小梁切除術(shù)后行激光斷線對眼壓的影響和時機選擇的相關(guān)性

胡紅梅，胡鄭君，嚴呂霞，徐 峰

作者單位:1(433000)中國湖北省仙桃市，長江大學(xué)附屬仙桃市第一人民醫(yī)院眼科;2(433000)中國湖北省仙桃市中醫(yī)醫(yī)院眼科

0 引言

小梁切除術(shù)的作用是將房水經(jīng)板層鞏膜下外引流至結(jié)膜下間隙，形成結(jié)膜濾過泡，使得房水在結(jié)膜下得以吸收，從而降低眼壓。鞏膜瓣松緊需要適度，過緊的鞏膜瓣會導(dǎo)致失敗的濾過泡、術(shù)后高眼壓、深前房等，過松的鞏膜瓣會導(dǎo)致濾過過暢、低眼壓、淺前房等嚴重并發(fā)癥［1］。因此，調(diào)控術(shù)后濾過量是維持小梁切除術(shù)效果非常重要的環(huán)節(jié)。目前較多的研究是使用可調(diào)節(jié)縫線［2］或激光斷線［3］調(diào)控術(shù)后濾過量。激光斷線技術(shù)相較可調(diào)節(jié)縫線，操作簡單，有效易行，不像可調(diào)節(jié)縫線，需要延長手術(shù)時間［4］。另外可調(diào)節(jié)縫線還有一些其他的并發(fā)癥，如摩擦角膜、線結(jié)感染、角膜散光［5］、患者的不舒適感等。在減少鞏膜瓣對房水流出阻力的方法中，激光斷線是可調(diào)節(jié)縫線的一種有效的替代方法［6］。因此，本研究通過測量激光斷線后不同時間點的眼壓，以評估小梁切除術(shù)后行激光斷線的效果，以及激光斷線時機與效果之間的相關(guān)性。

表1 各組患者激光前后眼壓的變化(，mmHg)

表1 各組患者激光前后眼壓的變化(，mmHg)

激光斷 激光 激光斷線 激光斷線 激光斷線 激光斷線 激光斷線 激光斷線 激光斷線線時間 眼數(shù) 斷線前 后即時 后1wk 后2wk 后3wk 后4wk 后8wk 后12wk＜2wk 8 20.90±3.63 11.18±4.38 12.51±4.04 13.47±3.84 13.30±3.10 13.42±2.24 13.24±3.76 12.91±2.04 2～4wk 38 20.82±4.53 15.70±5.89 15.63±5.42 15.10±5.25 15.26±4.97 14.64±4.01 14.28±4.42 14.48±3.56＞4wk 14 20.88±8.10 19.63±6.07 17.47±5.14 17.76±8.54 16.67±7.27 16.92±4.36 16.51±4.75 17.31±4.59

表2 各組患者激光斷線前后達到目標眼壓的情況 眼(%)

