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    關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)髕腱入路空心拉力螺釘復(fù)位 固定治療脛骨髁間嵴撕脫骨折*

    2019-03-13 09:12:14徐海濤朱威宏陳游李輝竇鵬程
    中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2019年2期
    關(guān)鍵詞:帶線墊片縫線

    徐海濤,朱威宏,陳游,李輝,竇鵬程

    (1.湖南省第二人民醫(yī)院 骨科,湖南 長(zhǎng)沙 410007;2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,湖南 長(zhǎng)沙 410011)

    PONCET在1875年報(bào)道了前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)脛骨髁間嵴止點(diǎn)撕脫骨折(tibial eminence fracture,TEFx)[1],這種損傷臨床上相對(duì)少見(jiàn),是一種特殊的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷,常發(fā)生在交通事故和運(yùn)動(dòng)損傷等暴力作用下,文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率約為十萬(wàn)分之三[2]。主要發(fā)病機(jī)制為:青少年在骨骺未閉時(shí),由于脛骨近端骨骺軟骨較多,當(dāng)ACL承受暴力時(shí),可能會(huì)發(fā)生骨塊較大的撕脫骨折;而成人在軸向負(fù)荷下,膝關(guān)節(jié)過(guò)伸和股骨外旋時(shí)承受低速暴力時(shí),亦可導(dǎo)致TEFx[3-4]。

    關(guān)節(jié)鏡技術(shù)以其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)捷和康復(fù)快等優(yōu)勢(shì),已成為治療TEFx的主要方法。可供選擇的方法也有很多,主要包括:縫線、鋼絲、金屬螺釘、可吸收螺釘、懸吊式固定和帶線錨釘?shù)萚5-10]。每種內(nèi)固定方式各有其優(yōu)勢(shì),也有需要完善改進(jìn)之處。臨床上往往需要根據(jù)患者的骨折類(lèi)型和手術(shù)醫(yī)生自身技術(shù)特點(diǎn)進(jìn)行選擇。筆者2014年1月-2015年12月在關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)髕腱入路,采用帶墊片金屬空心拉力釘復(fù)位固定處理TEFx患者23例,取得良好的臨床療效。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本研究獲得中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò),所有患者均簽署知情同意書(shū)。本科2014年1月-2015年12月共收治TEFx患者23例,均在關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)髕腱入路采用帶墊片金屬空心拉力螺釘進(jìn)行復(fù)位固定。其中,男17例,女6例;右側(cè)14例,左側(cè)9例;年齡16~53歲,平均27.8歲;交通事故傷11例,運(yùn)動(dòng)損傷7例,摔傷5例,均為急性損傷。納入標(biāo)準(zhǔn):①M(fèi)eyers-McKeever分型Ⅱ型以上骨折;②CT三維重建顯示撕脫骨塊較大。術(shù)前行前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)均陽(yáng)性,并進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)、Lysholm、Tegner和國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(the International Knee Documentation Committee,IKDC)評(píng)分評(píng)估患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能。所有患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片均可見(jiàn)脛骨髁間嵴有不同程度撕脫性骨折(圖1)。膝關(guān)節(jié)CT三維重建詳細(xì)評(píng)估TEFx的位置、大小、碎裂程度以及移位情況。本組病例Meyers-McKeever分型:Ⅱ型8例,Ⅲ型10例,Ⅳ型5例。術(shù)前體查考慮有合并韌帶損傷或軟骨損傷者,則需行磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查,尤其需要排除膝橫韌帶或半月板前腳嵌頓于骨折面,以免影響骨折愈合[11]。排除標(biāo)準(zhǔn):①全層關(guān)節(jié)軟骨損傷(Outerbridge分級(jí)≥3級(jí));②年齡> 60歲或<16歲;③合并后交叉韌帶損傷或側(cè)副韌帶損傷。

    1.2 手術(shù)方法

    圖1 術(shù)前 X-Ray 示Ⅲ型 TEFx(右膝)Fig.1 Images of pre-operative X-Ray of type III TEFx

    患者連續(xù)硬膜外麻醉后取仰臥位,止血帶置于患側(cè)大腿根部。麻醉后再次全面檢查膝關(guān)節(jié),以準(zhǔn)確評(píng)估韌帶穩(wěn)定性。取膝關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路,檢查關(guān)節(jié)軟骨、內(nèi)/外側(cè)半月板和交叉韌帶等損傷情況。清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血以及增生的脂肪墊,取出游離骨軟骨碎塊,并將可能存在的膝橫韌帶和內(nèi)外側(cè)半月板前角的嵌頓解除,以利于TEFx復(fù)位(圖2A)。同時(shí)對(duì)合并的半月板撕裂進(jìn)行部分切除或縫合。若為髁間嵴陳舊性骨折則需清理、切除瘢痕組織,打磨脛骨髁間嵴骨床和撕脫骨折塊,直至松質(zhì)骨裸露并有滲血,以利于撕脫骨折良好復(fù)位。關(guān)節(jié)清理滿意后,探鉤嘗試復(fù)位骨折塊以確定拉力螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)位及方向。屈膝90°并輕度外旋膝關(guān)節(jié),緊貼髕骨下極取髕腱正中入路,沿矢狀面與脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面成30~45°置入定位導(dǎo)針(?=1.2 mm),臨時(shí)復(fù)位固定TEFx(圖2B)。C臂透視下確認(rèn)骨折復(fù)位情況以及導(dǎo)針的方向及長(zhǎng)度,切忌進(jìn)針過(guò)深傷及后方的神經(jīng)血管。確認(rèn)滿意后,沿定位導(dǎo)針套入空心鉆,鉆透骨質(zhì),擰入空心拉力螺釘固定骨折塊,螺釘長(zhǎng)度以滿足骨折復(fù)位又不穿出后方皮質(zhì)為宜,約為30~45 mm(圖2C)。需要注意的是,TEFx多伴有ACL體部不同程度損傷,術(shù)中復(fù)位骨折時(shí)可加深骨床,以盡量恢復(fù)ACL張力。術(shù)中如果單枚螺釘固定骨折時(shí)不能有效控制骨塊旋轉(zhuǎn),則可在臨近部位加用1枚螺釘固定。TEFx復(fù)位固定處理完畢后,伸膝時(shí)檢查釘尾是否撞擊髁間窩,再次探查ACL張力以及固定后骨折塊穩(wěn)定性(圖2D)。然后徹底沖洗、止血、縫合包扎切口。

    圖2 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)過(guò)程Fig.2 Images of intra-operation under arthroscopy

    1.3 術(shù)后康復(fù)

    術(shù)后即刻在膝關(guān)節(jié)可活動(dòng)支具保護(hù)下進(jìn)行股四頭肌力訓(xùn)練、踝泵訓(xùn)練。膝關(guān)節(jié)伸直位固定2周,術(shù)后2~4周開(kāi)始部分負(fù)重并逐漸增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍達(dá)0~90°,4~8周逐步增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍至120°。8周后去除支具,開(kāi)始膝關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)度鍛煉,并開(kāi)始正常行走,12周可進(jìn)行慢跑,24周可參加體育訓(xùn)練。

    1.4 術(shù)后隨訪及評(píng)價(jià)

    術(shù)后隨訪采用Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)、VAS、Lysholm、Tegner和IKDC評(píng)分等綜合評(píng)價(jià)患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能。術(shù)后1、3及6個(gè)月攝患肢膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片評(píng)估骨折愈合情況。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,術(shù)前術(shù)后臨床資料用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    圖3 術(shù)后 X 線片所示Fig.3 Images of post-operative X-ray

    23例患者均得到隨訪,隨訪時(shí)間30~40個(gè)月,平均36個(gè)月。術(shù)后X線片示TEFx均復(fù)位良好(圖3A),術(shù)后3個(gè)月X線片示骨折均愈合(圖3B)。無(wú)1例感染、關(guān)節(jié)僵硬、伸直受限、復(fù)位丟失及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。最終隨訪患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均恢復(fù)正常,前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)均陰性。VAS評(píng)分術(shù)前(4.8±1.2)分,最終隨訪為(1.2±0.8)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.72,P=0.003);Lysholm 評(píng)分術(shù)前為(50.8±6.2)分,最終隨訪為(90.8±5.4)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-42.64,P=0.000);Tegner評(píng)分術(shù)前為(4.0±1.0)分,最終隨訪為(5.1±1.2)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-16.82,P=0.005);IKDC 主觀評(píng)分術(shù)前為(52.5±7.4)分,最終隨訪為(91.5±5.7)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-40.58,P=0.000)。見(jiàn) 附表。

    附表 治療前后膝關(guān)節(jié)功能相關(guān)評(píng)分比較 (分,±s)Attached table Comparison of knee function score before and after treatment (score,±s)

    附表 治療前后膝關(guān)節(jié)功能相關(guān)評(píng)分比較 (分,±s)Attached table Comparison of knee function score before and after treatment (score,±s)

    時(shí)間 VAS評(píng)分 Lysholm評(píng)分 Tegmer評(píng)分 IKDC評(píng)分術(shù)前 4.8±1.2 50.8±6.2 4.0±1.0 52.5±7.4最終隨訪 1.2±0.8 90.8±5.4 5.1±1.2 91.5±5.7 t值 18.72 -42.64 -16.82 -40.58 P值 0.003 0.000 0.005 0.000

