和田地區(qū)牙源性頜面部間隙感染臨床病例回顧性分析

吳憲成 凌彬 張周良

烏魯木齊? 830054）[摘要]目的：回顧性分析和田地區(qū)牙源性頜面部間隙感染病例的臨床特點、治療措施和治療效果。方法：分析2013年1月-2017年12月和田地區(qū)人民醫(yī)院接診的58例牙源性頜面部間隙感染患者病例資料。 結(jié)果：本研究中納入58例患者，其中72.4%為男性。平均年齡（42.8±9.7）歲，41.3%的患者合并有糖尿病。最常見的牙源性感染的病因是牙髓病變（55.0%），最常見的間隙感染受累間隙是頜下間隙，最常見的病灶牙是下頜第三磨牙。結(jié)論：和田地區(qū)牙源性頜面部間隙感染累及多間隙患者男性所占比例較大，間隙感染患者白細胞計數(shù)顯著增高，并合并糖尿病時危機生命的可能性極大，需要重點關(guān)注。

[關(guān)鍵詞]頜面部;間隙感染;牙源性感染;糖尿病;臨床特點

[中圖分類號]R782.3? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）02-0132-04

Abstract：Objective The objective of this study was to review the clinical characteristics， management， and outcome of odontogenic MSI treated at Hetian. Methods? A retrospective chart review of all patients treated for MSI from January 2013 to December 2017 at the People's Hospital in Hetian， Hetian， was conducted. Results? Out of 58 MSI patients identified， 72.4% were men. Mean patient age was （42.8±9.7） years， and 41.3% of the patients were diabetic. The most common origin was pulpal （55.0%）， the most common space involved was the submandibular space， and the most common teeth responsible were the lower third molars. Conclusion? Patients with MSI who present with multiple space involvement， a high leukocyte count， and those with diabetes are at higher risk of developing life-threatening complications and need to be closely monitored.

Key words： maxillofacial; space infections; odontogenic infection; diabetes mellitus; clinical characteristics

頜面部間隙感染（maxillofacial space infections， MSI）是頜面外科醫(yī)生在臨床工作中最常遇到的一類疾病，其發(fā)病率和死亡率較高[1]。該病起病急，病情發(fā)展迅速，患者預(yù)后差[2]。頜面部間隙感染的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，例如：局部腫脹、疼痛、張口受限，呼吸困難甚至危及生命，常常需要經(jīng)驗豐富的醫(yī)生緊急處理[3]。頜面部間隙感染往往繼發(fā)于深齲、牙髓炎或牙周組織病變。抗生素的早期足量使用，可以明顯減緩炎癥的發(fā)展，但當(dāng)抗生素控制不理想時，感染可以順著頜面部潛在的筋膜間隙相互擴散，引起多間隙感染，導(dǎo)致嚴重的感染并發(fā)癥，致人死亡[4-5]。因此，大多數(shù)感染控制不佳的患者早期就需要接受外科手術(shù)治療。和田地區(qū)由于地域的限制，當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展較為落后，人民群眾預(yù)防保健意識薄弱，導(dǎo)致各類口腔疾病頻發(fā)。加之當(dāng)?shù)仫嬍骋匀馐澈吞妓衔餅橹鳎澄锓N類單一，飲食結(jié)構(gòu)不良，糖尿病等系統(tǒng)性疾病多發(fā)，增加了牙源性頜面部間隙感染的發(fā)病率和嚴重程度。為探討牙源性頜面部間隙感染診斷及治療策略，提高治療效果，本研究對2013年1月-2017年12月筆者科室收治的58例牙源性頜面部間隙感染患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2013年1月-2017年12月和田地區(qū)人民醫(yī)院口腔科收治的58例牙源性頜面部感染患者為研究對象，其中男42例，女16例，年齡19～79歲，平均（42.8±9.7）歲，病程4～28d。其中單間隙感染42例，多間隙感染16例。

1.2 診斷方法：納入研究的患者均有明確的牙源性感染病史及病灶牙，排除其他頜面部感染來源，如腺源性、損傷性等。頜面部間隙感染的臨床表現(xiàn)主要有紅、腫、熱、痛和功能障礙等，同時白細胞計數(shù)普遍增高并伴有全身中毒癥狀。因此，可根據(jù)患者病史、發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)以及發(fā)病部位，結(jié)合血常規(guī)、生化功能檢測、膿液細菌培養(yǎng)加藥敏試驗、穿刺法以及B超、CT等輔助診斷，可做出早期診斷，并制定治療計劃。

