前節(jié)OCT 在青光眼穿透性小梁手術(shù)術(shù)后濾過(guò)泡觀察中的應(yīng)用效果

蘆志泉，鄭穎

1.山東德州聯(lián)合醫(yī)院眼科，山東 德州 253000；2.山東省德州市德城區(qū)疾控中心，山東 德州 253000

青光眼患者行穿透性小梁手術(shù)失敗的重要原因 之一，在于術(shù)后濾過(guò)泡出現(xiàn)瘢痕化[1-2]。 及時(shí)了解濾過(guò)泡的形態(tài)，并對(duì)其演變過(guò)程進(jìn)行充分判斷，有助于早期對(duì)出現(xiàn)纖維化趨勢(shì)的濾過(guò)通道進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。以往評(píng)價(jià)濾過(guò)泡形態(tài)的常用手段為裂隙燈顯微鏡檢查法，但它不能夠顯示濾過(guò)泡內(nèi)部結(jié)構(gòu)，只是一種間接評(píng)估手段。最新的影像分析技術(shù)—眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描術(shù)（AS-OCT）對(duì)濾過(guò)泡的觀察則更為深入[3-4]，是一種非接觸性、高分辨率、可定性、定量顯示濾過(guò)泡內(nèi)部結(jié)構(gòu)的光學(xué)成像技術(shù)。從2015—2018 年間，在該院行青光眼穿透性小梁手術(shù)的患者中選取126 例（126 只患眼），應(yīng)用該技術(shù)對(duì)行穿透性小梁切除術(shù)患者術(shù)后不同時(shí)期濾過(guò)泡進(jìn)行了動(dòng)態(tài)觀察分析，以期為術(shù)后濾過(guò)泡的維護(hù)提供客觀的影像學(xué)依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從在該院行青光眼穿透性小梁手術(shù)的患者中選取126 例（126 只患眼），入選標(biāo)準(zhǔn)包括：①臨床確診為原發(fā)性青光眼；②常規(guī)行穿透性小梁切除術(shù)；③男女不限，年齡在18 歲以上、80 歲以下；④簽署知情同意書，該研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批注。 排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①雙眼同時(shí)發(fā)?。虎诓荒芡瓿尚g(shù)后隨訪；③手術(shù)禁忌證；④前節(jié)OCT 檢查禁忌證；⑤術(shù)中或者術(shù)后出現(xiàn)需行2 次手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。 該組患者的平均年齡為（61.81±11.49）歲；其中男58 例，女68 例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前1 d 停用降壓藥，對(duì)眼壓高者于術(shù)前1 h 給予靜脈滴注20%甘露醇250 mL。以1%毛果蕓香堿滴眼。 顯微鏡放大倍率4～16 倍，采取斜軸照明。 常規(guī)布比卡因局部麻醉，開瞼器撐開眼瞼，5-0 縫線牽引上直肌，使眼球固定。以穹隆為基底做結(jié)膜瓣，仔細(xì)進(jìn)行鞏膜板層分離。 將海綿片修剪為4 mm×2 mm×1 mm 大小并以0.2～0.4 mg/mL 絲裂霉素C 浸浴，將結(jié)膜瓣或鞏膜瓣掀起，將浸浴藥液后的海綿片放至結(jié)膜瓣或鞏膜瓣下3～5 min，然后取出海綿片并用適量平衡鹽溶液進(jìn)行反復(fù)沖洗。 于2 點(diǎn)鐘位做1 mm 的水平角膜穿刺口，排出少量房水。 將顯微鏡放大倍率調(diào)至10～16倍，聚焦于鞏膜深板層，切除包含有小梁網(wǎng)、鞏膜靜脈竇及少量角膜內(nèi)層的1.5 mm×2 mm 組織，后界勿超過(guò)鞏膜突。 恢復(fù)虹膜位置，若后房壓力高者可于膨出虹膜上穿刺以排出適量后房房水，穿刺口注少量黏彈劑。顯微鑷抓住嵌在切口平面內(nèi)的虹膜并稍向后上方提起，當(dāng)瞳孔緣上移到角膜中心與角膜緣的中心分界線時(shí)，用虹膜剪平行于角膜緣切除位于鞏膜外的虹膜組織。用10-0 尼龍線縫合鞏膜瓣。術(shù)后前房成形，前房?jī)?nèi)保留適量的分散性黏彈劑。 嚴(yán)密縫合結(jié)膜瓣。

1.3 術(shù)后觀察

術(shù)后1 d、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月和6 個(gè)月分別使用德國(guó)產(chǎn)Visant OCT 由操作熟練的檢查者進(jìn)行高分辨率角膜模塊線性掃描。 常規(guī)將患者上瞼提起，將角鞏緣、虹膜周邊部切口、濾過(guò)泡等予以充分暴露，以垂直上方角鞏膜緣切線向以及平行上方角鞏膜緣切線向分別掃描濾過(guò)泡中央，對(duì)濾過(guò)泡形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察記錄，如濾過(guò)泡的高度、囊壁厚度、囊壁反射、微囊泡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料的變化采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料的變化采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過(guò)前節(jié)OCT 檢查，可見(jiàn)本組患者在術(shù)后1d 至6 個(gè)月內(nèi)，濾過(guò)泡總體高度無(wú)顯著性變化（P＞0.05）；囊壁厚度呈逐漸變薄趨勢(shì)，微囊泡逐漸減少，囊壁的反射逐漸增強(qiáng)（P＜0.01）。 見(jiàn)表1，2。

表1 青光眼穿透性小梁手術(shù)后前節(jié)OCT 對(duì)濾過(guò)泡的觀察所見(jiàn)[（±s），mm]

表1 青光眼穿透性小梁手術(shù)后前節(jié)OCT 對(duì)濾過(guò)泡的觀察所見(jiàn)[（±s），mm]

術(shù)后時(shí)間點(diǎn)（n=1 2 6）濾過(guò)泡高度 囊壁厚度1 d 1 周1 個(gè)月3 個(gè)月6 個(gè)月F 值P 值0.8 4±0.4 1 0.9 6±0.4 0 0.9 4±0.3 6 0.9 5±0.2 9 0.9 6±0.4 3 2.2 5＞0.0 5 0.2 6±0.1 8 0.2 8±0.2 0 0.1 6±0.1 1 0.1 5±0.1 6 0.2 1±0.1 7 1 5.2 7＜0.0 1

表2 青光眼穿透性小梁手術(shù)后前節(jié)OCT 對(duì)囊壁反射的觀察所見(jiàn)[n（%）]

3 討論

眼前節(jié)OCT 是一種非接觸性、高分辨率光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)。這類掃描儀既能進(jìn)行定性檢測(cè)又能進(jìn)行定量分析。眼前節(jié)OCT 掃描儀的分辨率高達(dá)10 ～20 μm，通過(guò)其可獲得高分辨率、全方位的眼前節(jié)組織圖像，并可對(duì)眼前節(jié)進(jìn)行精確的生物學(xué)測(cè)量，能夠?yàn)檠矍狻⒔悄げ?、白?nèi)障、青光眼等系列疾病的診治提供理想的參考資料。在臨床中我們依靠它進(jìn)行各種濾過(guò)泡形態(tài)的觀察，效果清晰，可行性高，特別在術(shù)后早期切口未愈合時(shí)，其優(yōu)越性更能得到體現(xiàn)[5-6]。

