丙泊酚及血清載脂蛋白E基因?qū)夏晷g(shù)后認(rèn)知障礙的影響

何巍 馬雋 李洋

(1北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011；2吉林大學(xué)第一醫(yī)院胸外科)

老年術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是指老年人手術(shù)后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為焦慮、精神錯(cuò)亂、記憶力損傷及人格改變〔1〕。有學(xué)者根據(jù)發(fā)病時(shí)間和臨床特征將術(shù)后精神障礙分兩類：一種為麻醉手術(shù)后早期出現(xiàn)的稱為譫妄；另一類持續(xù)時(shí)間較長的稱為POCD〔2〕。資料〔3〕顯示人格、記憶及知覺等認(rèn)知功能障礙是全麻手術(shù)后常見并發(fā)癥，老年人尤為多見。但根據(jù)全麻藥物的種類、患者年齡及自身情況等的不同，POCD的發(fā)生率、嚴(yán)重程度及發(fā)病時(shí)間也有差異〔4〕，但POCD具體發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。本研究主要通過對(duì)丙泊酚全麻手術(shù)的老年患者手術(shù)前后認(rèn)知評(píng)分分析及血清載脂蛋白(Aop)E基因及其分型的檢測，探討其對(duì)老年P(guān)OCD的影響及關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 按照隨機(jī)抽樣法收集2016年1月至2018年1月北華大學(xué)附屬醫(yī)院全麻手術(shù)患者160例，包括闌尾炎手術(shù)20例、腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)41例、子宮及附件切除術(shù)20例、乳腺癌手術(shù)19例、胃大部切除術(shù)28例及甲狀腺腫物切除術(shù)32例。患者年齡>65歲，術(shù)前均無認(rèn)知障礙，無手術(shù)治療病癥外的其他疾病。隨機(jī)分為兩組，兩組年齡、性別及受教育時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組年齡、性別及受教育程度對(duì)比

1.2麻醉方法 手術(shù)前進(jìn)行簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分〔5〕，手術(shù)前30 min肌注0.5 mg阿托品和10 mg苯巴比妥鈉；隨后進(jìn)行手術(shù)前麻醉誘導(dǎo)，實(shí)驗(yàn)組靜注咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg，靜脈泵入瑞芬太尼1 μg/kg；對(duì)照組靜注咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，吸入2%濃度的異氟烷。靜脈泵入瑞芬太尼1 μg/kg，判斷患者神志狀態(tài)，待意識(shí)消失后，靜脈注射阿曲庫銨0.6 mg/kg，使呼吸道肌肉松弛，減少插管過程對(duì)氣道的損傷，約90 s后進(jìn)行氣管插管；隨后進(jìn)行靜脈維持，靜脈持續(xù)泵入丙泊酚5 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.3 mg/kg， 同時(shí)觀測患者血壓、心率及呼吸，隨時(shí)對(duì)泵入的麻醉藥品用量進(jìn)行調(diào)整；手術(shù)結(jié)束時(shí)停用麻醉維持藥品，觀測患者生命體征，待患者自主呼吸恢復(fù)后，給予1 mg新斯的明〔6〕。測定并記錄患者術(shù)后3、6、24、48、72 h及術(shù)后7 d的MMSE評(píng)分值。

1.3ApoE基因及基因分型檢測 對(duì)患者術(shù)后7 d靜脈取血，提取總DNA并使用聚合酶鏈反應(yīng)-限制性片段長度多態(tài)性(PCR-RFLP)方法〔7〕檢測ApoE基因分型并統(tǒng)計(jì)基因分型頻率。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) 根據(jù)MMSE的認(rèn)知項(xiàng)目(包括注意與集中、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算和定向力8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的11個(gè)檢查項(xiàng)目)對(duì)術(shù)前和術(shù)后的患者進(jìn)行評(píng)分，總分30分，≥26分為正?！?〕。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)前后MMSE評(píng)分 全麻手術(shù)后患者有不同程度的認(rèn)知功能障礙，術(shù)后第1天POCD發(fā)生率最高，其中術(shù)后72 h內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)POCD發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后MMSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

2.2ApoE基因檢測 POCD組和非POCD組中ApoE基因頻率、等位基因型頻率組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 全麻手術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組POCD發(fā)生率、MMSE評(píng)分(n=80)

與對(duì)照組比較：1)P<0.05

表3 術(shù)后7 d患者ApoE基因型頻率及等位基因型頻率〔n(%)〕

3 討 論

POCD是術(shù)后常見的一種精神障礙，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，甚至在患者手術(shù)預(yù)后恢復(fù)過程中也發(fā)揮著重要作用〔9〕。研究資料顯示麻醉手術(shù)后出現(xiàn)POCD更多見于老年人，研究〔10〕證實(shí)年齡高于65歲的老年人術(shù)后精神障礙的發(fā)生率是年輕患者的3～10倍，造成這一現(xiàn)象的原因尚未完全明確，可能因?yàn)樗幬锍＝?jīng)肝腎代謝，而老年人臟器功能衰退，使得藥物代謝及清除速率減慢〔11〕。由于全麻手術(shù)患者年齡、手術(shù)類型、手術(shù)方式及使用的全麻藥物不同，POCD的發(fā)生率也有所不同。POCD根據(jù)病情嚴(yán)重程度大致可以分為3個(gè)等級(jí)〔12〕：輕度即記憶損害，對(duì)指令反應(yīng)功能障礙的輕度認(rèn)知異常；中度即比較嚴(yán)重的記憶缺失和健忘綜合征；重度即出現(xiàn)嚴(yán)重的記憶損害、癡呆，甚至喪失判斷和語言概括能力及人格的改變。但一般出現(xiàn)較多的為輕中度患者，其發(fā)病率可達(dá)10%～62%〔13〕。目前POCD的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，且國內(nèi)研究較少，國外相關(guān)資料〔14,15〕顯示POCD是多種因素相互作用和影響的結(jié)果，包括高齡、高血壓和糖尿病、心腦血管病變、長期酗酒和服用某些藥物、手術(shù)和麻醉及精神因素和環(huán)境，研究發(fā)現(xiàn)伴有精神疾病家族史的患者術(shù)后更容易出現(xiàn)精神癥狀。ApoE在脂質(zhì)代謝、膽固醇平衡方面發(fā)揮重要作用〔16〕，同時(shí)ApoE參與神經(jīng)系統(tǒng)的生長與修復(fù)，且與海馬突觸可塑性和乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶活性有密切關(guān)系。研究〔17〕發(fā)現(xiàn)ApoE與老年性癡呆有密切關(guān)系，有研究報(bào)道ApoE基因與體外循環(huán)POCD有關(guān)〔18〕。

本研究證實(shí)了全麻藥品在一定程度上可以導(dǎo)致或誘發(fā)POCD的發(fā)生。丙泊酚在一定程度上可以降低POCD的發(fā)生率。本研究結(jié)果說明ApoE基因可能是導(dǎo)致老年P(guān)OCD的一個(gè)內(nèi)在危險(xiǎn)因素。ε4ε4和ε3ε4基因型對(duì)于POCD的發(fā)生有重要作用。ApoE基因與POCD發(fā)生的具體機(jī)制尚未完全闡明，有待在接下來的實(shí)驗(yàn)中進(jìn)一步探究。

由于本研究選用實(shí)驗(yàn)樣本量有限、患者手術(shù)病種及類型存在差異等因素可能對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性造成一定的影響，在進(jìn)一步研究中需擴(kuò)大樣本量及對(duì)手術(shù)類型及時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)化處理。