河南省區(qū)域遠(yuǎn)程病理診斷系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用

孫東瑾

摘要：我國病理醫(yī)療資源分布不均，邊遠(yuǎn)地區(qū)和基層醫(yī)院技術(shù)力量比較薄弱，迫切需要地區(qū)間的相互交流。通過遠(yuǎn)程病理可以實(shí)現(xiàn)資源共享，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)病理資源下沉，顯著提高基層病理診斷的準(zhǔn)確率，減少對(duì)病情的延誤，降低人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。文章以河南省為例，介紹了河南省病理診斷系統(tǒng)的功能架構(gòu)、技術(shù)架構(gòu)、會(huì)診流程及其臨床應(yīng)用情況，對(duì)于遠(yuǎn)程病理診斷系統(tǒng)的構(gòu)建具有一定的借鑒和指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：遠(yuǎn)程病理;技術(shù)架構(gòu);會(huì)診流程

中圖分類號(hào)：R197.324? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.001

文章編號(hào)：1006-1959（2019）02-0001-04

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高速發(fā)展的今天，雖然對(duì)疾病診斷的手段日益增多，但是許多疾病的最后確診還取決于病理學(xué)診斷，特別是對(duì)于腫瘤的診斷具有決定性的意義，被譽(yù)為診斷中的“金標(biāo)準(zhǔn)”。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)，日常病理工作中，至少有5%～10%的疑難病例需要病理學(xué)家會(huì)診。在我國，病理學(xué)資源具有明顯的地域差異，優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源分布比較集中。廣大基層醫(yī)院雖然都設(shè)有病理科，但由于人力、財(cái)力、物力等多種因素的制約，發(fā)展較慢，不能滿足臨床應(yīng)用需求。而在邊遠(yuǎn)地區(qū)和基層醫(yī)院技術(shù)力量相對(duì)比較薄弱，需要會(huì)診的疑難、罕見病例數(shù)量更多，迫切需要地區(qū)間的相互交流。遠(yuǎn)程醫(yī)療是目前促進(jìn)優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源下沉的一種有效方法，它利用計(jì)算機(jī)技術(shù)、多媒體技術(shù)及數(shù)據(jù)通信技術(shù)，發(fā)揮大型醫(yī)學(xué)中心的醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢(shì)，為醫(yī)療條件較差及特殊環(huán)境的患者提供遠(yuǎn)距離醫(yī)學(xué)信息和服務(wù)，它包括遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程病理、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育及醫(yī)學(xué)資源共享等[1]。遠(yuǎn)程病理是其中一個(gè)重要分支，通過遠(yuǎn)程病理可以實(shí)現(xiàn)資源共享，突破地域障礙，顯著提高病理診斷的正確率，減少對(duì)病情的延誤。因此，開展遠(yuǎn)程病理會(huì)診，實(shí)現(xiàn)各地病理資源、專家技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的共享，是符合我國國情和分級(jí)診療政策的診斷模式[2]。

1發(fā)展遠(yuǎn)程病理的意義

病理醫(yī)師的成長不是一朝一夕的事，從時(shí)間上來講，起點(diǎn)高，培養(yǎng)周期長，一般需要經(jīng)歷5～10年專業(yè)實(shí)踐;從醫(yī)生規(guī)模來看，當(dāng)前全國執(zhí)業(yè)病理醫(yī)師總數(shù)只有9000人，且70%集中在城市的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按照國家衛(wèi)計(jì)委2009年印發(fā)的《病理科建設(shè)與管理指南》要求的每100張床位配備1～2名病理醫(yī)師來計(jì)算，中國病理醫(yī)師的缺口達(dá)現(xiàn)有人員的9倍之多。所以短時(shí)間內(nèi)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理水平不現(xiàn)實(shí)，這種情況下發(fā)展遠(yuǎn)程病理，將優(yōu)質(zhì)病理資源下沉至基層，實(shí)現(xiàn)資源共享，讓老百姓足不出戶就能享受專家診斷具有重要意義[3]。

2遠(yuǎn)程病理國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀

美國Rush醫(yī)學(xué)院病理科Weinsten等于1987年首次提出了遠(yuǎn)程病理會(huì)診的設(shè)想。1989年，利用電話線傳遞數(shù)據(jù)的靜態(tài)遠(yuǎn)程病理網(wǎng)絡(luò)在法國建立。1990年，挪威建成世界上第一個(gè)遠(yuǎn)程病理網(wǎng)絡(luò)，利用網(wǎng)絡(luò)工作站為5家沒有病理醫(yī)師的醫(yī)院提供了遠(yuǎn)程病理診斷。2008年，日本利用虛擬切片對(duì)術(shù)中冷凍切片進(jìn)行了遠(yuǎn)程會(huì)診。目前，遠(yuǎn)程病理學(xué)在美國、德國、日本等國家發(fā)展迅速，被廣泛應(yīng)用于組織病理、細(xì)胞學(xué)病理、病理教學(xué)以及病理科質(zhì)量控制工作中。

我國遠(yuǎn)程病理起步較晚，但是發(fā)展迅速。2017年，金域檢驗(yàn)主導(dǎo)的“遠(yuǎn)程病理協(xié)作網(wǎng)”正式上線，旨在以互聯(lián)網(wǎng)手段緩解目前國內(nèi)病理醫(yī)師稀缺的難題。一些大型三甲醫(yī)院也紛紛建立自己主導(dǎo)的遠(yuǎn)程病理會(huì)診網(wǎng)絡(luò)，為網(wǎng)絡(luò)內(nèi)基層醫(yī)院提供實(shí)時(shí)且高質(zhì)量的遠(yuǎn)程病理診斷服務(wù)，讓患者就近接受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)通過遠(yuǎn)程培訓(xùn)，不斷提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。

3遠(yuǎn)程病理實(shí)現(xiàn)的必備條件

要實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程病理診斷服務(wù)，首先要將病理切片全視野高分辨率數(shù)字化，目前比較通用的做法是借助數(shù)字化病理掃描設(shè)備，將組織切片放大10倍、20倍或40倍，如同在顯微鏡下放大縮小一樣。結(jié)合信息化管理和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，基層病理醫(yī)生將數(shù)字切片上傳到共享平臺(tái)，供病理專家遠(yuǎn)程同步讀片、會(huì)診、咨詢、培訓(xùn)教學(xué)等。最后整合病理專家資源，通過數(shù)字病理遠(yuǎn)程共享平臺(tái)對(duì)上傳的數(shù)字切片進(jìn)行會(huì)診、教學(xué)等等。其中數(shù)字病理掃描儀作為遠(yuǎn)程病理診斷平臺(tái)中最為關(guān)鍵的設(shè)備，其品質(zhì)直接影響掃描速度和圖像質(zhì)量，對(duì)于圖像的清晰度及還原度要求比較高[4]。

與傳統(tǒng)切片相比，病理掃描儀器將傳統(tǒng)切片進(jìn)行數(shù)字化處理，降低了傳統(tǒng)切片在長期存放時(shí)損壞、褪色、丟失等事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。通過建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫，病理切片的檢索也更加方便，臨床醫(yī)生通過調(diào)閱切片數(shù)據(jù)庫能隨時(shí)瀏覽。病理切片數(shù)字化對(duì)臨床教學(xué)也更為有利。傳統(tǒng)的病理教學(xué)受限于顯微鏡空間限制，教學(xué)困難，而病理切片的數(shù)字化拓展了病理教學(xué)的時(shí)間和空間，病理圖像不同倍數(shù)下的放大，更有利于教學(xué)的開展。