1 對象和方法

1.1 對象 經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準同意，于2016－12/2017－10對在我科治療的原發(fā)性慢性閉角型青光眼患者60例60眼進行前瞻性介入研究，其中男26例26眼，女34例34眼，年齡48～75歲。原發(fā)性慢性閉角型青光眼診斷標準:(1)具有發(fā)生閉角型青光眼的眼部解剖特征;(2)有反復(fù)輕度至中度眼壓升高的癥狀或無癥狀;(3)房角狹窄、高眼壓狀態(tài)下房角關(guān)閉;(4)進展期至晚期可見青光眼視乳頭及視野損害;(5)眼前段不存在急性高眼壓造成的急性缺血損害體征。所有入選患者術(shù)前告知患者手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥，簽署手術(shù)和治療知情同意書?；颊吲懦龢藴?(1)有眼內(nèi)手術(shù)或外傷史;(2)晶狀體膨脹及前房極淺;(3)嚴重全身系統(tǒng)性疾病。所有患者在小梁切除術(shù)后根據(jù)眼壓情況陸續(xù)行激光斷線治療，并根據(jù)術(shù)后至行激光斷線的時間，將患者分為三組:激光斷線時間＜2wk組(8眼);激光斷線時間2～4wk組(38眼);激光斷線時間＞4wk組(14眼)。三組患者間年齡、性別構(gòu)成比的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者的手術(shù)由同一位手術(shù)醫(yī)師完成，均施行以穹窿部結(jié)膜為基底的小梁切除術(shù)聯(lián)合使用5－氟尿嘧啶(5－FU)。具體手術(shù)操作步驟:20g/L利多卡因2mL結(jié)膜下浸潤麻醉，輕輕推動球結(jié)膜，充分分離球結(jié)膜下間隙，從上方角膜緣處剪開球結(jié)膜，剪開Tenon囊附著處，鈍性分離上方結(jié)膜組織約10mm，作三角形鞏膜瓣，將5－FU棉片置入鞏膜表層和板層鞏膜瓣下(50g/L，3min)，用60mL生理鹽水沖洗。用穿刺刀切開鞏膜瓣下的角膜緣，見房水流出，切除約1mm×2mm的小梁組織，剪除約2mm×3mm的虹膜根部組織，將鞏膜瓣復(fù)位，用10－0尼龍線縫合固定鞏膜瓣3針(分別在頂點及兩邊腰間)，打結(jié)埋線。將平衡鹽水從角膜穿刺口處注入前房，檢查鞏膜瓣液體滲漏情況，要求鞏膜瓣切口處于自然水密狀態(tài)，必要時予以補充縫合。結(jié)膜瓣予褥式縫合固定在角膜緣。1.2.2術(shù)后激光斷線操作指征 存在過緊的鞏膜瓣導(dǎo)致的失敗濾過泡(濾過泡扁平)、伴有高眼壓(＞21mmHg)、前房深。術(shù)后激光斷線方法:予鹽酸奧布卡因滴眼液行表面麻醉，用VOLK拆線鏡輕輕壓在結(jié)膜上，透過濾過泡看到鞏膜瓣上的縫線，用532激光將縫線切斷1根，一般先切斷三角形鞏膜瓣頂端縫線，縫線斷端崩開即為有效，可見濾過泡增大、濾過區(qū)增寬。如濾過不足，可于第2d再斷開鞏膜瓣腰間縫線1根。激光參數(shù)為功率200～400mW，光斑大小50μm，持續(xù)時間為0.1s。斷線后對眼壓仍高于21mmHg者予以眼球按摩或藥物等輔助治療。

1.2.3 觀察指標 將＜21mmHg作為斷線后要達到的目標眼壓。記錄激光斷線前的眼壓、激光斷線后的即時眼壓，以及激光斷線后 1、2、3、4、8、12wk 的隨訪眼壓。

統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以珋x±s表示，采用重復(fù)測量方差分析，已通過球形檢驗，兩兩比較采用LSD－t檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Cochran－armitage趨勢檢驗對目標眼壓達到率與激光斷線時間點之間的相關(guān)性進行趨勢性分析。

2 結(jié)果

2.1 各組患者激光前后眼壓的變化 各組患者激光斷線前后不同時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=14.424，P組間＜ 0.001;F時間=6.632，P時間＜ 0.001;F交互=0.612，P交互=0.833)。激光斷線前三組間眼壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);激光斷線后即時所測眼壓，三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，進一步兩兩比較，＜2wk組的眼壓低于2～4wk組和＞4wk組，2～4wk組眼壓低于＞4wk組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);激光斷線后12wk，三組間眼壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.017)，進一步兩兩比較，＜2wk組的眼壓低于2～4wk組和＞4wk組，2～4wk組眼壓低于＞4wk組，＜2wk組和2～4wk組與＞4wk比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表 1)。

2.2 各組患者激光斷線前后達到目標眼壓的情況 行激光斷線后40眼患者在未用抗青光眼藥物的情況下成功控制眼壓，激光斷線達目標眼壓成功率為67%。激光斷線＜2wk組中，6眼(75%)達到目標眼壓;激光斷線2～4wk組中，28眼(74%)達到目標眼壓;激光斷線＞4wk組中，6眼(43%)達到目標眼壓，見表2。目標眼壓達標率與激光斷線時間點呈負相關(guān)(χ2=3.308，Ptrend=0.069)。