前節(jié)OCT 能夠清晰地顯示各種形態(tài)濾過(guò)泡的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。按照檢查所見(jiàn)可分成4 種類型，特點(diǎn)如下：①?gòu)浡停簽V過(guò)泡隆起幅度不高，但呈彌漫性，其中包含多個(gè)低反射區(qū)，能清楚見(jiàn)到鞏膜瓣下腔隙和結(jié)膜下彌散性低反射液性腔隙，二者隱約相互連接并形成自鞏膜瓣下向結(jié)膜瓣下拐行的“L 型”濾過(guò)通道。 彌漫型者眼壓多正常，提示功能良好；②微囊型：濾過(guò)泡微微隆起，沒(méi)有明顯的囊腔形成，界限不清晰，結(jié)膜下存在多個(gè)微囊腔， 鞏膜瓣周圍呈彌漫性低反射區(qū)，“L 型”濾過(guò)通道隱約可見(jiàn)；③包裹型：濾過(guò)泡隆起較明顯，界限清晰，囊壁增厚，反射增強(qiáng)，無(wú)清晰的“L 型”濾過(guò)通道。 此型眼壓多升高，提示功能不良；④扁平型：濾過(guò)泡幾無(wú)隆起，濾過(guò)通道低反射不清晰而周圍纖維結(jié)締組織反射增強(qiáng)。此型眼壓多升高，提示功能不良。結(jié)合文獻(xiàn)資料[7－8]并總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)可推斷出，術(shù)后功能良好的濾過(guò)泡多存在鞏膜瓣、結(jié)膜下低反射區(qū)，“L”型濾過(guò)通道較清晰，提示內(nèi)外濾過(guò)道通暢，濾過(guò)功能良好。而無(wú)效或功能差的濾過(guò)泡多為扁平型，或無(wú)典型隆起，“L”型濾過(guò)通道暗區(qū)不可見(jiàn)，周圍纖維結(jié)締組織反射明顯增強(qiáng)，主要是由于結(jié)膜、鞏膜瘢痕化引起濾過(guò)不暢導(dǎo)致。

前節(jié)OCT 相對(duì)于傳統(tǒng)裂隙燈而言， 更能清晰顯示濾過(guò)內(nèi)口和鞏膜瓣下、結(jié)膜瓣下之低反射區(qū)，還可對(duì)三者間相互關(guān)系進(jìn)行觀察[9－10]。 通過(guò)術(shù)后前節(jié)OCT觀察到濾過(guò)泡的形態(tài)多種多樣，其高度、囊壁厚度、微囊多少存在一定的差異性。對(duì)于可維持眼壓正常的功能型濾過(guò)泡，均可觀察到濾過(guò)內(nèi)口由鞏膜瓣下向結(jié)膜瓣下拐行的低反射區(qū)“L 型”通道，且不同病例的通道寬窄不同，有的既寬又明顯，有的則既窄且不明顯。通過(guò)前節(jié)OCT 檢查， 可總結(jié)出該研究中126 例患者在術(shù)后1d 至6 個(gè)月內(nèi)濾過(guò)泡的大致變化規(guī)律， 其中濾過(guò)泡總體高度無(wú)顯著性變化（P＞0.05）；囊壁厚度呈逐漸變薄趨勢(shì)，微囊泡逐漸減少，囊壁的反射逐漸增強(qiáng)（濾過(guò)泡高度：0.84±0.41 vs 0.96±0.40 vs 0.94±0.36 vs 0.95±0.29 vs 0.96±0.43，F(xiàn)=2.25； 囊壁厚度：0.26±0.18 vs 0.28±0.20 vs 0.16±0.11 vs 0.15±0.16 vs 0.21±0.17，F(xiàn)=15.27； 出現(xiàn)微囊泡：126/（100.0%） vs 108/（85.7%） vs 89/（70.6%） vs 58/（46.0%） vs 61/（48.4%），F(xiàn)=131.661 9；囊壁反射增強(qiáng)：0/（0.0%） vs 18/（14.3%）vs 37/（29.4%）vs 71/（56.3%）vs 64/（50.8%），F(xiàn)=136.022 7；均P＜0.01），與莫錦全[7]研究相符， 莫錦全研究發(fā)現(xiàn)，AS-OCT 對(duì)聯(lián)合M MC 小梁切除術(shù)后1 個(gè)月濾過(guò)泡高度[（1.94±0.51）mm vs （1.67±0.64）mm]、濾過(guò)泡壁面積[（5.39±1.25）mm2vs（4.35±1.74）mm2]均得到顯著改善（P＜0.05）。

通過(guò)觀察濾過(guò)泡的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，有助于更及時(shí)地指導(dǎo)臨床治療并評(píng)估療效，如通過(guò)對(duì)出現(xiàn)瘢痕化趨勢(shì)的濾過(guò)道進(jìn)行早期干預(yù)（抗代謝藥物、按摩眼球、濾過(guò)泡穿刺重建等），從而改善疾病預(yù)后。