護(hù)理信息技術(shù)在臨床護(hù)理中的應(yīng)用

秦林 劉繼終

摘要：護(hù)理信息技術(shù)能夠優(yōu)化護(hù)理工作流程，提高工作效率，提高護(hù)理管理水平，保障護(hù)理質(zhì)量安全。目前，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院已開(kāi)發(fā)、建設(shè)和應(yīng)用護(hù)理信息系統(tǒng)，在提高護(hù)理質(zhì)量、管理效率等方面發(fā)揮了重大作用。本文通過(guò)對(duì)我院移動(dòng)護(hù)理、重癥監(jiān)護(hù)、安全輸血等護(hù)理信息技術(shù)的功能分析，探索護(hù)理信息技術(shù)對(duì)臨床護(hù)理工作中的影響。

關(guān)鍵詞：護(hù)理信息技術(shù);臨床護(hù)理;移動(dòng)護(hù)理

中圖分類(lèi)號(hào)：R47? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.006

文章編號(hào)：1006-1959（2019）02-0017-03

隨著現(xiàn)代信息技術(shù)在醫(yī)院臨床應(yīng)用的迅猛發(fā)展，以護(hù)理業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)和護(hù)理管理信息系統(tǒng)為主要內(nèi)容的護(hù)理信息化建設(shè)取得了長(zhǎng)足的發(fā)展。無(wú)線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、條碼技術(shù)、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、移動(dòng)技術(shù)等廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐。目前，國(guó)內(nèi)大部分大中型醫(yī)院已開(kāi)發(fā)、建設(shè)和應(yīng)用護(hù)理信息系統(tǒng)（nursing information system，NIS），護(hù)理信息化建設(shè)對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量、管理效率等發(fā)揮了重要作用[1-3]。我院于2013年開(kāi)始護(hù)理信息化項(xiàng)目重點(diǎn)建設(shè)，通過(guò)幾年的探索和努力，護(hù)理信息化建設(shè)在移動(dòng)護(hù)理、護(hù)理電子病歷管理、安全輸血管理、護(hù)理質(zhì)量安全管理等方面取得了一些成果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)

我院于2013年6月開(kāi)始開(kāi)發(fā)試用移動(dòng)護(hù)理，2014年2月全面上線使用，涉及全院24個(gè)科室，35個(gè)病區(qū)。在使用過(guò)程中不斷優(yōu)化和完善。移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)有信息列表、體征采集、醫(yī)囑執(zhí)行等10個(gè)模塊，見(jiàn)圖1。

1.1移動(dòng)功能? 臨床護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行、條碼掃描、護(hù)理查詢等相關(guān)項(xiàng)目均可通過(guò)手機(jī)在患者床旁完成。

1.2安全信息提醒? 在移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)研發(fā)過(guò)程中，我們除了常規(guī)的患者基本信息設(shè)置外，把患者安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)信息設(shè)置提醒功能，包括患者跌倒、墜床、壓瘡等風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)、護(hù)理級(jí)別、手術(shù)、過(guò)敏史等（見(jiàn)圖2），風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)的生成是根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果設(shè)定風(fēng)險(xiǎn)值篩選高風(fēng)險(xiǎn)人群。讓護(hù)士一目了然能查看病區(qū)患者信息，對(duì)特殊患者加以關(guān)注，防范護(hù)理不良事件的發(fā)生。

1.3條碼掃描核對(duì)? 為保證護(hù)理安全，我們采用人工核對(duì)加條碼掃描核對(duì)方式。我們使用的護(hù)理終端能掃描帶有二維碼/條形碼的腕帶、輸液瓶簽等，兩者信息必須準(zhǔn)確一致方可執(zhí)行，否則系統(tǒng)設(shè)置有錯(cuò)誤提醒，不能執(zhí)行通過(guò)，這樣既加強(qiáng)了條碼管理，符合“患者十大安全目標(biāo)”，又確保了患者安全。

1.4護(hù)理電子病歷? 目前全院使用的表單有體溫單、護(hù)理記錄單、出入量記錄單、入院評(píng)估單、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估單、跌倒/墜床評(píng)估、疼痛評(píng)估、深靜脈血栓評(píng)估、健康宣教評(píng)價(jià)表等，每張表單在設(shè)計(jì)上都采用模板化、表格化、自動(dòng)匯總等優(yōu)勢(shì)，避免護(hù)理信息重復(fù)轉(zhuǎn)抄，保證護(hù)理文書(shū)準(zhǔn)確性，減少書(shū)寫(xiě)時(shí)間，提高工作效率。如體溫單采用床旁實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)采集，避免手工繪制體溫的錯(cuò)畫(huà)、漏畫(huà)現(xiàn)象;護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)采用全院2/3的內(nèi)容統(tǒng)一，另外1/3的內(nèi)容?？贫ㄖ?，且每個(gè)科室都有特定的護(hù)理記錄單，方便護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄、掌握專科知識(shí);各種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單的評(píng)估分值系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)匯總，達(dá)到設(shè)定閾值生成任務(wù)提醒;護(hù)理入院評(píng)估包含了自理能力評(píng)估、社會(huì)心理、跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估、壓瘡危險(xiǎn)因素（Braden）評(píng)估等內(nèi)容，有利于護(hù)士全面評(píng)估患者，避免遺漏。