4河南省遠(yuǎn)程病理會(huì)診實(shí)例

我們以河南省遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心數(shù)字病理遠(yuǎn)程診斷平臺(tái)為例，探討區(qū)域遠(yuǎn)程病理診斷平臺(tái)的構(gòu)建與應(yīng)用。河南省遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心始建于1996年，原為河南省遠(yuǎn)程會(huì)診中心，2010年12月，經(jīng)河南省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)更名為河南省遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心，是我國最早成立并實(shí)際運(yùn)行的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心之一。河南省遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心依托鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行建設(shè)。中心位于鄭大一附院河醫(yī)院區(qū)門診樓21～22樓，占地面積2800 m2，是集通訊、應(yīng)急指揮、遠(yuǎn)程會(huì)診、影像數(shù)據(jù)傳輸、視頻會(huì)議、預(yù)約掛號(hào)、雙向轉(zhuǎn)診、健康管理、遠(yuǎn)程教育培訓(xùn)、數(shù)字資源共享等多種功能為一體的區(qū)域協(xié)同醫(yī)療綜合服務(wù)平臺(tái)。

在河南省衛(wèi)生計(jì)生委的統(tǒng)一部署下，為提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理診斷能力建設(shè)，依托河南省遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心，牽頭進(jìn)行了河南全省病理診斷系統(tǒng)的建設(shè)工作，并向全省108縣各贈(zèng)送了1套數(shù)字病理掃描設(shè)備，借助鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科和其他省市三級(jí)醫(yī)院優(yōu)勢(shì)病理診斷資源，建設(shè)了河南省遠(yuǎn)程病理診斷中心，利用河南省遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)，在線部署遠(yuǎn)程病理診斷軟件，建成了覆蓋河南全省的遠(yuǎn)程病理診斷網(wǎng)絡(luò)。

河南省遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心數(shù)字病理遠(yuǎn)程診斷平臺(tái)，通過數(shù)字病理掃描儀，把傳統(tǒng)的切片進(jìn)行數(shù)字化，集成顯微影像處理、Web圖像瀏覽等技術(shù)。利用遠(yuǎn)程病理檢查工作站，把患者的病理切片傳至專家端，病理專家為患者分析病理組織圖，專家在遠(yuǎn)端查看掃描出的高清病理圖像，標(biāo)記病變部位，并出具病理診斷報(bào)告，為基層醫(yī)生和患者提供便捷、省時(shí)、省力與快速的病理咨詢服務(wù)。

4.1河南省遠(yuǎn)程病理診斷平臺(tái)的功能架構(gòu)? 河南省遠(yuǎn)程病理診斷系統(tǒng)主要有兩部分構(gòu)成（圖1），分為醫(yī)院端和專家端。醫(yī)院端主要分為會(huì)診管理、上傳管理、預(yù)約管理等三個(gè)功能模塊。醫(yī)院端會(huì)診管理主要由基層醫(yī)院人員操作，可以新建、編輯、刪除、查看、搜索病理會(huì)診。上傳管理則主要用于上傳數(shù)字化病理切片信息，查看進(jìn)度及完成信息。預(yù)約管理在完成病理切片上傳后，向上級(jí)醫(yī)院申請(qǐng)遠(yuǎn)程病理診斷服務(wù)，并對(duì)預(yù)約申請(qǐng)進(jìn)行編輯。

而專家端主要包含電子病歷瀏覽器、會(huì)診管理、音視頻教學(xué)等主要功能。電子病歷瀏覽器能顯示患者基本信息及主訴，幫助專家第一時(shí)間了解患者基本病情，有助于增加病理會(huì)診的準(zhǔn)確性。專家端會(huì)診管理主要用于病理專家閱片，查看已上傳病理切片，完成診斷并簽發(fā)報(bào)告，并可以收藏典型病理圖像，最后對(duì)不符合要求的切片進(jìn)行退回。音視頻教學(xué)模塊則在需要的時(shí)候進(jìn)行啟動(dòng)，方便雙方大夫進(jìn)行在線溝通。