    3 討論

    3.1 TEFx 的概述

    目前TEFx的治療主要遵循Meyers-McKeever分型:Ⅰ型為骨折未移位;Ⅱ型為骨折部分移位;Ⅲ型為骨折完全移位[12]。而ZARICZNYJ[13]在此基礎(chǔ)上補(bǔ)充了Ⅳ型為Ⅲ型骨折呈粉碎性。Ⅰ型和Ⅱ型骨折可通過(guò)伸直位支具固定等保守治療獲得愈合,但是Ⅱ型骨折經(jīng)保守治療后可能發(fā)生再移位或畸形愈合,從而出現(xiàn)髁間窩撞擊、ACL松弛以及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等癥狀,故對(duì)于Ⅱ型骨折是否需要手術(shù)仍有分歧。近年來(lái),隨著相關(guān)解剖研究的深入、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及患者功能要求的提高,多數(shù)學(xué)者建議:對(duì)于Ⅱ型骨折,需行解剖復(fù)位內(nèi)固定以恢復(fù)ACL的生物力學(xué)和膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)特性。而對(duì)于Ⅲ型和Ⅳ型骨折,則一致認(rèn)為必須早期手術(shù)治療給予解剖復(fù)位及牢固固定,以免出現(xiàn)骨折不愈合或畸形愈合而導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)功能障礙[3-4]。

    3.2 常用治療 TEFx 手術(shù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)

    常用的關(guān)節(jié)鏡下治療TEFx的內(nèi)固定方式,主要包括:高強(qiáng)縫線、鋼絲、可吸收螺釘、懸吊式固定、金屬螺釘以及帶線錨釘?shù)萚5-10]??偟脑瓌t是:既要簡(jiǎn)便、有效地實(shí)現(xiàn)骨折塊解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定,同時(shí)避免內(nèi)固定物對(duì)骨折塊切割破壞。采用鋼絲或高強(qiáng)度縫線,經(jīng)骨折塊兩側(cè)鉆取骨隧道,交叉壓配固定撕脫骨折塊,但很難完全覆蓋骨折區(qū)域。而鋼絲及縫線初始固定強(qiáng)度不夠,可能發(fā)生骨折塊復(fù)位不全、骨折再移位以及術(shù)后鋼絲或縫線斷裂等并發(fā)癥[5-7]??晌章葆斁哂辛己玫纳锵嗳菪院蜕锪W(xué)性能,能夠誘導(dǎo)骨再生且不需要二次手術(shù)取出。但其初始固定強(qiáng)度有待增強(qiáng),不利于術(shù)后早期功能鍛煉,臨床選擇仍較為謹(jǐn)慎[8-9]。近年來(lái),學(xué)者們把肩袖修復(fù)的內(nèi)外排技術(shù)應(yīng)用于TEFx的治療,基本原理是:分別于骨折塊一側(cè)擰入帶線錨釘,錨釘縫線對(duì)ACL基底部多方向縫合編織后,于對(duì)側(cè)采用外排釘,將已擰入的帶線錨釘縫線收結(jié)固定,同時(shí)將TEFx復(fù)位固定。此項(xiàng)技術(shù)不穿過(guò)骨折塊而維持了骨折塊的完整,避免了螺釘、縫線或鋼絲固定時(shí)穿透或壓迫骨折塊從而形成的切割或擠壓[10,14]。但學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)、多顆錨釘費(fèi)用較昂貴且對(duì)ACL脛骨側(cè)血運(yùn)也有破壞,錨釘有可能拔出,目前尚難以廣泛普及使用[15]。

