關(guān)于健康不平等測(cè)量與分解的文獻(xiàn)綜述

呂偉

摘 要：當(dāng)今時(shí)代，隨著疾病譜系的變化，人們對(duì)健康有著越來(lái)越高的關(guān)注。本文簡(jiǎn)單介紹了健康不平等測(cè)量和指標(biāo)分解的統(tǒng)計(jì)方法，以為學(xué)者提供多樣的選擇。最后，指出當(dāng)前研究的不足，以期為今后研究提供一些啟示。

關(guān)鍵詞：健康;不平等;測(cè)量;分解

一、選題緣起與研究宗旨

健康是每個(gè)人生存和獲得更加幸福生活所必須的條件，因此也是每個(gè)人所應(yīng)有的權(quán)利。人們是否平等地享有健康，發(fā)達(dá)國(guó)家的學(xué)者針對(duì)其進(jìn)行了許多研究，同時(shí)也發(fā)展出了一些測(cè)量和指標(biāo)分解的方法。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)這一問(wèn)題的研究起步晚，關(guān)注面較窄，多集中在利用數(shù)據(jù)和已有的統(tǒng)計(jì)方法對(duì)特定地區(qū)或者國(guó)家進(jìn)行實(shí)證分析，但是缺少對(duì)創(chuàng)新其統(tǒng)計(jì)方法的關(guān)注。

本文主要簡(jiǎn)單介紹幾種測(cè)量健康不平等和指標(biāo)分解的常用方法，并按照其不同特點(diǎn)予以歸類，為相關(guān)學(xué)者提供多選擇的測(cè)量和指標(biāo)分解方法。最后對(duì)當(dāng)前測(cè)量方法進(jìn)行反思，為今后研究提供啟示。

二、文獻(xiàn)回顧

（一）健康不平等的測(cè)量

Wagstaff和Van Doorslaer認(rèn)為健康不平等根據(jù)其內(nèi)涵可以分為兩種，即純粹健康不平等和社會(huì)經(jīng)濟(jì)健康不平等，后者即嚴(yán)格意義上的健康不平等，其與特定的反映社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的指標(biāo)相聯(lián)系[1]。

1.純粹健康不平等測(cè)量法

（1）勞倫斯曲線與基尼系數(shù)

勞倫斯曲線是國(guó)外學(xué)者Le Grand首先從測(cè)量收入不平等方法中借鑒到健康不平等領(lǐng)域的。勞倫斯曲線是由人口累計(jì)百分比和對(duì)應(yīng)的健康累計(jì)百分比的差異變化來(lái)表示健康在總體人群中的分布，取值范圍為[0，1]。當(dāng)G=0時(shí)，代表健康在人群中完全平均分布;當(dāng)G=1時(shí)，代表健康分布完全不平等，即所有的健康都集中在一個(gè)人身上，其他所有人不享有任何健康[2]。

因此，該方法是屬于純粹的健康不平等測(cè)量范圍的。但是，在實(shí)證研究中，也有少部分學(xué)者并不是這樣用的。如潘澤泉等人以醫(yī)療保健支出人口累計(jì)比例為縱軸，即以醫(yī)療保健支出作為健康水平的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)湖南省殘疾人的醫(yī)療保健支出處于顯著的不平等狀況[3]。

最后，雖然基尼系數(shù)便于理解，但其計(jì)算方法多樣、復(fù)雜。不同的學(xué)者使用同樣的數(shù)據(jù)測(cè)算基尼系數(shù)完全可以得到不同的結(jié)果，因此，在選擇使用何種方法計(jì)算基尼系數(shù)時(shí)需要學(xué)者謹(jǐn)慎。

（2）一階隨機(jī)占優(yōu)和基于中位數(shù)的方法

現(xiàn)在研究健康領(lǐng)域的文獻(xiàn)主要集中在微觀、個(gè)人層面，尤其多使用自評(píng)健康作為健康指標(biāo)。例如：選擇健康狀況為非常健康、一般健康、中等、較差、很差。對(duì)于健康自評(píng)數(shù)據(jù)的處理，很多學(xué)者或者將其轉(zhuǎn)化為二分變量或者利用自評(píng)健康的序數(shù)性質(zhì)，將其轉(zhuǎn)變?yōu)榛鶖?shù)性質(zhì)，但是這一過(guò)程有很大的主觀因素，如“中等”的歸類問(wèn)題;同時(shí)，也可能會(huì)因賦值造成數(shù)據(jù)不穩(wěn)健。