1.3 治療方法

1.3.1 抗生素治療：根據(jù)經(jīng)驗首先選擇廣譜抗生素，及時有效地控制感染，防止感染擴散。根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果再針對性的使用抗菌藥物[4]。對難治性多間隙感染患者或腫脹阻塞氣道，必要時可選擇糖皮質(zhì)激素治療，但需要排除糖皮質(zhì)激素使用的禁忌證，如糖尿病等。

1.3.2 全身營養(yǎng)支持治療：通過全身營養(yǎng)支持治療，糾正水電解質(zhì)紊亂，增強患者的抵抗力，可以促進感染的恢復(fù)。對有合并糖尿病的患者需嚴密監(jiān)測血糖，積極控制血糖，為感染的有效控制奠定基礎(chǔ)。

1.3.3 局部治療：膿腫尚未形成的患者，可予以50%硫酸鎂外敷，可以消腫、促進膿液形成，但注意不要誤入眼睛和口腔。膿腫形成的患者要早期進行牙體治療，如開髓引流，或早期進行穿刺排膿和切開引流，避免感染進一步擴散，形成頜面部多間隙感染。對已經(jīng)形成多間隙感染或路德維希咽峽炎的患者，需要盡快安排全麻手術(shù)，行廣泛的切開排膿，徹底清除壞死的脂肪、筋膜和肌肉組織，建立引流通道，必要時可放置VSD等負壓引流裝置，促進創(chuàng)面恢復(fù)。

1.3.4 其他治療：當(dāng)局部膿腫尚未形成時可考慮理療、中藥涂抹等方法控制病灶部位感染，防止感染加重擴散，對于無法萌出的智齒可預(yù)防性拔除[5]。而切開引流術(shù)后患者，可考慮進行高壓氧治療、局部紫外線理療等，促進創(chuàng)面愈合。

2? 數(shù)據(jù)采集及分析

采用回顧性分析研究的方法，對58例確診為牙源性頜面部間隙感染患者的臨床數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計及分析。統(tǒng)計的數(shù)據(jù)包括：患者的年齡、性別、發(fā)病原因、病灶牙的數(shù)目和位置、感染累及的間隙、相關(guān)的系統(tǒng)性疾病、入院前的抗生素使用情況、患者的臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、發(fā)病時間、體溫等）、實驗室檢查（白細胞計數(shù)、血糖、細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果等）、治療方法（抗生素治療、手術(shù)治療及其他治療等）、治療效果（并發(fā)癥、治療時間，預(yù)后等）。

3? 結(jié)果

3.1 患者一般情況：58例患者的一般情況見表1。

3.2 臨床表現(xiàn)：患者常見的臨床表現(xiàn)有腫脹（100.0%）、疼痛（96.6%）、張口受限（55.2%）、發(fā)熱（65.5%）、吞咽困難（41.4%）、呼吸困難（20.7%）。

3.3 合并疾病情況：58例患者中，41.3%合并有糖尿病，31.0%合并有其他系統(tǒng)性疾病，如高血壓和腎臟疾病。29.3%的患者入院前已使用抗生素治療，多為自行口服或由下級醫(yī)院醫(yī)生建議用藥?；颊咴呵笆褂玫闹饕前⒛髁只蝾^孢類藥物治療。

3.4 感染來源：患者牙源性頜面部間隙感染的常見病因。其中32例（55.0%）牙源性頜面部間隙感染來自牙髓病變;6例（10.0%）來自牙周病變;14例（25.0%）來自智齒冠周炎。病灶牙最多見的是38，其次是48、37、46、47和36。

3.5 受累間隙：患者易受累間隙為頜下間隙（93.1%）。42例（72.4%）患者為單間隙受累，16例（27.6%）患者表現(xiàn)為多間隙受累。

3.6 細菌培養(yǎng)結(jié)果：共分離出病原菌58株，排前3位病原菌依次為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌和大腸埃希菌，分別占45.0%、28.0%、14.0%。牙源性間隙感染病原菌分布情況及構(gòu)成比見表2。

4? 討論

牙源性感染是頜面部最常見的感染途徑[6]。在全世界范圍內(nèi)報道的牙源性感染占到頜面部間隙感染的50%～89%。頜面部間隙感染的其他感染途徑還包括腺源性感染、血源性感染、損傷性感染和醫(yī)源性感染，其中腺源性感染多發(fā)于兒童。醫(yī)源性感染主要是在進行穿刺、注射時消毒不到位或?qū)⒖谇粌?nèi)細菌經(jīng)由穿刺針頭帶入深部組織導(dǎo)致的。Huang等[7]報道，臺灣185例頜面部間隙感染患者中50.0%為牙源性。Zhang等[8]報道，中國212例頜面部間隙感染患者中56.1%為牙源性。BrossSoriano等[9]報道，墨西哥121例路德維希咽峽炎感染患者中89.0%為牙源性。Parhiscar等[10]報道，美國由于牙源性感染導(dǎo)致的頜面頸部間隙感染患者日趨增多。