    3.3 金屬空心拉力螺釘治療 TEFx的臨床療效

    帶墊片金屬空心螺釘可以產(chǎn)生高達(dá)2000~3000 N的拉力,足以使骨折塊進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定并可耐受術(shù)后早期的康復(fù)訓(xùn)練,操作簡(jiǎn)便、易于掌握且手術(shù)時(shí)間短,已成為目前臨床上應(yīng)用最廣泛的內(nèi)固定方式[16]。本組病例均在關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)髕腱入路,利用帶墊片金屬空心拉力螺釘內(nèi)復(fù)位固定TEFx,操作簡(jiǎn)單、固定可靠,同時(shí)可解剖重建ACL下止點(diǎn)。使用墊片可以使TEFx復(fù)位后應(yīng)力均勻分布,增加骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性。如果骨折塊較大,可增加一枚螺釘來(lái)使骨折塊復(fù)位更好。經(jīng)髕腱入路,使空心螺釘進(jìn)釘方向與骨折斷面垂直,則可獲得最大穩(wěn)定性,術(shù)中常規(guī)屈膝90°外旋位,空心螺釘最大固定角度可達(dá)到40~45°。此技術(shù)易于掌握,避免了帶線錨釘在關(guān)節(jié)腔內(nèi)復(fù)雜的縫線管理,明顯縮短手術(shù)時(shí)間。固定完成后,屈伸膝關(guān)節(jié)檢查釘尾與髁間窩是否有撞擊,注意螺釘尾部進(jìn)入骨折塊不宜過(guò)深以免固定失效,而使用墊片可預(yù)防骨折塊碎裂[17]。需要指出的是,金屬螺釘固定強(qiáng)度較大,故要求骨折塊完整,直徑較大,以滿足最小螺釘?shù)闹萌胍?。如遇撕脫骨片小而薄或者骨折塊碎裂時(shí)(Mevers-McKeever Ⅳ型骨折),則不宜選用螺釘固定,而可選擇采用縫線或帶線錨釘技術(shù)[10]。對(duì)于青少年骨骺線未閉合的患者,因有螺釘穿透脛骨近端骨骺線的風(fēng)險(xiǎn),可能損傷生長(zhǎng)中心從而導(dǎo)致脛骨平臺(tái)局部發(fā)育停滯,故臨床上不推薦使用。也有學(xué)者選擇骺板內(nèi)螺釘固定青少年TEFx,避免了對(duì)骨骺線的損傷,臨床效果滿意[18]。術(shù)中需要注意的是,切忌復(fù)位不準(zhǔn)確就盲目鉆入定位導(dǎo)針或空心鉆,一般置入定位導(dǎo)針重復(fù)次數(shù)不超過(guò)3次,以免造成TEFx骨塊碎裂影響復(fù)位。

    3.4 TEFx 治療方法的研究現(xiàn)狀

    雖然關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定TEFx的方法很多,但目前仍無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。因此,有些專(zhuān)家試圖在手術(shù)方法上做出改良。BOUTSIADIS等[19]用四點(diǎn)法復(fù)位固定TEFx,以期獲得骨折塊最大程度的復(fù)位。而GANS等[20]采用混合式固定(可吸收擠壓螺釘加縫線或帶線錨釘)治療TEFx,獲得了更令人滿意的固定強(qiáng)度。而在生物力學(xué)方面的研究也進(jìn)展顯著。MAHAR等[21]研究發(fā)現(xiàn),螺釘和縫線固定TEFx失敗,通常與螺釘和縫線切割骨折塊有關(guān)。然而,螺釘固定和縫合固定,對(duì)于固定失效的最終負(fù)載沒(méi)有顯著性差異。OSTI等[22]認(rèn)為,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與關(guān)節(jié)切開(kāi)術(shù)相比,減少了軟組織病變、術(shù)后疼痛和住院時(shí)間長(zhǎng)等并發(fā)癥。而縫線技術(shù)與空心螺釘技術(shù)相比,避免了二次手術(shù)取出螺釘,但需要更長(zhǎng)時(shí)間的固定才能逐步負(fù)重。IN 等[23]在新鮮尸體標(biāo)本上,對(duì)金屬螺釘、雙股愛(ài)惜邦縫線及可吸收帶線錨釘固定TEFx后的生物力學(xué)強(qiáng)度進(jìn)行了對(duì)比研究,結(jié)果證實(shí):帶線錨釘縫合固定所能達(dá)到的初始固定強(qiáng)度并不比金屬螺釘和縫線法差,且加載負(fù)荷后的移位程度最小。SAWYER等[14]認(rèn)為,帶線錨釘技術(shù)初始穩(wěn)定性好,適合所有類(lèi)型的有移位的TEFx,且允許早期快速康復(fù),尤其適用于骨折塊細(xì)小、碎裂或者骨骺未閉者。有研究[24]共分析了41例患者,分別采用不可吸收縫線和可吸收縫線復(fù)位固定TEFx,術(shù)后兩組客觀及主觀評(píng)估結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,認(rèn)為兩種方法都安全可靠。同組研究人員[25]隨后在一項(xiàng)尸體研究中,比較了4種不同關(guān)節(jié)鏡技術(shù)復(fù)位固定TEFx的生物力學(xué)結(jié)果,最終認(rèn)為,使用頸套結(jié)技術(shù)縫合可提供更高的最大載荷水平,而帶線錨釘組的最終移位距離最小。

    綜上所述,筆者認(rèn)為,膝關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)髕腱入路,利用帶墊片金屬空心拉力螺釘復(fù)位固定治療TEFx的手術(shù)方法,具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)捷、固定可靠和恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),易于臨床推廣普及。目前,可供選擇的各種固定TEFx的方法都各有優(yōu)勢(shì),醫(yī)師可以根據(jù)患者的骨折類(lèi)型和自身的技術(shù)特點(diǎn),針對(duì)每個(gè)病例做出最合適的選擇。

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