考慮到自評(píng)健康賦值穩(wěn)健性，Allison 和 Foster從風(fēng)險(xiǎn)決策的計(jì)算方法中引進(jìn)一階隨機(jī)占優(yōu)來(lái)比較、分析兩個(gè)人群的總體健康狀況和用基于中位數(shù)的方法來(lái)測(cè)量健康不平等的程度[4]。使用一階隨機(jī)占優(yōu)來(lái)測(cè)量健康不平等可以從宏觀上比較不同人群的健康狀況和健康不平等分布狀況。

雖然一階隨機(jī)占優(yōu)可以保證數(shù)據(jù)的穩(wěn)健性，但是，這種方法也存在一定的不足，最顯著的就是無(wú)法使用具體的數(shù)值來(lái)表示不同人群的健康狀況和健康不平等分布狀況，只能區(qū)分不同地區(qū)或人群之間的健康水平及健康不平等差異。其次，王洪亮發(fā)現(xiàn)使用一階隨機(jī)占優(yōu)（基于中位數(shù)）對(duì)數(shù)據(jù)的分布有要求，必須要滿足以下條件：①兩個(gè)樣本分布的中位數(shù)相同;②在中位數(shù)前后，兩個(gè)樣本的分布函數(shù)值大小關(guān)系相反[5]。最后，這種方法無(wú)法分解出影響因素，更無(wú)從得知各個(gè)影響因素的貢獻(xiàn)率。

2.與特定指標(biāo)相聯(lián)系的測(cè)量方法

（1）集中指數(shù)

1989年，Wagstaff等人首次將集中指數(shù)C引進(jìn)健康不平等的測(cè)量方法中。集中指數(shù)與勞倫斯曲線的原理有些相似，以按收入排序分組的人口累計(jì)百分比和與其對(duì)應(yīng)的健康累計(jì)百分比來(lái)計(jì)算，具體為收入秩與其對(duì)應(yīng)的健康水平的協(xié)方差與總體平均健康狀況之比。但是，集中指數(shù)的取值范圍為[-1，1]，取值為0，表示不同收入人群的健康分布是完全相等的;取值為正值，表示健康不平等傾向于富人;取值為負(fù)值，表示健康不平等傾向于窮人[6]。

需要注意的是，在集中指數(shù)的具體運(yùn)用過(guò)程中，橫軸可以依據(jù)學(xué)者個(gè)人的選擇確定按照何種排序分組，例如：教育、職業(yè)等社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位均可。Wagstaff將厭惡不平等引入集中指數(shù)、并對(duì)其進(jìn)行修改，又叫做擴(kuò)展的集中指數(shù)。使用者可以根據(jù)自己的意愿或者政策制定的方向確定具體的厭惡不平等程度。但是，這種方法只能適用于樣本數(shù)據(jù)很大的情況[7]。

由于集中指數(shù)的優(yōu)勢(shì)具有傾向窮人的特征，且Wagstaff等人提出了利用集中指數(shù)對(duì)健康不平等進(jìn)行指標(biāo)分解的方法[8]，因此，在健康不平等的測(cè)量方面，多數(shù)學(xué)者都選擇了集中指數(shù)。例如：解堊采用中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查1991-2006數(shù)據(jù)，使用集中指數(shù)計(jì)算健康不平等程度、醫(yī)療利用不平等程度，結(jié)果顯示這兩項(xiàng)均存在傾向于富人[9]。

同樣的，集中指數(shù)在提出之后，很多學(xué)者指出了一些缺點(diǎn)，如計(jì)算方法多樣;對(duì)定序性質(zhì)的健康水平賦值方法不夠穩(wěn)健等。為此，Erreygers在其基礎(chǔ)上提出了Erreygers指數(shù)[10]。陳東使用了這種方法，發(fā)現(xiàn)在中老年群體中存在傾向于富人的健康不平等，且日益嚴(yán)重，收入增長(zhǎng)效應(yīng)和收入分布效應(yīng)對(duì)健康不平等的貢獻(xiàn)較大[11]。

