不同手術(shù)方式治療甲狀腺良性腫瘤的療效對比

孫少祥,伍先久,潘 勐,王亞兵

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 普外科，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 甲乳外科，安徽 蕪湖 241001)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約3%～7%的人通過觸診可發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，而超聲的檢出率可達(dá)76%[1]。經(jīng)頸部切口的開放甲狀腺切除手術(shù)為其經(jīng)典手術(shù)方式，但術(shù)后頸部手術(shù)瘢痕明顯，嚴(yán)重影響患者術(shù)后美容。過去的20多年里，人們一直致力于減少甲狀腺手術(shù)后頸部瘢痕給患者生活所帶來的影響[2-3]。2001年仇明[4]教授施行了國內(nèi)首例腔鏡甲狀腺單發(fā)腺瘤摘除術(shù)，自此腔鏡技術(shù)在我國甲狀腺切除中逐漸發(fā)展起來。本文收集經(jīng)胸乳入路與開放甲狀腺切除兩種手術(shù)方式的相關(guān)病例資料并分析比較，旨在為臨床提供一個可靠且優(yōu)化的術(shù)式方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集弋磯山醫(yī)院甲乳外科2015年1月～2017年12月收治的術(shù)前甲狀腺彩超或頸部CT診斷為甲狀腺良性病變患者，術(shù)中快速及術(shù)后石蠟切片病理進(jìn)一步予以證實(shí)，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)手術(shù)方式的不同分成開放組及腔鏡組，其中開放組72例，腔鏡組40例，上述所有手術(shù)均由同一名主刀醫(yī)生完成。

開放組男25例，女47例，年齡(48.8±12.9)歲；腔鏡組均為女性患者，共40例，年齡(31.7±8.9)歲。開放組中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫56例，甲狀腺濾泡性腫瘤15例，甲狀腺囊腫1例；腔鏡組中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫31例，甲狀腺濾泡性腫瘤8例，橋本病1例。

所有手術(shù)病例均術(shù)前常規(guī)行氣管正側(cè)位片及喉鏡檢查，以了解氣管壓迫情況及明確聲帶的情況。所有患者手術(shù)均順利完成。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前甲狀腺功能正常，既往無甲狀腺手術(shù)史，無頸部手術(shù)史及放射史，單側(cè)甲狀腺良性病變，有美容愿望，甲狀腺結(jié)節(jié)直徑≤ 5 cm。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 腔鏡組(經(jīng)胸乳入路) 氣管插管成功后，背墊高，頭后仰，消毒，鋪單。胸前皮下生理鹽水加腎上腺素浸潤，取平乳暈胸前中線切口2 cm，剝離棒分離皮瓣直至頸部，置入腔鏡器械建立CO2氣腔,再分別取雙側(cè)乳暈1 cm切口，置入器械，用超聲刀分離皮瓣。超聲刀銳性切開頸前中線，充分暴露甲狀腺；切斷甲狀腺中靜脈及甲狀腺動脈，進(jìn)一步分離出喉返神經(jīng)，并全程暴露直至入喉后于氣管表面將甲狀腺葉切除，送術(shù)中冰凍切片行病理檢查。術(shù)中仔細(xì)止血，生理鹽水沖洗傷口，間斷縫合頸前中線，放置切口負(fù)壓吸引球一根，縫合皮膚切口，繃帶加壓包扎。

1.2.2 開放組(即開放手術(shù)) 氣管插管成功后，背墊高，頭部后仰，消毒，鋪單。在胸骨切跡上一橫指處，沿皮紋方向作領(lǐng)式橫切口，逐層切開皮膚、皮下組織，分離皮瓣，充分顯露頸深筋膜外層；切開前正中線直達(dá)甲狀腺包膜，分離舌骨下肌群與甲狀腺包膜淺面的間隙；分離結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈，提起腺葉，向下游離并顯露甲狀腺下極和甲狀腺下動、靜脈及喉返神經(jīng)，全程顯露喉返神經(jīng)，結(jié)扎切斷甲狀腺動靜脈血管，切除甲狀腺腺體；術(shù)中送冰凍切片病理檢查；縫扎甲狀腺殘端，檢查無活動性出血，置負(fù)壓吸引球一根，逐層縫合切口，皮膚5～0可吸收線皮下縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后首日引流量、手術(shù)并發(fā)癥(術(shù)后出血、切口感染、術(shù)后淋巴漏、暫時性甲狀旁腺功能減退、暫時性喉返神經(jīng)麻痹)、住院總費(fèi)用、術(shù)后美容效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與開放組相比，腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)后首日引流量、術(shù)后住院天數(shù)、住院總費(fèi)用均多于開放組(P<0.05)，但術(shù)中出血量少于開放組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)結(jié)果比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后均無出血、切口感染、術(shù)后淋巴漏、暫時性甲狀旁腺功能減退、暫時性喉返神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 兩組患者術(shù)后美容效果比較 術(shù)后1個月后電話隨訪發(fā)現(xiàn)，腔鏡組術(shù)后美容效果滿意率(100%，40/40)高于開放組(52.8%，38/72)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.123，P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后美容效果比較