3 討論

激光斷線技術(shù)最早是在1983年被Leiberman［7］所提出。近年來，隨著一些新型的拆線鏡片被設(shè)計出來，使得激光斷線技術(shù)操作更加便利，促進了激光斷線技術(shù)的應(yīng)用。它已成為控制術(shù)后濾過量和處理失敗濾過泡的一種成熟有效的處理方法［8－9］。本研究中，在不同時間點行激光斷線后，所測激光斷線后即時眼壓較斷線前均顯著下降(P=0.006)。分析激光斷線后即時眼壓下降的原因，根據(jù)患者術(shù)后眼壓和濾過泡的情況，在適當?shù)臅r間去除縫線，解除相對封閉的狀態(tài)，使濾過通道重新開放而調(diào)控濾過量［10］。進一步隨訪至12wk，統(tǒng)計激光斷線后總目標眼壓達標率，67%患者在未用抗青光眼藥物情況下可控制在目標眼壓內(nèi)。Singh等［11］認為在激光斷線后90%患者可成功控制眼壓，分析其原因在于激光斷線的時機不同。本研究中63%患者在術(shù)后2～4wk行激光斷線，23%在術(shù)后4wk行激光斷線，而Singh的研究中大部分在術(shù)后2～3d行激光斷線，這導(dǎo)致其所得出的目標眼壓成功率很高。在彭大偉等［12］研究中，術(shù)后4～15d內(nèi)行激光斷線眼壓控制成功率為89.8%，分析其原因是手術(shù)采用單純小梁切除術(shù)，因認為大多數(shù)結(jié)膜下纖維血管瘢痕在術(shù)后2wk內(nèi)形成，過遲斷線會因為結(jié)膜下瘢痕形成而失效，故在術(shù)后4～15d行激光斷線，所獲得的目標眼壓控制率較高。但有文獻指出，在早期行激光斷線雖然可以提高目標眼壓的成功率，但也易導(dǎo)致出現(xiàn)淺前房、低眼壓等并發(fā)癥［13］。本研究中患者并發(fā)癥發(fā)生率很低，在激光斷線＜2wk組中出現(xiàn)2眼(3%)淺前房和低眼壓患者，均予以保守治療得以控制，其余兩組未出現(xiàn)淺前房和低眼壓患者。在Ramakrishna等［14］研究中，小梁切除術(shù)聯(lián)合絲裂霉素術(shù)后3～5wk行激光斷線眼壓控制成功率為73.9%，這與本研究結(jié)果較為一致。所不同的是，本研究術(shù)中聯(lián)合使用5－FU作為抗代謝抗瘢痕藥物(因國內(nèi)絲裂霉素停用)，其作用沒有絲裂霉素的抑制作用強大持久，對成纖維細胞抑制作用短暫［15］，這也可能是激光斷線＞4wk組目標眼壓獲得率(43%)較低的原因。

Pappa等［16］研究中，在小梁切除術(shù)聯(lián)合絲裂霉素術(shù)后2wk內(nèi)激光斷線后眼壓顯著下降，術(shù)后4wk行激光斷線降低眼壓沒有明顯效果。本研究中，目標眼壓獲得的成功率與術(shù)后激光斷線間隔時長呈負相關(guān)(P=0.069)。術(shù)后間隔時間越長，目標眼壓獲得的成功率越低。因此我們認為術(shù)后2～4wk行激光斷線是更安全、有效的時機。在Kromer等［17］研究中，對兩組患者在 1wk 內(nèi)和 1wk 后行激光斷線，認為不同時間點斷線都能有效降低眼壓，激光斷線時間與達到降低眼壓目的之間無相關(guān)性(P=0.96)，分析其原因可能是因為激光斷線時機的選擇不同，以1wk為分界點，都尚屬于術(shù)后早期，激光斷線后都能顯著降低眼壓，所以與時間的關(guān)聯(lián)性不顯著。

在Kolker等［18］研究中提到激光斷線的局限性，如Tenon過厚、術(shù)后炎癥、結(jié)膜下出血等都會導(dǎo)致激光斷線失敗。但隨著科學(xué)的進步以及眼科手術(shù)拆線鏡的使用，在本研究中沒有遇到這樣的失敗情況。這主要歸功于在操作中使用VOLK拆線鏡［19］，其有著極佳的視野和足夠的放大率，使得激光斷線順利完成。

本研究的不足之處在于，仍有33%患者在行激光斷線后沒能達到目標眼壓。分析其原因，可能是小梁切除術(shù)后雖然通過激光斷線能夠調(diào)節(jié)濾過量，但必須是在組織愈合前才能維持有效性。有很多因素會影響組織愈合，如5－FU的使用濃度、時間和效果，以及組織纖維化的個體差異。還有其他一些因素如虹膜根切孔過?。?0］、眼內(nèi)因素(眼內(nèi)容物、血凝)［21］等因素也能夠引起術(shù)后高眼壓，導(dǎo)致手術(shù)的失敗。因此如何進一步提高手術(shù)成功率，將是我們下一步工作的研究重點。