不同膀胱鍛煉方法對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后尿潴留的影響

劉帆，尹曉莉，孔維維，劉春霞，安磊磊，蔣作丁

1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730030

隨著社會人口老齡化的進(jìn)展，因關(guān)節(jié)疾病行人工 關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者也在逐年增多。 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是治療終末期骨性關(guān)節(jié)炎最可靠的方法， 已被患者廣泛接受， 能效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者滿意度[1]。 尿潴留是該手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，在誘導(dǎo)排尿失敗的情況下，只能采取保留導(dǎo)尿。 保留導(dǎo)尿不僅增加患者的痛苦，還增加泌尿系感染的機會，而泌尿系感染是導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的常見原因[2]。 為了尋求治療該并發(fā)癥的有效方式，該研究選取2017 年1月—2018 年1 月來蘭州大學(xué)第二醫(yī)院骨科行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)且術(shù)后存在尿潴留的患者120 例為研究對象，比較了3 種不同膀胱鍛煉方法對尿潴留的緩解情況，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取來該院骨科行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)且術(shù)后存在尿潴留的患者120 例為研究對象， 所有患者自愿參與試驗調(diào)查，并簽署了同意書。研究方案已通過醫(yī)院倫理委員會倫理審查。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 線診斷為膝關(guān)節(jié)炎并行TKA；②存在尿潴留癥狀。 ③年齡40～80 歲；④自愿參與該研究，簽署知情同意；⑤意識清楚，具有基本的閱讀和書寫能力。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①尿道梗阻，前列腺肥大等相關(guān)手術(shù)導(dǎo)致尿潴留者；②嚴(yán)重的心、肝、腎疾病。③合并其他嚴(yán)重感染者。 剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出的患者。 ②問卷缺失或相關(guān)信息記錄不全者。

1.3 分組

用隨機數(shù)字表法將其分成3 組，在常規(guī)全膝關(guān)節(jié)置換護(hù)理基礎(chǔ)上，試驗組共40 例行腹肌、盆底肌、膀胱肌鍛煉聯(lián)合膀胱治療儀康復(fù)療法，對照I 組39例，行個體化開放性尿管被動膀胱訓(xùn)練，對照II 組41 例行定時開放尿管被動膀胱訓(xùn)練。 其中，試驗組男患者22 例，女患者18 例，年齡最大者75 歲，最小者48 歲，平均年齡為（61.5±6.4）歲；對照I 組男患者21 例，女患者18 例，年齡最大者73 歲，最小者51歲，平均年齡為（62.7±7.1）歲；對照II 組男患者22例，女患者19 例，年齡最大者76 歲，最小者44 歲，平均年齡為（63.5±6.8）歲。 3 組患者性別、年齡等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.4 干預(yù)方法

在進(jìn)行手術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員對患者依照無菌導(dǎo)尿技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)工作，使用16 號雙腔氣囊導(dǎo)尿管，并在其中注入生理鹽水10 mL 后將導(dǎo)尿管固定，同時對患者做好心理護(hù)理工作，在手術(shù)之后，留置導(dǎo)尿管1～3 d，護(hù)士每天按時清洗患者外陰，及時更換引流袋，并給與及時健康宣教，告知患者多喝水的重要性，所有患者的導(dǎo)尿管訓(xùn)練，記錄工作，膀胱訓(xùn)練均由我科經(jīng)過專門訓(xùn)練的護(hù)理師統(tǒng)一進(jìn)行，觀察患者首次自行排尿時間、殘余尿量及排尿效果并加以記錄。 當(dāng)患者膀胱充盈的時候，應(yīng)該及時移除導(dǎo)尿管，并告知患者立即排尿，避免膀胱過充，患者精神緊張，進(jìn)而影響排尿功能的恢復(fù)。

