動的病人要攙扶并為其移除道路障礙物；遇到檢查不配合的低齡患兒要先向家長解釋病情，取得家長的理解和配合，檢查時聲音輕柔，用玩具吸引患兒，盡量取得患兒的配合。

誠然，大學生臨床技能競賽存在許多弊端，比如舉辦方動用大量的人力財力得不償失、學生的競賽成績不能反映學校的真實水平、培訓只是使少數(shù)人收益等等［7］，針對于競賽的培訓模式也不適合照搬照抄應用于規(guī)培帶教。我們將二者結(jié)合，去除其不適合的部分，將操作規(guī)程反復修改，摸索適合規(guī)培帶教的診療常規(guī)，使整個眼科教學可以從中受益。

醫(yī)學教育的目的是培養(yǎng)能夠勝任臨床工作的合格醫(yī)師。醫(yī)學教育在突出及基本知識、基本理論的同時，強化醫(yī)學生技能培訓是臨床醫(yī)學專業(yè)教學改革的重中之重［8］。大學生臨床技能競賽強調(diào)對醫(yī)學生臨床技能的考核，培養(yǎng)競賽選手的目的是提高學生臨床技能而不僅僅是為了參加競賽本身。競賽本身對于臨床醫(yī)學教育有積極的促進作用［9-11］。將應對競賽的這一套方法應用在臨床教學特別是住培生教學，不僅能加強學員臨床基礎理論、基本知識、基本技能的培養(yǎng)，提升他們的創(chuàng)新能力、實踐能力，而且能加強臨床教師隊伍建設，進一步實現(xiàn)教學相長，是對教育部醫(yī)學教育臨床教學中心舉辦競賽最好的詮釋。