1.5查詢功能? 通過(guò)護(hù)理終端還可以查詢檢查檢驗(yàn)報(bào)告、病歷記錄、手術(shù)情況、聯(lián)系電話、欠費(fèi)情況等，方便護(hù)士隨時(shí)了解患者情況，及時(shí)進(jìn)行溝通交流和健康指導(dǎo)。

1.6電子交班報(bào)告? 2017年12月為了實(shí)現(xiàn)護(hù)理交班報(bào)告信息化，通過(guò)移動(dòng)護(hù)理功能拓展，與信息技術(shù)人員多次探討，通過(guò)交班報(bào)告要求相關(guān)參數(shù)設(shè)置，從護(hù)理記錄中自動(dòng)提取相關(guān)內(nèi)容生成病區(qū)交班報(bào)告初稿，護(hù)士再修改完善形成交班報(bào)告，減少了護(hù)士書(shū)寫(xiě)時(shí)間。

1.7移動(dòng)藥典查詢? 我院于2017年12月開(kāi)始使用移動(dòng)藥典系統(tǒng)，護(hù)士在移動(dòng)終端可隨時(shí)查看藥品說(shuō)明、用藥宣教、配伍禁忌癥、相互作用等，幫助護(hù)士掌握藥物知識(shí)，為患者提供更好的用藥指導(dǎo)。

2 靜脈藥物配置中心管理系統(tǒng)

我院從2013年開(kāi)始建立靜脈藥物配制中心（PIVAs），系統(tǒng)模塊包括基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理、藥品信息管理、配藥規(guī)則管理等，其主要功能包括用藥安全審核、條碼管理和時(shí)間質(zhì)控。所有進(jìn)入靜配中心的醫(yī)囑必須經(jīng)過(guò)藥師審核把關(guān)。靜脈配置的液體每袋均配有掃描條碼，護(hù)士在掃描執(zhí)行時(shí)一旦患者信息不匹配或醫(yī)囑不匹配就會(huì)出現(xiàn)提醒，幫助護(hù)士準(zhǔn)確核對(duì)。液體瓶簽上有時(shí)間標(biāo)注，護(hù)士在執(zhí)行治療掃描時(shí)，一旦執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤，系統(tǒng)會(huì)予以提醒，以保證用藥時(shí)間準(zhǔn)確。

3 重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)

我院于2015年5月開(kāi)始上線使用重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，其主要包括患者信息、床位管理、護(hù)理評(píng)估、醫(yī)囑處理、整體護(hù)理、護(hù)理文書(shū)、電子病歷及統(tǒng)計(jì)查詢等模塊。

系統(tǒng)主要功能：①數(shù)據(jù)自動(dòng)采集：系統(tǒng)自動(dòng)采集心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等的相關(guān)參數(shù)和數(shù)據(jù)到護(hù)理記錄單和體溫單上，減少護(hù)士書(shū)寫(xiě)時(shí)間和轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤;②數(shù)據(jù)分析：依托“護(hù)士站”的數(shù)據(jù)來(lái)源，對(duì)患者的生命體征、觀察記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑信息等進(jìn)行深度挖掘與分析，形成各種分析圖表，輔助醫(yī)生診斷，提供高效的科室管理平臺(tái);③護(hù)理電子病歷：目前使用的表單有體溫單、護(hù)理記錄單、PICCO記錄單、出入量記錄單、入院評(píng)估單、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估類(lèi)表單、健康宣教評(píng)價(jià)表等，輸入量可根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行自動(dòng)記錄統(tǒng)計(jì)，并按時(shí)匯總自動(dòng)顯示在體溫單相應(yīng)欄目。各類(lèi)評(píng)估項(xiàng)目自動(dòng)統(tǒng)計(jì)匯總，提高護(hù)士工作效率;④統(tǒng)計(jì)查詢：系統(tǒng)具有科室業(yè)務(wù)指標(biāo)、安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)等數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和查詢功能。

