加速康復外科在兒童擇期性結直腸手術中的應用

周曉波，趙成鵬，王鎏，段永福

（河南省南陽市中心醫(yī)院 小兒外科，河南 南陽 473000）

加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念最初由Kehlet等學者提出，旨在整合快速康復元素、維持機體平衡、減少外科應激而促進患者手術后快速康復[1-2]。ERAS的基本原則包括術前宣教、術前禁食、術后早期腸內營養(yǎng)、減少阿片類藥物鎮(zhèn)痛和靜脈輸液的使用、減少外科引流管[3]。既往諸多文獻[4-5]已證實ERAS可有效縮短成人外科住院時間、減少術后并發(fā)癥及醫(yī)療費用。盡管ERAS在成人外科手術中有積極效果，而ERAS在兒科患兒中應用的安全性、可行性仍有待探討。2016年Shinnick等[6]回顧了ERAS在兒童中應用的文獻，發(fā)現(xiàn)目前缺乏兒童ERAS應用的高質量文獻，且兒童ERAS的平均干預措施小于 5.6項，遠遠小于成人的20項。雖然既往研究表明ERAS在兒科患兒中安全有效，但有可能并非全部有效。成人方案中的元素可能適用于兒童，也可能不適合。基于上述考慮，我們制定了兒科特定的ERAS，并探討其在擇期性結直腸手術患兒中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧分析2012年1月1—2017年5月31日來我院接受擇期結腸或直腸手術的9 2 例5 ～1 6 歲兒童的臨床資料。其中2012年1月1日—2014年12月31日期間50例患兒未接受ERAS方案為對照組； 2015年1月1日—2017年5月31日42例接受ERAS方案為ERAS組。記錄兩組患兒的一般臨床情況包括年齡、性別、ASA分級，疾病診斷、手術方式、麻醉方式等。

1.2 ERAS 方案

成立兒童結直腸手術ERAS多科協(xié)作組，包括外科醫(yī)生、麻醉師、疼痛?？漆t(yī)師、圍手術期責任護士及手術護士在內的多學科團隊。堅持以“減少手術應激和并發(fā)癥，促進患兒手術后快速康復”為ERAS原則，針對兒童結腸手術的特點，利用成人ERAS為模板，參考ERAS在其他外科的成功經(jīng)驗與案例，篩選相關的循證醫(yī)學證據(jù)，制定了“兒童結直腸手術ERAS臨床試驗知情同意書”、“兒童結直腸手術ERAS臨床試驗方案”（表1）、“兒童結直腸手術ERAS康復記錄單”，建立了兒童結直腸手術ERAS流程規(guī)范及評價指標，包括門診、術前、術中、術后護理、鎮(zhèn)痛、麻醉、營養(yǎng)、術后管理等的標準化流程。兒童結直腸手術ERAS旨在解決接受手術治療的患兒特殊的圍手術期需求。

表1 兒童結直腸手術ERAS 臨床試驗方案

1.3 觀察指標

首要觀察指標為住院時間，出院標準：⑴ 正常飲食；⑵ 獨立運動；⑶ 口服藥物可充分鎮(zhèn)痛。次要觀察指標包括：⑴ 術中液體量；⑵ 麻醉藥品用量；⑶ 恢復規(guī)律飲食時間；⑷ 并發(fā)癥發(fā)生率；⑸ 30 d再住院率。并發(fā)癥定義為延長住院時間、需要再次手術、再次入院。本項研究得到了我院倫理委員會批準。

1.4 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計分析采用SPSS 20.0軟件包。計量資料以均數(shù)±標準差形式（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒一般臨床資料比較

兩組在年齡、性別、ASA分級，疾病診斷、手術方式、麻醉方式等方面比較，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），兩組具有可比性（表2）。

