異地就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)管控

解君　薛鈺涵　彭文靜

摘要：隨著流動(dòng)人口規(guī)模的不斷擴(kuò)大，異地就醫(yī)問題成為醫(yī)改的熱點(diǎn)問題之一。文章以鎮(zhèn)江市為例，通過調(diào)查鎮(zhèn)江市異地就醫(yī)的規(guī)模和現(xiàn)狀，分析其中存在的風(fēng)險(xiǎn)，并提出相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管控措施。

關(guān)鍵詞：異地就醫(yī);即時(shí)結(jié)算;鎮(zhèn)江市

一直以來，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是屬地管理，以行政區(qū)來劃分醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)。但是隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，區(qū)域間的人口流動(dòng)日益頻繁，越來越多的人外出務(wù)工、求學(xué)、居住，使得統(tǒng)籌區(qū)以外的就醫(yī)需求增加，異地就醫(yī)成了亟待解決的問題。2009～2016年我國(guó)流動(dòng)人口數(shù)量如圖1所示。

由圖1可知，截至2016年年末，我國(guó)流動(dòng)人口總量達(dá)2.45億，超過總?cè)丝诘?/6。解決這部分人群的異地就醫(yī)問題不僅關(guān)系到他們自身的健康問題，更有利于社會(huì)的和諧穩(wěn)定發(fā)展。李克強(qiáng)總理在十二屆全國(guó)人大四次會(huì)議中做出莊嚴(yán)承諾政府決心要推進(jìn)全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，按總理的部署，人社部和財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于做好跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》，基本醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作全面啟動(dòng)，當(dāng)前異地就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算遵循的原則是就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地統(tǒng)一管理，給患者帶來了很多方便。本文以鎮(zhèn)江市為例，調(diào)查了目前鎮(zhèn)江市異地就醫(yī)的現(xiàn)狀及存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)，并提出相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管控辦法，扎實(shí)落實(shí)該項(xiàng)便民政策。

一、鎮(zhèn)江市異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算現(xiàn)狀

鎮(zhèn)江市已建成全市、省內(nèi)和跨省三大異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，全面實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算的全網(wǎng)聯(lián)網(wǎng)。鎮(zhèn)江居民異地就醫(yī)大多是由于異地安置和異地工作，異地就醫(yī)的規(guī)模和費(fèi)用發(fā)生情況較上一年度都有很大幅度的增長(zhǎng)。截至目前，全市已上傳備案信息13394人，其中異地安置退休人員10051人，異地長(zhǎng)期居住人員和常駐異地工作人員3343人;今年1～6月，鎮(zhèn)江市已為參保人員105319人次提供雙向異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，共發(fā)生費(fèi)用6039萬元，基金結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用3930萬元，基金支付比例65.1%。其中，省內(nèi)異地就醫(yī)作為就醫(yī)地直接結(jié)算16130人次、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用793萬元，作為參保地直接結(jié)算88587人次、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用2474萬元;跨省異地就醫(yī)作為就醫(yī)地直接結(jié)算341人次、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用311萬元，作為參保地直接結(jié)算261人次、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用352萬元。

目前，鎮(zhèn)江市共開通省內(nèi)外異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)66家，其中跨省異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30家，機(jī)構(gòu)數(shù)量不斷增加，并且異地就醫(yī)的手續(xù)也在逐漸完善和簡(jiǎn)化，需異地就醫(yī)的人員按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定辦理異就醫(yī)手續(xù)后，即可到就醫(yī)地刷醫(yī)保卡就醫(yī)，直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，不需本人墊付醫(yī)療費(fèi)用后報(bào)銷。

二、現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)和潛在風(fēng)險(xiǎn)分析

（一）現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)

1. 醫(yī)保政策差異大

我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是屬地管理，各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保政策與制度存在著較大差異，報(bào)銷比例、起付線、封頂線等各不相同。此外，由于我國(guó)地域較廣，區(qū)域間差異較大，各地制定的藥品、服務(wù)設(shè)施、診療“三大目錄”都有著不同程度的差異，參保人在就醫(yī)地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可能會(huì)出現(xiàn)不完全滿足參保地的報(bào)銷目錄的情況，不但增加了參保地審核報(bào)銷時(shí)的困難，也增加了參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。鎮(zhèn)江醫(yī)療保險(xiǎn)采取“三段通道式”模式，參保人員門診待遇較高，但國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)僅開放了住院費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算，鎮(zhèn)江的參保人員在異地的門診費(fèi)用仍要按原來的途徑報(bào)銷，導(dǎo)致部分參保人員不愿意辦理異地就醫(yī)。

2. 道德風(fēng)險(xiǎn)

由于經(jīng)辦人員的缺乏導(dǎo)致異地發(fā)生的就醫(yī)費(fèi)用未能得到有效監(jiān)管，對(duì)于報(bào)銷過程中遇到的大額費(fèi)用僅能憑借經(jīng)驗(yàn)審核，無法控制異地就醫(yī)費(fèi)用的合理性和真實(shí)性。另外，由于參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)、參保人、就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者之間存在信息不對(duì)稱，易導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)，造成醫(yī)療費(fèi)用過快上漲，表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)方為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)收入利用醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱誘導(dǎo)患者的需求，患者方為了維護(hù)自身健康利益采取各種方式騙取參保地的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，醫(yī)患雙方在缺乏有效監(jiān)管的條件下利用參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付制度協(xié)同騙保實(shí)現(xiàn)雙方利益。

3. 管理信息系統(tǒng)對(duì)接不暢

因全國(guó)各個(gè)地區(qū)的醫(yī)保信息系統(tǒng)使用的是不同開發(fā)商提供的平臺(tái)，相互之間兼容性差，導(dǎo)致地區(qū)間系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)對(duì)接困難，參保人的數(shù)據(jù)無法共享。對(duì)參保地而言，無法對(duì)參保人員異地就醫(yī)的行為及異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行監(jiān)管，造成在異地就醫(yī)的管理上有很大缺陷和風(fēng)險(xiǎn);對(duì)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，無法獲取患者的信息，同時(shí)也會(huì)造成異地就醫(yī)過程變得繁瑣。

（二）潛在風(fēng)險(xiǎn)

1. 對(duì)兩地的醫(yī)保基金造成巨大壓力

隨著異地就醫(yī)程序和制度的不斷完善，為了追求更好的醫(yī)療服務(wù)，越來越多的患者選擇去異地就醫(yī)，潛在醫(yī)療需求的釋放，使醫(yī)療資源被利用得越來越多，對(duì)醫(yī)保基金也造成了巨大的壓力，主要體現(xiàn)在以下兩點(diǎn)：對(duì)就醫(yī)地來說，患者的醫(yī)療費(fèi)用需要由醫(yī)院先墊付，經(jīng)過參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算審核后將資金轉(zhuǎn)給就醫(yī)地，在此期間，醫(yī)療費(fèi)用是由就醫(yī)地來承擔(dān)的，因此，會(huì)對(duì)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)?；鹪斐珊艽髩毫?對(duì)參保地來說，參保人在異地就醫(yī)時(shí)，遵循的是就醫(yī)地的目錄，但異地的部分服務(wù)項(xiàng)目并不在本地的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，且報(bào)銷時(shí)執(zhí)行的是參保地的政策，兩地目錄和政策的差異可能會(huì)導(dǎo)致就醫(yī)費(fèi)用的不合理。

2. 加劇區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均

從宏觀來看，異地就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算會(huì)導(dǎo)致患者更多向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市醫(yī)療水平較好的綜合醫(yī)院流動(dòng)，形成洼地效應(yīng)，衛(wèi)生資源也隨之流向大中城市，造成區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生資源分布更加不均衡;在區(qū)域內(nèi)，醫(yī)療衛(wèi)生資源大多集中在綜合性的三甲醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院的差距越來越懸殊，導(dǎo)致患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)失去信任，從而更多地選擇去大型三甲醫(yī)院就醫(yī)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)守門人的角色會(huì)進(jìn)一步被削弱，不利于分級(jí)診療的推進(jìn)。