（2）不平等的斜率指數(shù)

不平等的斜率指數(shù)是指不同組別的收入狀況與其相對(duì)應(yīng)的健康狀況的回歸線的斜率，其假設(shè)是不同組別的收入狀況與其相對(duì)應(yīng)的健康狀況之間是線性回歸關(guān)系，以此求得不同組別的收入狀況與其相對(duì)應(yīng)的健康狀況的回歸線的斜率。

在實(shí)證研究中，很多學(xué)者并不是直接使用不平等斜率，而是通過(guò)回歸的方法間接使用。這種通過(guò)回歸的方法計(jì)算不平等指數(shù)，在處理眾多變量與健康之間的關(guān)系時(shí)經(jīng)常會(huì)用到，可以幫助學(xué)者了解不同變量對(duì)健康狀況的影響程度，免去了指標(biāo)分解的問(wèn)題。但是其對(duì)樣本的假定卻是限制因素。同時(shí)，這種方法并不傾向于窮人，不具有福利思想。

（3）差異指數(shù)法

基于一定比例的人數(shù)應(yīng)當(dāng)占有相同比例的健康狀況的想法，差異指數(shù)是在考慮不同組人數(shù)占總體的比例和與其相對(duì)應(yīng)的健康狀況占總體的比例之間差異的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，所以計(jì)算差異指數(shù)也需要先對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行分組，但不需要排序，其取值范圍為[0，1]，當(dāng)ID為0時(shí)，表示以社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況分組的人群分布和健康分布是絕對(duì)平等的;當(dāng)ID為1時(shí)，表示人群分布和健康分布是絕對(duì)不平等的。

差異指數(shù)使用人群分布和與其對(duì)應(yīng)的健康分布差值的絕對(duì)值來(lái)計(jì)算健康不平等，如此使得不同時(shí)間、地區(qū)的樣本也可以相互比較;但是差異指數(shù)仍然存在問(wèn)題，例如：無(wú)法比較不同人群之間以及某一群體與整體之間的健康差異情況。

（4）廣義熵指數(shù)

廣義熵的總計(jì)算公式可以根據(jù)學(xué)者的意愿或者政策制定的要求，通過(guò)決定具體的健康不平等程度權(quán)重而得到不同的指數(shù)和計(jì)算公式。當(dāng)其權(quán)重為1時(shí)，即為泰爾指數(shù)，又叫泰爾第一指數(shù)，是廣義熵中應(yīng)用較廣泛的一種，由Theil從信息論中的熵理論借鑒過(guò)來(lái)計(jì)算收入不平等的一種方法，后來(lái)又被應(yīng)用于計(jì)算健康不平等。當(dāng)其權(quán)重為2時(shí)，即為變異系數(shù)的平方。

廣義熵指數(shù)主要用于測(cè)量不同組別內(nèi)部、組別之間和總體的差異程度。但是不同于一階隨機(jī)占優(yōu)（基于中位數(shù)），廣義熵也可以以具體的數(shù)字來(lái)表示健康不平等的程度。此外，其既可以用來(lái)計(jì)算純粹的健康不平等，也可以與特定指標(biāo)相結(jié)合來(lái)計(jì)算健康不平等。

此外，還有極差法、阿特金森法等，但是這些方法在實(shí)證中應(yīng)用的非常少，所以這里不再詳細(xì)介紹。

（二）健康不平等的分解

關(guān)于健康不平等的指標(biāo)分解，目前主要有兩個(gè)方向，一是對(duì)健康不平等程度的分解，即分解出在靜態(tài)下，各個(gè)因素對(duì)健康不平等程度的貢獻(xiàn)程度;二是對(duì)健康不平等動(dòng)態(tài)變化的分解，即分解出對(duì)健康不平等變化影響較大的因素。前者又可以分為對(duì)變量因素分解和對(duì)組別分解。具體來(lái)說(shuō)，對(duì)健康不平等的分解主要是以集中指數(shù)、基尼系數(shù)為基礎(chǔ)發(fā)展起來(lái)的。