①試驗組：在術(shù)后常規(guī)護(hù)理干預(yù)下，進(jìn)行腹肌、盆底肌、膀胱肌鍛煉聯(lián)合膀胱治療儀進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練：在留置導(dǎo)尿管24 h 后，有規(guī)律的鍛煉，吸氣收縮，呼氣放松。每次進(jìn)行3 min,每次進(jìn)行10 組。依照患者實際情況，安排4～6 次/d，固定時間誘導(dǎo)盆底肌和協(xié)同肌訓(xùn)練，例如直腿抬高，半仰臥起坐等等，每天早晚各進(jìn)行1 次，每次進(jìn)行30 min。 與此同時，結(jié)合膀胱治療儀對患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練：治療儀上有4片電極，分別為綠色+，綠色-，紅色+，紅色-。對患者進(jìn)行系統(tǒng)性訓(xùn)練以前，檢查膀胱位置，并于膀胱左上角皮膚投影出貼上綠色+電極片，于“綠色+”電極和“綠色-”電極之間貼上“紅色+”電極片。 于骶尾關(guān)節(jié)處3～10 cm 貼上“紅色-”電極片。 將密度參數(shù)和強度調(diào)好以后， 依照患者耐受程度， 將強度以由小到大的方式進(jìn)行調(diào)節(jié)（輸出脈沖波強度，0～99），密度參數(shù)從低到高調(diào)節(jié)（每秒輸出脈沖波強度，16～75 可變）。 通常情況下，強度范圍在32～50，密度參數(shù)為16～30。遵循強度值≥密度參數(shù)的原則。在調(diào)整強度和密度的時候，認(rèn)真觀察患者的相關(guān)反應(yīng)，每次治療時間控制在30～40 min，在進(jìn)行治療的同時，鼓勵患者有意識的做出排尿動作，這樣能夠?qū)⒛虻览s肌開放，并準(zhǔn)備好尿壺。

②對照I 組：在術(shù)后常規(guī)護(hù)理干預(yù)下，行個體化開放性尿管被動膀胱訓(xùn)練方式，也就是依照患者實際情況，制定出不同的膀胱訓(xùn)練方式，留置導(dǎo)尿管24 h 之后夾閉尿管，當(dāng)患者自述存在尿意的時候，開放尿管，告知患者自行排尿，減少其膀胱殘尿，2 d之后將尿管拔除。

③對照II 組：41 例患者在術(shù)后常規(guī)護(hù)理干預(yù)下，進(jìn)行定時開放尿管被動膀胱訓(xùn)練，留置導(dǎo)尿管24 h 后，夾閉尿管2～4 h 后開放，2 d 后移除尿管。

1.5 觀察指標(biāo)

①首次自行排尿時間：記錄患者拔出尿管后首次自行排尿時間。 ②殘余尿量：術(shù)后第3 天在B 超下對殘余尿量進(jìn)行測量記錄。 ③排尿效果：護(hù)士做好患者首次拔管后相關(guān)護(hù)理記錄，以患者有尿意后可自行排尿為治愈， 患者有尿意時經(jīng)輔助后自行排尿為顯效?；颊哂心蛞鈺r經(jīng)輔助措施后也不能自行排尿者為無效?？傆行?（治愈數(shù)+顯效數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.6 統(tǒng)計方法

該研究數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示、計數(shù)資料用[n（%）]表示，研究對象首次自行排尿時間、第3天殘余尿量比較采用單因素方差分析，排尿效果采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象首次自行排尿時間

該研究顯示試驗組、對照I 組、對照II 組研究對象首次自行排尿時間分別為（129.6±40.2）、（177.6±55.8）、（224.4±72.6）min，3 組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 患者首次自行排尿時間比較[（±s），min]

表1 患者首次自行排尿時間比較[（±s），min]

注：* 表示試驗組和對照I 組、對照II 組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

組別首次排尿時間試驗組（n=4 0）對照I 組（n=3 9）對照I I 組（n=4 1）（1 2 9.6±4 0.2）*1 7 7.6±5 5.8 2 2 4.4±7 2.6