2.2 兩組患者臨床結果比較

應用ERPS后，ERAS組平均住院天數(shù)為（3.26±0.20）d，對照組（4.40±0.35）d，組間差異顯著（P=0.000）。次要指標中，ERAS組 術中液體量[(7.59±1.50）m L/（k g·h）v s.（9.15±1.68）mL/（kg·h）]、術中麻醉藥量[（0.34±0.06）mg/kgvs.（0.49±0.11）mg/kg]、 術后麻醉藥量[（0.1 8±0.0 5）m g/k gv s.（1.2 1±0.1 9）m g/k g]、恢復正常飲食時間[（25.65±3.90）hvs.（51.09±2.51）h]均優(yōu)于較對照組，組間差異均有統(tǒng)計學意義（均P=0.000）；ERAS組并發(fā)癥發(fā)生率為1 9.0%（8/42），包括3例吻合口漏，3 例脫水，1例腹腔內膿腫和1例長期性腸梗阻；對照組并發(fā)癥發(fā)生率為26%（13/50），包括回腸出血3例，6例吻合口漏，2例持續(xù)性腸梗阻及2例感染性并發(fā)癥；并發(fā)癥發(fā)生率和30d再住院率比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

3 討 論

通過ERAS標準化圍手術期干預措施盡可能的減少了外科手術對機體的壓力，成功地促進成人患者術后各項指標更快地恢復到基線水平。筆者制定ERAS方案并在小兒選擇性結直腸手術中進行應用，通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)在實施ERAS后，患兒平均住院日縮短約1 d，且并沒有增加術后并發(fā)癥發(fā)生率及再次住院次數(shù)?；純红o脈輸液、麻醉藥品用量、恢復正常飲食時間均比傳統(tǒng)圍手術期管理更具優(yōu)勢。

ERAS的目標是減少外科手術對機體造成的生理壓力，進而降低并發(fā)癥、促進快速康復，從而達到縮短住院周期的目的。通過縮短住院周期可同步增加床位利用率、減少醫(yī)療費用的支出[7-8]。然而縮短住院周期理論上可能會導致再次入院率的增加，因為提早出院可能會導致患者在家中出現(xiàn)并發(fā)癥。但成人ERAS證實結果并非如理論所預測[2]。本研究結果也表明，不管是術后并發(fā)癥發(fā)生率還是再次入院次數(shù)，實施ERAS后患兒此兩項指標值均未較傳統(tǒng)管理有增加趨勢。同時該結果也表明了我們ERAS方案的可行性、安全性。

截止目前，仍然缺乏全面的研究兒童ERAS的實施方案，但現(xiàn)有文獻綜述中的幾個單獨元素的安全性和有效性已被小兒外科證實，包括局部和非阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用、不使用機械性腸道準備、使用地塞米松或昂丹司瓊預防術后惡心嘔吐、早期活動、早期腸內營養(yǎng)、不留置尿管[9-15]。此外，圍手術期液體負荷也被認為是增加機體應激的一個因素[16]。其他ERAS元素，包括消除常規(guī)鼻飼管、預防術中體溫過低。總的來說，我們的方案納入了上述元素，其理論基礎是可以被普遍接受的。

研究[17-20]認為，在小兒加速康復外科診療中，術前醫(yī)護人員與患兒及家屬的充分交流溝通，包括對診療程序、可能出現(xiàn)的圍手術期不適和術后并發(fā)癥進行充分告知，并取得患兒及家屬的理解與信任，有助于患兒家屬主動積極的參與配合護理，從而對患兒康復有利。通過實踐，我們發(fā)現(xiàn)在進行了充分溝通后ERAS的實施過程中患兒及家屬的配合度

雖然本研究結果顯示ERAS方案在兒童結直腸手術中的積極性，但限于樣本量，進一步的研究是必要的。我們希望未來能夠在有多家機構參與下，以前瞻性研究的方式制定更為精細的兒童ERAS方案。未來的小兒加速康復，需要類似于成人成熟的ERAS方案，因此這也是我們以后探究的方向。另外，我們ERAS的方案是否能夠延續(xù)到低齡兒童，甚至嬰兒或新生兒仍是未知數(shù)，有待今后進一步深入研究。