3 討論

20世紀(jì)90年代，Huscher首次將腔鏡技術(shù)應(yīng)用

于甲狀腺手術(shù)[5]，腔鏡甲狀腺手術(shù)在亞洲得到了快速發(fā)展及應(yīng)用。開放甲狀腺切除可導(dǎo)致頸部皮膚感覺障礙及頸部切口瘢痕形成[6]。其中頸部明顯的手術(shù)瘢痕可對患者產(chǎn)生心理陰影，并可對其自身形象造成影響[7]。相關(guān)文獻(xiàn)報道[8]，甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)可減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。而經(jīng)胸乳入路是目前腔鏡甲狀腺開展的最為廣泛的手術(shù)入路方式。

Pisanu等[9]研究發(fā)現(xiàn)，腔鏡甲狀腺手術(shù)組手術(shù)時間長于傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)(75.2 minvs. 59.2 min)。本文中腔鏡組手術(shù)時間長于開放組，可能與科室開展腔鏡甲狀腺手術(shù)的時間短及與術(shù)者腔鏡手術(shù)熟練程度有一定關(guān)系。

由于經(jīng)胸乳入路的手術(shù)切口距甲狀腺較遠(yuǎn)，需在頸胸部游離較大范圍的皮瓣以建立腔鏡間隙[10]。同時，術(shù)中創(chuàng)面生理鹽水沖洗，引流管行徑相對過長而刺激周圍組織，可增加術(shù)后首日引流量。經(jīng)胸乳入路皮瓣游離在皮下深、淺筋膜間的疏松組織層進(jìn)行及近年來術(shù)中超聲刀的應(yīng)用，使術(shù)中出血量較少，但同時也使得相對頸部開放手術(shù)的費(fèi)用增高。另腔鏡組術(shù)后首日引流量增加，延長拔管時間及胸部皮下隧道建立，增加術(shù)后創(chuàng)傷等可致腔鏡組術(shù)后住院天數(shù)多于開放組。

甲狀腺手術(shù)中損傷喉返神經(jīng)會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅患者生命[11]。相關(guān)文獻(xiàn)報道喉返神經(jīng)損傷率為1%～14%，且隨手術(shù)難度增加而上升[12]，術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)可減少其損傷[13]。

自2014年弋磯山醫(yī)院甲乳外科開展腔鏡甲狀腺手術(shù)以來，主要采用經(jīng)胸乳入路。本文納入的112例手術(shù)病人均無術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，這與術(shù)者豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、術(shù)中仔細(xì)解剖，以及常規(guī)術(shù)中喉返神經(jīng)探查相關(guān)，另外腔鏡的圖像放大作用，使得術(shù)中容易辨認(rèn)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，從而降低了手術(shù)并發(fā)癥[14]。

雖然開放甲狀腺切除是甲狀腺腫瘤的經(jīng)典手術(shù)方式，但其最大的不足是術(shù)后具有明顯的頸部瘢痕，這可能給患者造成永久的心理創(chuàng)傷[7]。本研究中腔鏡組均為女性患者，且其平均年齡小于開放組；同時，腔鏡組中術(shù)后美容效果滿意率為100%(40/40)，開放組滿意率為52.8%(38/72)，經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺術(shù)后切口滿意率明顯優(yōu)于開放組，且更符合年輕女性患者的愛美需要。

綜上所述，經(jīng)胸乳入路與開放甲狀腺切除相比，手術(shù)難度相對更大，手術(shù)切口相對較小，美容效果較好，同時與開放手術(shù)具有相同的有效性與安全性，可作為甲狀腺疾病手術(shù)治療中安全有效的手術(shù)方法。