本文研究與之前的研究類似，牙源性頜面部間隙感染患者主要以成年患者為主，兒童較為少見[11-13]。可能是口腔衛(wèi)生不良和系統(tǒng)性疾病對免疫系統(tǒng)的損害多見于成年人的緣故。本研究中男性患者比例高于女性，這與先前研究也類似[7-8，11-13]。有證據(jù)顯示女性的口腔衛(wèi)生優(yōu)于男性，其口腔保健的意識強于男性，而吸煙、飲酒等危險因素卻明顯少于男性[14]。牙源性頜面部間隙感染是牙體或牙周疾病長期遷延不愈的結(jié)果?？谇活M面部間隙感染患者往往出現(xiàn)局部的紅、腫、熱、痛和語言、吞咽、張口及咀嚼功能障礙等，一般患者易出現(xiàn)體溫升高、白細胞計數(shù)增多等，上述表現(xiàn)可幫助醫(yī)師快速進行診斷。炎癥反應(yīng)嚴重者常常出現(xiàn)高熱、寒顫、全身不適等中毒癥狀，若不及時治療，可能導(dǎo)致嚴重的后果。本組研究發(fā)現(xiàn)，牙源性頜面部間隙感染患者最主要的臨床表現(xiàn)是腫脹和疼痛。Bridgeman等[15]研究發(fā)現(xiàn)，盡管既往都會有間歇性的疼痛發(fā)作，但98%的患者只有出現(xiàn)腫脹時才會選擇就醫(yī)。而僅僅伴發(fā)疼痛的患者常自行治療或接受不專業(yè)的治療，導(dǎo)致疾病進展。本組55.2%的患者出現(xiàn)張口受限，這是感染累及咀嚼肌間隙的表現(xiàn)，進一步發(fā)展可能會導(dǎo)致上呼吸道梗阻。20.7%的患者因呼吸道梗阻而出現(xiàn)呼吸困難。張口受限常常是感染擴散的一個信號，醫(yī)生需要對患者進行呼吸道梗阻的檢查，例如：舌運動度、哮鳴音、吞咽和呼吸是否困難等。這也是感染累及深部組織的表現(xiàn)，必要時可行CT檢查，明確病變的范圍和軟組織及氣道移位情況。

本研究中，41.3%的患者既往患有糖尿病，糖尿病是頜面部間隙感染最主要的危險因素。糖尿病患者發(fā)生頜面部間隙感染的幾率明顯高于其他患者。免疫學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者宿主體內(nèi)的免疫機制出現(xiàn)缺陷，主要表現(xiàn)為多形核白細胞遷移功能下降、細胞吞噬作用減弱等[16]。除了糖尿病導(dǎo)致的免疫缺陷外，一些非免疫學(xué)的因素也會增加感染的風(fēng)險。例如：糖尿病會引發(fā)微血管病變和微循環(huán)障礙導(dǎo)致局部血供受損，從而為感染的發(fā)生和發(fā)展創(chuàng)造了條件[17]。牙源性頜面部間隙感染最常見的致病原因仍然是牙髓病變。當(dāng)牙髓出現(xiàn)炎癥時，牙髓腔和根管內(nèi)就存在大量混合型厭氧菌。當(dāng)這些細菌和有毒物質(zhì)通過根尖孔進入根尖周組織中，就引發(fā)急性炎癥和膿液形成[18]。膿液隨后便可進入頜面部的潛在間隙，引發(fā)間隙感染。筆者的研究發(fā)現(xiàn)，頜下間隙是最常見的受累間隙，而下頜第三磨牙（38、48）是最常見的受累牙齒。既往報道也證實了，頜下間隙是最易受累的頜面部間隙[6，8，19-20]。而頰間隙、咽旁間隙和翼下頜間隙次之[7，12-13]。本研究中也發(fā)現(xiàn)智齒冠周炎引發(fā)間隙感染的幾率較高（25.0%），主要是由于大多數(shù)患者對部分萌出受阻的智齒不重視，反復(fù)的冠周感染最終引發(fā)間隙感染。而且單間隙的感染多于多間隙感染，多間隙感染常常是單間隙感染未及時治療或治療不徹底導(dǎo)致的。