1.對(duì)集中指數(shù)分解

目前對(duì)集中指數(shù)分解主要有三種方法，第一，應(yīng)用最廣泛的是由Wagstaff等人提出的，這種方法屬于對(duì)靜態(tài)下健康不平等的影響因素的分解，其建立在回歸函數(shù)基礎(chǔ)之上。先構(gòu)建自變量（即影響健康水平的因素）與健康水平的一般線性回歸函數(shù)，然后將各影響因素的斜率作為權(quán)重帶入集中指數(shù)的計(jì)算公式中，從而將集中指數(shù)分解[12]。

第二，由Oaxaca提出，這種方法需要應(yīng)用到差分，主要分析的是各影響因素的平均彈性變化對(duì)健康不平等的貢獻(xiàn)[13]。解堊中使用了Oaxaca方法對(duì)健康不平等進(jìn)行了分解，發(fā)現(xiàn)收入、醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康不平等的影響顯著，且城鄉(xiāng)收入變動(dòng)也會(huì)影響到健康不平等的變動(dòng)[14]。

第三，由Paul Allanson 等人推導(dǎo)出，與前兩種不同，這種分解方法主要針對(duì)的是健康不平等的動(dòng)態(tài)變化，分析收入不平等與變化和健康水平變化對(duì)健康不平等的影響程度[15]。

2.對(duì)基尼系數(shù)分解

對(duì)基尼系數(shù)分解的方法由Jones等人在對(duì)上述Wagstaff所提方法的批評(píng)基礎(chǔ)上提出。Jones認(rèn)為等人認(rèn)為Wagstaff等人建立的線性回歸方程將解釋變量的個(gè)體反應(yīng)在不同個(gè)體間看成是同質(zhì)性的，而這與事實(shí)不符，所以Jones等人將個(gè)體反應(yīng)看作是異質(zhì)性的來(lái)處理，對(duì)自變量設(shè)定了異質(zhì)性參數(shù)，并由此建立了回歸方程，最后將回歸方程的右端帶入基尼系數(shù)公式，從而對(duì)基尼系數(shù)進(jìn)行分解[16]。

但是這種方法也有不足之處，首先要有長(zhǎng)時(shí)間的面板數(shù)據(jù)，才能夠?qū)γ總€(gè)個(gè)體進(jìn)行分別回歸。其次，這種方法過(guò)于繁瑣，以至于很多學(xué)者在對(duì)健康不平等指標(biāo)分解時(shí)都選擇了對(duì)集中度進(jìn)行指標(biāo)分解。

需要補(bǔ)充的是實(shí)際上廣義熵也可以進(jìn)行分解，主要用于分解不同組別內(nèi)部、不同組別之間、總體的健康不平等程度。但是這種方法在社會(huì)學(xué)領(lǐng)域很少有學(xué)者使用，如薛新東使用了廣義熵測(cè)量老年人的健康不平等程度，但卻使用了Shapley進(jìn)行分解[17]。因此，本文不再介紹。

三、總結(jié)與反思

對(duì)于健康不平等的各種前沿性研究主要集中在發(fā)達(dá)國(guó)家，而國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)多集中在利用數(shù)據(jù)和國(guó)外的統(tǒng)計(jì)方法對(duì)整個(gè)中國(guó)或者特定地區(qū)的健康不平等現(xiàn)象進(jìn)行實(shí)證分析。通過(guò)上述健康不平等狀況的各種測(cè)量方法的介紹，可以看出，相比健康不平等測(cè)量方法，目前對(duì)于其指標(biāo)分解的方法很少，且計(jì)算復(fù)雜，多利用集中指數(shù)來(lái)進(jìn)行。精確、簡(jiǎn)單易行的測(cè)量方法和指標(biāo)分解方法可以幫助學(xué)者更精準(zhǔn)地把握健康不平等狀況。因此，健康不平等指標(biāo)分解的創(chuàng)新應(yīng)該成為今后學(xué)者關(guān)注的一個(gè)方向。

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