三、風(fēng)險(xiǎn)管控途徑及政策建議

（一）推進(jìn)醫(yī)保一體化發(fā)展

由于衛(wèi)生事業(yè)的特殊性，必須堅(jiān)持公平性的原則，在城鄉(xiāng)二元化的背景之下，要解決異地就醫(yī)的難點(diǎn)問題，就必須推進(jìn)社會(huì)公平，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保服務(wù)的均等化、便利化，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保一體化發(fā)展。具體來說，在制度上，要促進(jìn)城鄉(xiāng)區(qū)域間人口的合理流動(dòng)，以全民醫(yī)保為目前目標(biāo)逐步解決目前醫(yī)保制度不銜接、碎片化的問題;在管理理念上，要樹立切實(shí)保障參保人利益的態(tài)度，不斷解決人口流動(dòng)所帶來的新的管理問題;在技術(shù)層面上，各項(xiàng)設(shè)施條件要與人口流動(dòng)相適應(yīng)，以滿足異地就醫(yī)的需要。

（二）與分級(jí)診療推進(jìn)相協(xié)調(diào)

異地就醫(yī)會(huì)導(dǎo)致患者更多地涌向大中城市的綜合醫(yī)院，使得醫(yī)療資源分配更加不均衡，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用會(huì)被弱化。為了提高資源的利用率，合理分配醫(yī)療資源，要充分發(fā)揮社區(qū)守門人的作用，經(jīng)過全科醫(yī)生診斷后根據(jù)病人的情況向上級(jí)轉(zhuǎn)診，既充分利用了基層的資源，也充分保障了患者的健康利益，在此基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)和分級(jí)診療相協(xié)調(diào)。

（三）加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)的監(jiān)管

由于參保人、參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)、就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在信息不對(duì)稱，容易引發(fā)醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)異地就醫(yī)的行為必須加強(qiáng)監(jiān)管，保障醫(yī)?；鸬陌踩?。對(duì)參保人的監(jiān)督，必須完善異地就醫(yī)制度、彌補(bǔ)制度漏洞，對(duì)報(bào)銷材料要嚴(yán)格審查，對(duì)疑似騙保的行為，要向就異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)取證，防止不合法行為的發(fā)生;對(duì)就異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，必須注意醫(yī)生誘導(dǎo)需求，謹(jǐn)防醫(yī)患合謀騙取醫(yī)?；?，及時(shí)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)系，兩者協(xié)調(diào)合作，使就醫(yī)行為合法規(guī)范。

（四）加快信息化建設(shè)

加快信息化建設(shè)是解決異地就醫(yī)問題的技術(shù)關(guān)鍵。人社部規(guī)定異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)要按照“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、部省系統(tǒng)、最小改造、一卡通行”的建設(shè)思路，以此為原則改造地市醫(yī)保信息系統(tǒng)，進(jìn)而完善省級(jí)異地就醫(yī)系統(tǒng)，充分提升社會(huì)保障卡在異地就醫(yī)中的支撐能力，加強(qiáng)異地就醫(yī)服務(wù)信息化建設(shè)，提供多種信息服務(wù)，多渠道支持備案，夯實(shí)異地就醫(yī)系統(tǒng)的基礎(chǔ)設(shè)施環(huán)境，使其數(shù)據(jù)中心支撐能力能夠與異地就醫(yī)的工作相匹配。

參考文獻(xiàn)：

[1]方鵬騫.我國(guó)異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算的問題、實(shí)現(xiàn)路徑和趨勢(shì)[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2017（12）.

[2]李志建.異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算現(xiàn)狀及問題探討[J].醫(yī)療保險(xiǎn)管理，2015（07）.

[3]王晶銳.城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化視角下異地就醫(yī)問題探析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2015 （02）.

（作者單位：江蘇大學(xué)）