河南省遠(yuǎn)程病理診斷中心為提高服務(wù)基層效率，建設(shè)有專門的病理會(huì)診室，并有病理醫(yī)生24 h值班，用于應(yīng)對(duì)術(shù)中病理等緊急會(huì)診。遠(yuǎn)程病理會(huì)診室適用于雙方或多方專家進(jìn)行遠(yuǎn)程病理會(huì)診，配置視訊會(huì)議終端和雙屏顯示系統(tǒng)，主流顯示通話圖像，輔流同步顯示病理圖像數(shù)據(jù)，方便雙方交流。

4.2河南省遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺(tái)病理診斷系統(tǒng)技術(shù)架構(gòu)圖? 河南省遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺(tái)病理診斷系統(tǒng)采用三層體系架構(gòu)設(shè)計(jì)（圖2），從上到下分為表現(xiàn)層、業(yè)務(wù)邏輯層、數(shù)據(jù)服務(wù)層。分層是為了實(shí)現(xiàn)“高內(nèi)聚、低耦合”，把整套系統(tǒng)的問題劃分開來各個(gè)階級(jí)，易于控制，延展和分配資源。表現(xiàn)層主要有圖標(biāo)數(shù)據(jù)顯示、UI風(fēng)格控件、服務(wù)控件顯示等幾部分構(gòu)成。表現(xiàn)層主要功能為對(duì)用戶的請(qǐng)求接受，以及數(shù)據(jù)的返回，為客戶端提供應(yīng)用程序的訪問。主要控制遠(yuǎn)程病理診斷系統(tǒng)的界面顯示和服務(wù)功能布局等。

業(yè)務(wù)邏輯層處于數(shù)據(jù)服務(wù)層和表現(xiàn)層中間，起到了數(shù)據(jù)交換承上啟下的作用。作為整個(gè)系統(tǒng)架構(gòu)中最為核心部分，主要負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)規(guī)則的制定、業(yè)務(wù)流程的實(shí)現(xiàn)等與業(yè)務(wù)需求有關(guān)的系統(tǒng)設(shè)計(jì)，總領(lǐng)病理診斷系統(tǒng)業(yè)務(wù)領(lǐng)域的處理，負(fù)責(zé)邏輯數(shù)據(jù)的生成、處理及轉(zhuǎn)換。

最后是數(shù)據(jù)服務(wù)層，包括數(shù)據(jù)庫組建、HTTP通信組件，XML組件等。依托Oracle 11G強(qiáng)大的后臺(tái)數(shù)據(jù)管理能力以及對(duì)XML數(shù)據(jù)庫的支持，構(gòu)建數(shù)據(jù)服務(wù)層，其功能主要是負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)庫的訪問，用來管理已上傳至平臺(tái)的病理切片圖像，完成對(duì)各個(gè)數(shù)據(jù)文件的操作。

4.3河南省遠(yuǎn)程病理會(huì)診流程圖? 見圖3，基層病理科醫(yī)務(wù)人員首先進(jìn)入醫(yī)院申請(qǐng)端，新建病理會(huì)診信息，自動(dòng)關(guān)聯(lián)患者住院信息，并選擇需要上傳的切片與附件，提交申請(qǐng)。

基層醫(yī)院申請(qǐng)完會(huì)診后，有河南省遠(yuǎn)程病理診斷系統(tǒng)工作人員進(jìn)行后端的初篩與分診。分配員通常由具備相應(yīng)醫(yī)學(xué)知識(shí)的人員擔(dān)任，分配員可以對(duì)申請(qǐng)病理會(huì)診的信息、切片進(jìn)行查看，并將其分配給相應(yīng)?？频膶＜?。不符合會(huì)診條件的則予以退回，修改后重新提交。

在專家端，在登錄后則進(jìn)入閱片界面，進(jìn)行瀏覽切片，同時(shí)查閱患者信息，如年齡、切片部位等，在閱片的過程中還可以對(duì)需要進(jìn)行記錄的地方進(jìn)行截圖保存，在專家診斷意見中輸入診斷意見，點(diǎn)擊簽發(fā)生成病理報(bào)告。如果專家認(rèn)為基層醫(yī)院上傳的病理切片圖像不能夠進(jìn)行病理診斷，則可以退回醫(yī)院，改正后重新申請(qǐng)。質(zhì)控管理人員則會(huì)對(duì)專家出具的報(bào)告進(jìn)行進(jìn)一步審核，不通過則退回至專家端重新會(huì)診，通過則完成遠(yuǎn)程病理會(huì)診。

