調(diào)強(qiáng)適形放療對鼻咽癌患者治療效果及免疫功能的影響

鼻咽癌是發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤，發(fā)病率極高，是中國高發(fā)惡性腫瘤之一[1]。鼻咽癌的常見臨床癥狀為鼻塞、涕中帶血、耳悶堵感、聽力下降、復(fù)視及頭痛等[2]。其致病因素可以分為遺傳因素、病毒因素、環(huán)境因素等。放射治療是臨床治療鼻咽癌的主要方式，而目前國內(nèi)外常采用調(diào)強(qiáng)適形放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）對鼻咽癌進(jìn)行治療，取得了較好的治療效果[3]。本研究探討了IMRT對鼻咽癌患者免疫功能的影響及臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年3月至2016年6月于恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院擬實(shí)施IMRT的84例鼻咽癌患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①鼻咽癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考人民衛(wèi)生出版社《外科學(xué)》第八版[4]中的標(biāo)準(zhǔn)；②國際抗癌聯(lián)盟（Union forInternational Cancer Control，UICC）TNM分期為Ⅱ～Ⅳa期；③卡氏評分≥60分；④預(yù)計生存時間＞3個月；⑤具有影像學(xué)可測量的靶病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神疾??；②伴有其他部位惡性腫瘤；③伴有嚴(yán)重的肝、腎、血液系統(tǒng)疾?。虎苤型就顺鲅芯康幕颊?。另外，選取同期于恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院行健康體檢的健康者30例為對照組。觀察組中，男56例，女28例；年齡39～78歲，平均（57.7±13.2）歲；病理學(xué)類型[世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)[3]]：角化鱗狀細(xì)胞癌67例，非角化癌17例（分化型11例，未分化型6例）；TNM分期：Ⅱ期13例，Ⅲ期52例，Ⅳa期19例。對照組中，男20例，女10例；年齡40～79歲，平均（58.4±12.8）歲。兩組研究對象的年齡、性別等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，所有入選對象均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對觀察組患者行IMRT。具體方法：患者取仰臥位，將雙臂放在身體兩旁，頭部采用熱塑面罩固定，再使用計算機(jī)體層攝影（CT）定位。通過連續(xù)增加CT掃描量，層厚3 mm，掃描區(qū)域自鎖骨下3 cm而上至頭頂部為止，腫瘤靶區(qū)主要是腫瘤和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等，靶區(qū)處方劑量為每次2.2 Gy，每天1次，每周5次，共30次。30次放療后，給予患者復(fù)位，并局部縮野加量，使總量達(dá)72～74 Gy。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較觀察組放療前后和對照組的外周血淋巴細(xì)胞亞群[CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞]水平、血清免疫球蛋白[免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）]水平及放療前后的腫瘤靶體積。參照WHO實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5]，在全部放療結(jié)束后，對觀察組患者的近期療效進(jìn)行評價：完全緩解（CR），可見病灶完全消失，且維持1個月以上；部分緩解（PR），腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小≥50%，且維持1個月以上；疾病穩(wěn)定（SD），腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮?。?0%或增大＜25%；疾病進(jìn)展（PD），腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積≥25%或出現(xiàn)新癥狀。緩解率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%；疾病控制率=（CR+PR+SD）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計-軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效分析

84例完成治療的鼻咽癌患者中，CR患者31例（36.9%），PR患者30例（35.7%），SD患者14例（16.7%），PD患者9例（10.7%）；緩解率為72.6%（61/84），疾病控制率為89.3%（75/84）。放療后，觀察組患者的腫瘤靶體積為（276.0±48.0）cm3，小于放療前的（677.1±89.4）cm3，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=36.498，P＜0.05）。

2.2 外周血淋巴細(xì)胞亞群比較

放療前后，觀察組的外周血CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+T細(xì)胞水平均低于對照組，CD8+T細(xì)胞、NK細(xì)胞水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。放療后，觀察組的外周CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+T細(xì)胞水平均較本組放療前降低，CD8+T細(xì)胞水平較本組放療前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。放療后，觀察組的外周血NK細(xì)胞水平與本組放療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 觀察組和對照組外周血淋巴細(xì)胞亞群的比較（±s）