4 安全輸血系統(tǒng)

為了保障輸血安全，實(shí)現(xiàn)輸血閉環(huán)管理，我院于2017年6月開(kāi)發(fā)了安全輸血系統(tǒng)，設(shè)置流程見(jiàn)圖3。

安全輸血系統(tǒng)主要功能：①閉環(huán)管理與時(shí)間質(zhì)控：安全輸血系統(tǒng)包括醫(yī)囑開(kāi)啟、血標(biāo)本采集、送檢、到血庫(kù)領(lǐng)血、臨床輸血、輸血結(jié)束等全過(guò)程的閉環(huán)管理，確保每一個(gè)環(huán)節(jié)都有責(zé)任人和具體執(zhí)行時(shí)間可追溯;②掃描功能：用血時(shí)結(jié)合患者腕帶信息、領(lǐng)血單條碼、血袋條碼進(jìn)行掃描確認(rèn)，系統(tǒng)設(shè)置掃描時(shí)必須每個(gè)環(huán)節(jié)逐一完成并正確才能進(jìn)行下一步操作，確保用血安全。

5 護(hù)理信息技術(shù)的應(yīng)用效果

5.1優(yōu)化護(hù)理工作流程? 護(hù)理行為的規(guī)范性是確保護(hù)理措施有效進(jìn)行的關(guān)鍵[4，5]，通過(guò)護(hù)理信息化建設(shè)，有力的推動(dòng)了臨床護(hù)理工作流程的優(yōu)化。如在移動(dòng)護(hù)理和安全輸血系統(tǒng)建設(shè)中，我們對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行流程和安全輸血流程等進(jìn)行了相應(yīng)的改造和優(yōu)化，并形成了規(guī)范的護(hù)理工作制度。

5.2提高護(hù)理工作效率? 移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)的資源共享，所有錄入的信息和數(shù)據(jù)能在多個(gè)設(shè)備進(jìn)行讀取查看;重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)自動(dòng)提取，減少護(hù)士在護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)時(shí)間，避免護(hù)士反復(fù)錄入，減輕護(hù)理工作量，大大提高了護(hù)理工作效率。

5.3提高護(hù)理安全質(zhì)量? 通過(guò)移動(dòng)護(hù)理掃描功能、提醒功能和護(hù)理記錄共享避免重復(fù)抄寫(xiě)錯(cuò)誤等多個(gè)方面能幫助提高護(hù)理質(zhì)量。系統(tǒng)對(duì)輸液掃描、口服藥發(fā)放掃描、標(biāo)本采集掃描等環(huán)節(jié)進(jìn)行實(shí)時(shí)把控，每月進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總分析，護(hù)士長(zhǎng)會(huì)通報(bào)，使護(hù)士掃描依從性提高，安全用藥錯(cuò)誤率以及不良事件發(fā)生率明顯降低，達(dá)到5R管理目標(biāo)，保證患者安全[6，7]。

5.4提高護(hù)理管理水平? 護(hù)理管理者以數(shù)據(jù)為依據(jù)，對(duì)整個(gè)護(hù)理工作各環(huán)節(jié)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控與追溯，便于規(guī)范護(hù)理行為，更好落實(shí)護(hù)士各項(xiàng)工作職責(zé)，提高護(hù)理管理質(zhì)量，使護(hù)理管理工作更加科學(xué)和規(guī)范。如重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)科室收治患者人次、床位使用率、安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)分析等，讓管理者由傳統(tǒng)統(tǒng)計(jì)方法變成系統(tǒng)化統(tǒng)計(jì)，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確的同時(shí)也為今后工作提供決策性建議，達(dá)到護(hù)理管理水平的提高[8]。

6 總結(jié)

隨著護(hù)理信息技術(shù)的廣泛應(yīng)用，護(hù)理信息化建設(shè)越來(lái)越受到各級(jí)醫(yī)院的高度重視。護(hù)理管理、臨床護(hù)理、護(hù)理教學(xué)和科研管理等相關(guān)護(hù)理信息化建設(shè)軟件系統(tǒng)開(kāi)發(fā)在不斷完善之中。護(hù)理信息建設(shè)能夠優(yōu)化護(hù)理工作流程，提高護(hù)理質(zhì)量和保障患者安全，提高護(hù)理工作效率和護(hù)理管理水平。開(kāi)發(fā)成熟的護(hù)理信息軟件，制定護(hù)理信息建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)理信息知識(shí)庫(kù)等是護(hù)理信息建設(shè)未來(lái)發(fā)展的方向。

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收稿日期：2018-6-19;修回日期：2018-9-25

編輯/成森