全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和雙極半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效比較

吳斌 林明俠 沈?qū)幗?林堅(jiān)平 符波 蔡文濤

(海南省人民醫(yī)院骨科，海南 ?？?570100)

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)進(jìn)程加快，老年疾病在疾病譜所占比重逐漸增加，其中老年股骨頸骨折發(fā)生率亦逐年升高〔1，2〕。既往針對(duì)該類患者常采用保守治療或切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療〔3〕，但老年患者常伴骨質(zhì)疏松，且生理功能減退、代謝緩慢，術(shù)后效果往往不佳。由于股骨頭特殊的血液供應(yīng)〔4〕及不理想的手術(shù)方式，患者術(shù)后極易發(fā)生骨不連、股骨頭壞死等愈合不良并發(fā)癥；又因患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致高發(fā)的壓力性潰瘍、墜積性肺炎等使得該類患者的預(yù)后極差〔5，6〕。隨著現(xiàn)代組織生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人工髖關(guān)節(jié)技術(shù)的應(yīng)用對(duì)改善該類患者的預(yù)后起到極大作用，關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者可早期行功能鍛煉、負(fù)重行走，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好且能降低長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥。但具體何種手術(shù)方式為老年患者股骨頸骨折的最佳治療手段目前尚存爭(zhēng)議。本文擬探討全髖關(guān)節(jié)和雙極半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 納入2015年12月至2017年12月因股骨頸骨折入住海南省人民醫(yī)院骨科的老年患者193例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組98例，對(duì)照組95例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單側(cè)骨折，且骨折分型為GardenⅢ型或GardenⅣ型；(2)傷前髖關(guān)節(jié)功能正常；(3)無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；(4)術(shù)前具有獨(dú)立生活能力；(5)術(shù)前無明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴發(fā)其他部位惡性腫瘤患者；(2)病理性骨折、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或骨性關(guān)節(jié)炎患者；(3)隨訪資料不完整患者。兩組一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)均由同一科室年資相當(dāng)?shù)母敝魅吾t(yī)師職稱以上醫(yī)師完成，觀察組行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)照組行雙極半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。兩組術(shù)前準(zhǔn)備相同，均無明顯手術(shù)禁忌?；颊呔羞B續(xù)硬膜外麻醉或者全麻，取健側(cè)臥位，經(jīng)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，完全取出股骨頭，修整殘端，置入規(guī)格合適的人工假體(北京施樂輝醫(yī)療器械有限公司)，全髖關(guān)節(jié)置換者置入相應(yīng)髖臼，檢查下肢長(zhǎng)度及置換后關(guān)節(jié)活動(dòng)度，無誤后常規(guī)留置引流，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后給予抗炎、消腫、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療，術(shù)后3 d拔除引流管?；颊呔稍谥衅鬏o助下獨(dú)立行走，指導(dǎo)患者采取預(yù)防措施以避免假體脫落，允許術(shù)后坐在高腳椅上，并根據(jù)需要放棄助行器。

表1 兩組一般資料比較

1.3觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后輸血量。②比較兩組術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間。③比較兩組隨訪期間代表髖關(guān)節(jié)功能的Harris評(píng)分，主要包括：疼痛(0～44分)、功能(0～47分)、畸形程度(0～4分)及活動(dòng)度(0～5分)四個(gè)方面。④比較兩組隨訪期間代表患者生活質(zhì)量的EURoQoL(EQ-5D)評(píng)分〔7〕，最低為0分表示身體狀況極差，最高1分表示身體狀況極好。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS23.0軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1臨床治療效果比較 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，但兩組術(shù)后血液需求量比較未見顯著差異(P>0.05)，血栓、房顫、感染、疼痛等術(shù)后并發(fā)癥比較兩組也未見顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組臨床治療效果比較

2.2髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較 兩組6、12、24、48個(gè)月隨訪期間Harris評(píng)分比較均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。見表3。