切開引流目前對于沒有膿腫形成的患者尚存在爭議。筆者建議不管患者出現(xiàn)蜂窩織炎或有膿腫形成時都需要實行切開引流。蜂窩織炎常常是累及廣泛脂肪及筋膜組織的炎癥，是膿腫形成前的早期階段，如果在這個階段實行切開引流，有助于增加局部氧濃度，抑制厭氧菌;有助于建立引流通道，便于感染、壞死物質(zhì)排出;有助于改善患者局部腫脹，降低呼吸道梗阻的風(fēng)險。在切開引流的治療過程中，嚴格的無菌操作、充分的分離引流及徹底的清除壞死組織尤其重要。而頜下、咽部、口底的間隙等多間隙感染在癥狀較嚴重而機體營養(yǎng)狀況較差的情況下，局部組織炎癥的擴散會引起上呼吸道阻塞，嚴重的可能導(dǎo)致患者窒息而死亡。因此，需要對其進行早期切開減壓引流。多間隙感染的患者，往往來到醫(yī)院時已出現(xiàn)較為明顯的呼吸困難癥狀，需要醫(yī)生緊急完善術(shù)前檢查，明確膿腫波及的范圍，緊急安排手術(shù)。筆者建議，多間隙感染的患者，術(shù)中在徹底清除壞死組織的前提下，可以考慮在創(chuàng)面內(nèi)放置VSD等負壓引流裝置，應(yīng)用體會如下：①常規(guī)膿腫切開引流術(shù)后至少需要每日局部換藥1～2次，增加了醫(yī)生的工作量，患者也感覺非常痛苦。而負壓引流裝置一般術(shù)后5～7d更換一次，可以明顯縮短術(shù)后局部換藥的次數(shù)，減輕患者的痛苦;②通過負壓吸引，可以將創(chuàng)面內(nèi)的壞死物質(zhì)、膿液、有毒物質(zhì)24h不斷吸出，可以防止感染物質(zhì)聚集而導(dǎo)致的感染進一步惡化;③多間隙感染在手術(shù)切開充分分離各間隙的前提下，向各個不同的間隙內(nèi)植入多個負壓吸引管，可以防止某個間隙閉塞引發(fā)的二次感染;④軟組織創(chuàng)面在負壓吸引的環(huán)境下，肉芽組織的生長非常迅速，軟組織之間貼合較好，明顯加速了創(chuàng)面恢復(fù)的速度。

入院前患者自己服用抗生素或由下級醫(yī)院不規(guī)范的使用抗生素，常常導(dǎo)致患者感染擴散、癥狀加重。臨床也發(fā)現(xiàn)，入院前不規(guī)范的使用抗生素，常常會導(dǎo)致致病菌的細菌培養(yǎng)陰性結(jié)果增多或細菌的耐藥性增加。本研究中27.6%的患者細菌培養(yǎng)為陰性。主要是由于這些患者就診前，院外已使用抗生素導(dǎo)致局部菌群失調(diào);切開引流后標(biāo)本的取材不規(guī)范，或標(biāo)本受到污染;這些因素都會影響常規(guī)細菌培養(yǎng)的結(jié)果。院內(nèi)所有的患者對抗生素治療的反應(yīng)均較好。筆者的體會：根據(jù)經(jīng)驗首先選擇廣譜抗生素，及時有效地控制感染，防止感染擴散或病情加重;根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果再調(diào)整抗菌藥物的使用;對難治性多間隙感染患者或腫脹阻塞氣道，必要時可選擇糖皮質(zhì)激素治療，但需要排除糖皮質(zhì)激素使用的禁忌證，如糖尿病等系統(tǒng)性疾病。對多間隙感染已經(jīng)影響呼吸且全麻手術(shù)麻醉插管困難的患者，術(shù)前氣管切開也尤為重要。

一些關(guān)于頜面部間隙感染的研究也將合并癥作為關(guān)注的重點。其中，糖尿病與頜面部多間隙感染存在密切關(guān)系，糖尿病患者也比較容易出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥[8，20]。本研究發(fā)現(xiàn)，伴有糖尿病、頜面部多間隙累及白細胞計數(shù)大于10×109個/L[9]的患者，治療過程中發(fā)生并發(fā)癥的幾率增加。而當(dāng)患者血糖控制平穩(wěn)后，感染也會得到有效控制。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)，血糖等控制水平與感染的嚴重程度有直接關(guān)系[21-22]。因此，糖尿病患者需要嚴格控制血糖，同時積極治療感染，早期切開引流和足量抗生素治療是首選。

綜上，和田地區(qū)由于地域特點和飲食結(jié)構(gòu)差異，頜面部間隙感染多發(fā)，其中以牙源性間隙感染為主。頜面部間隙感染起病急，危害大，處理不及時或處理不當(dāng)，可能會危及患者生命。治療需遵循局部治療、全身支持治療以及手術(shù)切開排膿的綜合性治療原則。做到早診斷、早切開、徹底清除壞死組織、術(shù)后維持生命體征平穩(wěn)等，才能行之有效地控制牙源性間隙感染。

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