表1 觀察組和對照組外周血淋巴細(xì)胞亞群的比較（±s）

注：a與對照組比較，P＜0.05；b與本組放療前比較，P＜0.05

指標(biāo)CD3+T細(xì)胞（%）CD4+T細(xì)胞（%）CD8+T細(xì)胞（%）CD4+/CD8+T細(xì)胞NK細(xì)胞（%）觀察組（n=84）放療前63.1±4.4a 33.7±3.1a 25.8±1.9a 1.3±0.2a 20.3±3.9a放療后55.9±5.0a b 26.7±3.4a b 28.9±2.6a b 0.9±0.2a b 21.0±3.5a對照組（n=30）67.2±3.8 38.6±2.7 22.4±2.1 1.7±0.2 15.6±2.3

2.3 血清免疫球蛋白水平的比較

放療前后，觀察組的血清IgG、IgM水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；放療后，觀察組的血清IgG、IgM水平與放療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 觀察組-和對照組血清免疫球蛋白水平的比較（g/L，x±s）

3 討論

鼻咽組織是指腭帆平面以上的部分，向前經(jīng)鼻后孔通鼻腔[3]，連接機(jī)體鼻腔和口腔，是機(jī)體重要的呼吸通道。EB病毒感染、機(jī)體免疫功能紊亂等均是鼻咽癌的致病因素[4-5]。鼻咽癌的臨床表現(xiàn)主要為耳鼻癥狀，如耳鳴、鼻塞、聽力下降等。鼻咽癌最常見的病理類型為低分化鱗癌，由于其病變部位比較特殊，手術(shù)治療難以完全根治，因此臨床上鼻咽癌的治療常以放療為主。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，IMRT已逐漸應(yīng)用于鼻咽癌的治療中[6-7]。

IMRT是三維適形放療的一種，要求輻射野內(nèi)劑量強(qiáng)度按一定要求進(jìn)行調(diào)節(jié)，即在各處輻射野與靶區(qū)外形一致的條件下，針對靶區(qū)三維形狀和要害器官與靶區(qū)的具體解剖關(guān)系，對束強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)節(jié)[8]。單個輻射野內(nèi)劑量分布是不均勻的，通過調(diào)節(jié)后，IMRT可使靶區(qū)照射劑量最大、靶區(qū)的定位和照射最準(zhǔn)，靶區(qū)的劑量分布最均勻[9-10]，從而提高腫瘤的局部控制率，減少正常組織的放射損傷，減輕急慢性放射反應(yīng)，對顱神經(jīng)、顱底骨質(zhì)及腦組織損傷小[11]。

抗腫瘤免疫反應(yīng)主要是細(xì)胞免疫反應(yīng)，其中T細(xì)胞亞群起主導(dǎo)作用[12]。目前針對抗腫瘤免疫反應(yīng)的研究較多的是外周血成熟T細(xì)胞以及其亞群CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞。正常情況下，機(jī)體CD4+/CD8+值保持相對平衡狀態(tài)，機(jī)體免疫內(nèi)環(huán)境處于穩(wěn)定狀態(tài)[13]。本研究結(jié)果顯示，放療后，觀察組的外周血CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+T細(xì)胞水平均較本組放療前降低，CD8+T細(xì)胞水平較本組放療前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明IMRT對免疫功能具有一定的損傷作用，其主要原因可能是各功能細(xì)胞對放射線均具有一定的敏感性，經(jīng)過放療后，患者功能細(xì)胞亞群會進(jìn)行重新分布從而抑制機(jī)體的免疫反應(yīng)[14]。但本研究結(jié)果顯示，放療前后，觀察組患者的血清IgG、IgM水平均低于對照組（P＜0.05），放療后，觀察組的血清IgG、IgM水平與本組放療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明IMRT對機(jī)體血清免疫球蛋白水平的影響不明顯。84例接受IMRT的鼻咽癌患者的緩解率為72.6%，疾病控制率為89.3%，放療后，患者的腫瘤靶體積較放療前縮?。≒＜0.05），該結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果一致[15]，說明IMRT對于鼻咽癌具有較好的控制效果，能有效縮小腫瘤體積。

綜上所述，IMRT對鼻咽癌患者有較好的治療效果，但同時也會對患者的免疫功能造成損傷，因此在放療的同時應(yīng)注意加強(qiáng)對免疫功能的保護(hù)。本研究也存在一定的局限性，主要是樣本量不足，缺乏多中心的研究。需要在今后的研究中進(jìn)一步增大樣本量，取得更客觀的研究結(jié)果。