2.2 研究對象術(shù)后第3 天B 超下的殘余尿量

該研究顯示試驗組、對照I 組、對照II 組研究對象術(shù)后第3 天B 超下的殘余尿量分別為（68.21±6.49）、（87.95±7.28）、（92.47±6.65）mL，3 組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 不同組研究對象的殘余尿量比較[（±s），mL]

表2 不同組研究對象的殘余尿量比較[（±s），mL]

注：* 表示試驗組和對照I 組、對照II 組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

組別殘余尿量試驗組（n=4 0）對照I 組（n=3 9）對照I I 組（n=4 1）（6 8.2 1±6.4 9）*8 7.9 5±7.2 8 9 2.4 7±6.6 5

2.3 研究對象的排尿效果

該研究顯示試驗組、對照I 組、對照II 組研究對象排尿有效率分別為97.50%、87.18%、78.05%，三組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 研究對象自行排尿效果比較

3 討論

TKA 手術(shù)患者大多采用腰麻或硬膜外麻醉,因為人的排尿功能是受骶髓神經(jīng)中樞和大腦皮層的中樞神經(jīng)控制的,當(dāng)腰麻或硬膜外麻醉時骶神經(jīng)亦被麻醉且恢復(fù)較慢易出現(xiàn)術(shù)后尿潴留[3]。同時，術(shù)后由于體位變化不習(xí)慣臥床排尿、鎮(zhèn)痛藥物的使用、患者的心理因素等也容易導(dǎo)致患者排尿困難[4]，有研究報道，骨科患者術(shù)后發(fā)生尿潴留的患者占32.2%[5]。為此，醫(yī)護(hù)人員對于尿潴留的防治進(jìn)行了諸多研究[6]。尹同燕等[7]報道術(shù)前護(hù)理干預(yù)在預(yù)防人工全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后尿潴留發(fā)生以及提升滿意度方面有良好效果。徐雅萍等[8]研究顯示以精細(xì)化管理理念為指導(dǎo),構(gòu)建髖膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期的排尿管理流程,可以有效提高患者術(shù)前排尿訓(xùn)練的依從性,降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生。鄧宏偉等[9]學(xué)者運用綜合護(hù)理干預(yù)（心理護(hù)理、保證導(dǎo)尿效果、術(shù)后鎮(zhèn)痛、及時拔除尿管等）對患者術(shù)后首次排尿時間及術(shù)后殘余尿量進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示：首次排尿時間干預(yù)組為（226.0±68.0）min，對照組為（283.0±73.0）min；術(shù)后第3 天殘余尿量干預(yù)組為（113.2±86.5）mL，對照組為（167.5±103.1）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.023、-2.259，P＜0.05)。 該研究運用腹肌、盆底肌、膀胱肌鍛煉聯(lián)合膀胱治療儀給予干預(yù)，結(jié)果為首次自行排尿時間（129.6±40.2）min，較前者研究少于124.8 min，使患者泌尿系感染率更低。 第3 天殘余尿量為（68.21±6.49）mL，與前期研究報道的（113.2±86.5）mL 相比，膀胱殘余尿量減少了60%，舒適度高[10]。

綜上所述，膀胱治療儀利用了生物波，穿過患者皮膚，利用電極直接刺激逼尿肌，加快病變神經(jīng)排尿功能的恢復(fù)，進(jìn)而遲緩內(nèi)括約肌，令膀胱中的尿液對尿道產(chǎn)生良性刺激，可增強患者尿意，對于自主排尿的恢復(fù)來講，有著非常重要的現(xiàn)實意義存在。 對于行TKA 的患者，膀胱治療儀聯(lián)合腹肌、盆底肌、膀胱肌鍛煉，能夠在一定程度上減少術(shù)后尿潴留的現(xiàn)象發(fā)生，值得在臨床中推廣使用。