4.4臨床應(yīng)用情況? 河南省遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心遠(yuǎn)程診斷平臺(tái)，2017全年遠(yuǎn)程病理會(huì)診量3809例，涉及活檢病理診斷、手術(shù)中冰凍病理會(huì)診以及常規(guī)病理診斷，其中活檢病理診斷居多，經(jīng)過專家會(huì)診的遠(yuǎn)程病理診斷的正確性在99%以上，有力幫扶了周邊基層醫(yī)院。

但是我們也應(yīng)看到，雖然遠(yuǎn)程病理診斷具有及時(shí)、準(zhǔn)確、方便快捷等諸多優(yōu)勢(shì)。但是一些外在因素，諸如基層醫(yī)生在處理病理組織時(shí)的操作水平，病理圖像在傳輸過程中的完整性，均在不同程度上影響了病理診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性，所以我們?cè)跇?gòu)建區(qū)域性遠(yuǎn)程病理診斷系統(tǒng)時(shí)，同時(shí)要注重三方面的影響，加大對(duì)基層病理醫(yī)生的技能培訓(xùn)，方能不斷提高遠(yuǎn)程病理診斷的準(zhǔn)確性。

5總結(jié)

遠(yuǎn)程病理診斷平臺(tái)的構(gòu)建，極大方便了基層患者，使其免去長途奔波的辛苦，在一定程度上減輕了患者的負(fù)擔(dān)，緩解了基層病理醫(yī)生匱乏的現(xiàn)狀，促進(jìn)了基層病理醫(yī)師診斷水平的提升，使基層在疑難病例診斷方面能夠發(fā)揮更加重要的作用，有力促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)施。我國現(xiàn)階段醫(yī)療現(xiàn)狀，加上病理醫(yī)師培養(yǎng)周期長，短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)齊病理醫(yī)師的缺口難度較大，利用遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)是解決這一問題最經(jīng)濟(jì)、最實(shí)用的方式之一，發(fā)展遠(yuǎn)程病理診斷系統(tǒng)前景廣闊。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》中指出，鼓勵(lì)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助人工智能等技術(shù)手段，面向基層提供遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程心電診斷、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程病理診斷等服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查檢驗(yàn)結(jié)果實(shí)時(shí)查閱、互認(rèn)共享。推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)覆蓋全國所有醫(yī)療聯(lián)合體和縣級(jí)醫(yī)院，并逐步向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室延伸，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力和效率。政策的支持，加上科技的進(jìn)步，數(shù)字化病理掃描設(shè)備的普及，將有效加大遠(yuǎn)程病理網(wǎng)絡(luò)的覆蓋范圍?？梢灶A(yù)見，遠(yuǎn)程病理診斷的臨床應(yīng)用在未來具有廣闊的發(fā)展前景。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙杰，蔡艷嶺，孫東旭，等.遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展現(xiàn)狀與未來趨勢(shì)[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，31（10）：739-740.

[2]王華，曹雅靜.遠(yuǎn)程病理學(xué)診斷研究進(jìn)展[J].中華病理學(xué)雜志，2015，44（11）：828-829.

[3]張雨濤，周洪園，唐云，等.地市級(jí)醫(yī)院292例遠(yuǎn)程病理會(huì)診病例分析[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2016，32（1）：64-67.

[4]劉華慶，鄭洪，王進(jìn)京.區(qū)域遠(yuǎn)程病理實(shí)時(shí)診斷平臺(tái)的建立及應(yīng)用體會(huì)[J].診斷病理學(xué)雜志，2018（3）：237-238.

收稿日期：2018-10-3;修回日期：2018-10-15

編輯/張建婷