2.3生活質(zhì)量EURoQoL(EQ-5D)評(píng)分 術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月，兩組EQ-5D評(píng)分比較無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后12、24、48個(gè)月，EQ-5D評(píng)分兩組比較均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。見表3。

表3 兩組Harris評(píng)分及EQ-5D評(píng)分比較分)

3 討 論

股骨頸骨折通常指股骨頭至股骨頭基底部之間發(fā)生的骨折，約占髖部骨折的37%〔8〕。由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)使股骨頸區(qū)承受較大剪切力，且由于股骨頸上區(qū)密布的滋養(yǎng)血管孔及老年患者身體功能減退所致的骨質(zhì)疏松，使得老年人在輕微外力的作用下即可發(fā)生股骨頸骨折。因其在骨折的同時(shí)亦破壞了股骨頭的血供，傳統(tǒng)的牽引治療和內(nèi)固定治療預(yù)后較差，術(shù)后常發(fā)生骨不連及股骨頭壞死，其發(fā)生率可高達(dá)20%〔9，10〕。不當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄊ沟没颊卟荒茉缙谙麓策M(jìn)行功能鍛煉，長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致壓力性潰瘍、墜積性肺炎、泌尿系感染、心血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)老年患者生理及心理健康造成極大的負(fù)擔(dān)，甚至影響老年股骨頸骨折患者的生存年限。所以，臨床治療上應(yīng)當(dāng)充分考慮患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，盡早行功能鍛煉及下床活動(dòng)，向著更有利于提高患者預(yù)后方向發(fā)展。近年來，組織生物技術(shù)快速發(fā)展，人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)越來越熟練〔11，12〕，且因其術(shù)后下床早、并發(fā)癥少，在臨床上的應(yīng)用較為普遍。但針對(duì)不同的老年群體，選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)還是雙極半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目前尚無定論。

本研究中行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量方面明顯優(yōu)于全髖關(guān)節(jié)置換，這可能與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中對(duì)髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊和外展肌群的離斷及髖臼的細(xì)致打磨有關(guān)在術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能得益于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)患者術(shù)后下床活動(dòng)影響較小，患者可早期進(jìn)行功能鍛煉、負(fù)重行走，從而減少臥床時(shí)間。住院時(shí)間方面，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)明顯優(yōu)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，猜測(cè)可能和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中損傷大，患者術(shù)后較擔(dān)心假體關(guān)節(jié)的脫位而不愿多活動(dòng)及較早出院相關(guān)。隨訪期間，排除8例因非手術(shù)因素死亡患者，兩組都沒有發(fā)生錯(cuò)位，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者有1例術(shù)后4個(gè)月深部組織感染，經(jīng)清創(chuàng)縫合和抗生素治療后治愈；半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組出現(xiàn)3例髖臼磨損現(xiàn)象，但并無1例出現(xiàn)放射性松動(dòng)。兩組Harris評(píng)分比較結(jié)果說明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)損傷輕，較少引發(fā)患者不適，這與黃道文等〔13〕報(bào)道中髖臼磨損及翻修率等一致。EQ-5D評(píng)分結(jié)果說明術(shù)后短期內(nèi)兩組生活質(zhì)量均較高且沒有差異，但隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的關(guān)節(jié)使用不適情況逐漸增多。本研究隨訪時(shí)間為2年，這一隨訪時(shí)間遠(yuǎn)過既往眾多研究認(rèn)為的髖關(guān)節(jié)功能在股骨頸骨折術(shù)后1年達(dá)到頂峰〔14，15〕。本文結(jié)果提示，短期內(nèi)全髖和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的磨損情況及使用舒適性比較差異不大，但隨著使用時(shí)間延長(zhǎng)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的Harris評(píng)分和EQ-5D評(píng)分明顯優(yōu)于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

綜上，對(duì)于全身情況差、預(yù)期壽命短的老年股骨頸骨折患者可采用雙極半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)于全身情況可、預(yù)期壽命長(zhǎng)、活動(dòng)量大的老年股骨頸骨折患者采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯。