汶川地震5年半后幸存者的創(chuàng)傷后應激障礙癥狀調(diào)查：基于DSM-5的診斷標準 *

方若蛟 曹成琦 李 根 張建新 王 力

(1 中國科學院心理研究所心理健康重點實驗室，北京 100101) (2 中國科學院大學心理學系，北京 100049)(3 深圳大學心理與社會學院，深圳 518060) (4 情緒與社會認知科學重點實驗室，深圳大學，深圳 518060)

1 問題的提出

汶川地震發(fā)生于2008年5月12日，其震級達到里氏8.0級，受地震影響區(qū)域達到440442平方公里，涉及七個省份及一個直轄市。中國國務院新聞辦公室2008年9月25日根據(jù)國務院抗震救災總指揮部授權，發(fā)布的信息顯示：此次地震共造成69227人死亡、374643人受傷、17923人失蹤，并有超過480萬人流離失所，是唐山大地震后三十年中在我國發(fā)生的最為嚴重的自然災害。地震、洪水、泥石流等自然災害在造成大量人員傷亡與重大財產(chǎn)損失的同時，還可能對親歷者造成嚴重的心理影響，引發(fā)一系列的心理健康問題（e.g., La Greca, Silverman, Lai, & Jaccard, 2010; Roussos et al.,2005; Thienkrua et al., 2006）。在自然災害幸存者中常見的創(chuàng)傷應激相關心理問題主要包括：急性應激障礙、創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）、抑郁癥、廣泛性焦慮障礙、物質(zhì)濫用等（Breslau, 2009），其中PTSD作為最特異性的一種，在災害幸存者中最為常見（Hoven, Duarte, Turner, & Mandell, 2009）。

PTSD是個體暴露于異乎尋常的威脅性或災難性應激事件（如自然災害，戰(zhàn)爭，嚴重的事故，目睹他人慘死，成為恐怖活動、強奸或其他犯罪活動的受害者或目擊者）后，出現(xiàn)的一種持續(xù)且嚴重的心理疾患，依據(jù)美國精神病學會發(fā)布的《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第五版（DSM-5;American Psychiatric Association, 2013）診斷標準，PTSD包含四個癥狀標準：（B）闖入癥狀、（C）主動回避癥狀、（D）負性情感和認知改變癥狀以及（E）高喚醒狀態(tài)癥狀。PTSD作為一種復雜的心理疾患會對患者的心理產(chǎn)生嚴重的影響，會導致患者遭受廣泛的精神痛苦，產(chǎn)生功能障礙，并降低患者與健康相關的生活質(zhì)量（e.g., Olatunji,Cisler, & Tolin, 2007; Schnurr, Lunney, Bovin, & Marx,2009; Wang, Cao, Wang, Zhang, & Li, 2012）。同時，PTSD具有持續(xù)性，其發(fā)病可能持續(xù)數(shù)年甚至延續(xù)終生。此外，創(chuàng)傷事件和確診以及亞臨床的PTSD與各種精神障礙（Perkonigg, Kessler, Storz, &Wittchen, 2000; Perkonigg et al., 2005; Perkonigg,Yonkers, Pfister, Lieb, & Wittchen, 2004; von Sydow,Lieb, Pfister, Hfler, & Wittchen, 2002; Wittchen,Perkonigg, & Pfister, 2003; Zimmermann et al., 2008,2011），精神疾病癥狀（Dominguez, Saka, Lieb,Wittchen, & van Os, 2010; Schutters et al., 2012;Spauwen, Krabbendam, Lieb, Wittchen, & van Os, 2006;Wigman et al., 2012）存在關聯(lián)。

一項元分析研究顯示地震后PTSD的流行率為23.66%（Dai et al., 2016）。目前已有的關于汶川地震后PTSD流行率的研究大多開展于地震發(fā)生后的兩年時間之內(nèi)，而基于PTSD的持續(xù)性和遲發(fā)性特點，持續(xù)開展有關研究有助于了解自然災害后PTSD的長期影響。同時，目前關于汶川地震后PTSD流行率的研究大多采用基于美國精神病學會于2000年出版的《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第四版的修訂版（DSM-IV-TR）診斷標準的工具；而美國精神病學會已于2013年發(fā)布了DSM-5診斷手冊，新版手冊對于PTSD的診斷標準做出了多項修訂，對于病因標準的修訂中原A2標準（經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件時感受到強烈的害怕、無助或恐怖）被刪除；癥狀標準中DSM-5對3個原有的癥狀進行了修訂又加入了3個新的癥狀，共計20個癥狀被劃分為闖入（標準B）、主動回避（標準C）、負性情感和認知改變（標準D）以及高喚醒（標準E）四類。這些修訂可能會影響到PTSD的診斷情況及流行率（Kilpatrick et al., 2013），因此開展基于新診斷標準的PTSD流行情況研究，進一步了解這種診斷標準的變化對于PTSD診斷結(jié)果的影響，具有重要的理論與實踐價值。

本研究調(diào)查了一個2008年汶川地震極重災區(qū)的地震親歷者樣本中PTSD的流行率，以及創(chuàng)傷暴露情況、性別、受教育年限等可能的PTSD風險因素（Shalev, Liberzon, & Marmar, 2017）。

2 研究方法

2.1 取樣流程

本研究的樣本群體招募于四川省綿竹市漢旺鎮(zhèn)，該地區(qū)是官方確認的汶川地震10大災區(qū)之一，在2008年汶川地震中漢旺鎮(zhèn)舊址遭到完全摧毀，有超過5000名當?shù)鼐用駟噬?，大批幸存者因地震流離失所。本研究的整個取樣過程完成于2013年11月6日至18日期間，此時距地震發(fā)生約五年半時間。取樣的具體規(guī)則為：（1）以每個家庭戶口為基本單位，每個家庭中有且只有一名成員被隨機選擇進入樣本；（2）符合條件的參加者需要年滿16歲并且親身經(jīng)歷過2008年汶川地震；（3）精神發(fā)育遲滯及患有任何重大精神疾?。ň穹至寻Y、器質(zhì)性的精神障礙等）的個體都被排除；（4）在符合條件的被試中，一個家庭里出生日期最接近調(diào)查開始日期的成員將被選為被試，如果該個體不能參加，則選擇出生日期與其最接近的家庭成員替代，這個過程一直持續(xù)到該戶家庭的參與者被確定。本研究的調(diào)查人員由接受過良好訓練的臨床心理工作者、精神科醫(yī)生、心理治療師和心理學專業(yè)的研究生組成，所有研究人員在調(diào)查開始前統(tǒng)一接受了調(diào)查相關的培訓。研究人員在向每位參與者提供自我報告的問卷之前，均詳細介紹了本研究的目的和意義，并獲得其書面的知情同意。本研究所有的研究方案，都獲得了中國科學院心理研究所倫理委員會與學術委員會的批準。

2.2 研究對象

共有1196人（拒絕率5%）參與了本項研究，其中男性386人（32.3%），女性810人（67.7%）；平均年齡為47.9歲（SD=10.0, range: 16-73）；漢族1191人（99.6%），包括羌族、藏族、回族在內(nèi)的其它民族3（.3%），2人（.2%）未報告民族信息；1038人（86.8%）處于婚姻關系中；156人（13.0%）未處于婚姻關系中（未婚、喪偶、分居、離異等）2人（.2%）未報告婚姻狀況；378人（31.6%）為高中及高中以上學歷，803人（67.1%）學歷為初中及初中以下，15人（1.3%）未報告受教育水平。

2.3 測量工具

本研究采用包含11個條目的自編創(chuàng)傷暴露篩查問卷來了解被試于2008年汶川地震中的創(chuàng)傷暴露情況，每個條目都要求被試根據(jù)自身經(jīng)歷做出是否選擇，曾在地震中經(jīng)歷過此種情況選“是”（計為1），沒有經(jīng)歷過則選擇“否”（計為0）。

本研究采用DSM-5診斷標準中的PTSD癥狀篩查表（PCL-5, Blevins, Weathers, Davis, Witte, &Domino, 2015）測量被試PTSD的癥狀。PCL-5是基于原版的PTSD癥狀篩查表編制的包含20個條目的自我報告量表，直接對應DSM-5的PTSD癥狀標準。該量表為5點計分的李克特量表，每個條目都采用從0（完全沒有）到4（非常嚴重）的計分方式，被試被要求根據(jù)過去一個月中自己受到創(chuàng)傷事件的影響情況來進行作答。PCL-5的中文版已被驗證具有較好的信效度（Liu et al., 2014；Zhou, Wu & Zhen, 2017）。在本研究中，被試被指示依照關于2008汶川地震的情況來完成PCL-5；在本研究樣本中整個量表的克朗巴赫系數(shù)為0.94。

2.4 數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計

本研究使用描述性統(tǒng)計計算研究樣本的人口學特征。對于PTSD診斷和預測因素之間的關系，首先采用單因素logistic回歸逐一評估每個可能的預測因子，所有在此輪分析中p值小于或等于0.05的變量，再被同時納入多因素logistic回歸中進行進一步分析，以確定控制其它因素影響后這些變量獨立預測PTSD的作用。所有數(shù)據(jù)分析均使用SPSS 21.0（Windows版本）實施。

3 結(jié)果

本研究樣本中被試創(chuàng)傷暴露情況統(tǒng)計見表 1。被試的PCL-5總分的均值為18.8（SD=13.5, range:1-77）。依據(jù)DSM-5中關于PTSD的診斷標準：被試在某一癥狀上的得分為2分或更高時即滿足該癥狀診斷標準；被試有至少一個闖入癥狀、至少一個主動回避癥狀、至少兩個負性情緒和認知改變癥狀、至少兩個高喚醒狀態(tài)癥狀同時滿足診斷時，可以被視為可能的PTSD案例。在本研究中共發(fā)現(xiàn)165名（13.8%）被試為可能的PTSD案例；其中386名男性被試中的45人（11.7%）為可能的PTSD案例，其PCL-5總分的均值為17（SD=13.6,range: 1-77）；810名女性被試中的120人（14.8%）為可能的PTSD案例，其PCL-5總分的均值為19.6（SD=13.4, range: 1-77）。

表 1 被試創(chuàng)傷暴露的情況

將人口學特征和創(chuàng)傷暴露情況逐一作為自變量進行單因素logistic回歸的結(jié)果顯示，年齡、受教育程度、創(chuàng)傷暴露情況中的在地震中感到害怕/無助/恐怖、地震中被困在廢墟下、目睹支離破碎的尸體以及家庭成員死亡等因素對可能的PTSD預測顯著（表 2）。

表 2 單一自變量logistic回歸分析人口學特征、創(chuàng)傷暴露情況對可能的PTSD的影響

將上述單因素logistic回歸分析所發(fā)現(xiàn)的顯著變量（p＜0.05），同時納入多因素Logistic回歸進行進一步的分析，所得結(jié)果（表 3）顯示，年齡為風險因素，年齡越高可能的PTSD風險越高；地震中目睹支離破碎的尸體和家庭成員因地震死亡的經(jīng)歷同樣是可能的PTSD風險因素，而受教育水平則是一種可能的PTSD保護因素，隨著教育水平的提升PTSD的患病風險將降低。

表 3 多變量同時納入 logistic 回歸分析 PTSD 風險因素

4 討論

在汶川地震發(fā)生五年半后本研究樣本中13.8%的被試可能患有PTSD。這一結(jié)果與世界其它地區(qū)的經(jīng)歷自然災害人群中PTSD流行率相當（e.g., McMillen, North, & Smith, 2000; Udomratn,2008），說明PTSD是人們在暴露于自然災害后出現(xiàn)的一種常見心理健康問題。同時，本研究有關可能的PTSD流行率結(jié)果也與汶川地震后短期內(nèi)開展的PTSD流行率研究相當（e.g., Wang, Zhang, Shi,& Wang, 2009; Zhang, Shi, Wang, & Liu, 2011），這提示著PTSD可能是一種在地震幸存者中長期存在且持續(xù)產(chǎn)生影響的心理健康問題。

在本研究調(diào)查的各種變量中，年齡、教育水平和部分創(chuàng)傷暴露情況（地震中被困和家庭成員死亡）都能作為可能的PTSD預測因素。本研究樣本中性別對可能的PTSD的預測并不顯著，雖然Tolin和Foa在一項元分析研究（2006）中報告了經(jīng)歷創(chuàng)傷后女性比男性更可能發(fā)展出PTSD，但同時也指出創(chuàng)傷事件類型的不同對這種基于性別的差異也存在著影響，本研究被試均來自汶川地震極重災區(qū)，調(diào)查針對的創(chuàng)傷事件為該次地震，被試所報告的創(chuàng)傷暴露情況也較為嚴重，這可能是與前人研究結(jié)果存在差異的原因。前人有關年齡對PTSD預測作用的研究存在著爭議，本研究發(fā)現(xiàn)年齡較高是可能的PTSD風險因素，多項針對自然災害幸存者的研究支持了這一結(jié)果（Zhang et al.,2011; Thompson, Norris, & Hanacek, 1993），而另一些研究表明年齡較小者對PTSD更易感（e.g.,Roussos et al., 2005），還有一些研究發(fā)現(xiàn)年齡與PTSD沒有明顯的關聯(lián)（Furr, Comer, Edmunds, &Kendall, 2010; Trickey, Siddaway, Meiser-Stedman,Serpell, & Field, 2012），這一話題值得在更廣泛的研究中進一步的討論。前人的研究中指出較低的教育水平是一個PTSD的風險因素（Lai, Chang,Connor, Lee, & Davidson, , 2004; van Griensven et al.,2006; Chou et al., 2007; Wang, Zhang, Zhou, Shi, & Liu,2010; Shalev et al., 2017），這一觀點在本研究中同樣得到證實。

在美國精神病學會2013年發(fā)布的DSM-5診斷標準中對PTSD診斷標準作出了多項修訂，其中原病因標準A2被去除，即在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件時感受到強烈的害怕、無助或恐怖不再是診斷PTSD的病因標準；在本研究中幸存者在地震中是否感到害怕、無助、恐怖在控制了其它因素影響下不能顯著的預測可能的PTSD，這一結(jié)果支持了DSM-5關于病因標準的重大修訂。同時，本研究發(fā)現(xiàn)地震中目睹支離破碎的尸體和家庭成員因地震死亡是可能的PTSD的風險因素，多項關于地震幸存者的研究也報告了一致的結(jié)果（e.g., Kuo et al., 2003;Chou et al., 2007; Wang et al., 2010）。而與幾項前人研究報告了在地震中目睹他人死亡等創(chuàng)傷暴露情況與PTSD存在較高的相關（Lai et al., 2004; Wang et al., 2009）不同的是，本研究并未發(fā)現(xiàn)這些創(chuàng)傷暴露是PTSD的風險因素；其原因可能在于本研究取樣時間點接近汶川地震發(fā)生后五年半，這與前人研究中取樣時間點距離創(chuàng)傷事件較近不同。此外，這種結(jié)果差異也可能提示著PTSD作為一種具有遲發(fā)性與延續(xù)性的疾病，在不同階段受到創(chuàng)傷暴露影響的模式可能存在差異。

在未來的研究中，研究者可以采用臨床評估與自我報告相結(jié)合的手段，來提升對于PTSD診斷的可靠性與客觀性；同時，還可以采取覆蓋極重災區(qū)、重災區(qū)及一般受災地區(qū)的全面性取樣來進一步提升研究的代表性。

本研究是少數(shù)幾項基于DSM-5診斷標準研究地震發(fā)生較長時間后PTSD流行率的研究之一。研究結(jié)果支持了PTSD是自然災害幸存者中常見且長期存在的心理健康問題；這提示著持續(xù)關注自然災害幸存者的心理健康有著充分的必要性，既需要在政策層面出臺更多面向受災群眾心理健康的持續(xù)服務規(guī)劃與資金投入，又需要在個人層面為PTSD患者提供長期有效的干預治療。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)了教育水平的提升可能降低幸存者患PTSD的風險，以及年齡較大與遭遇某些創(chuàng)傷性暴露（地震中目睹支離破碎的尸體、親人因地震死亡）情況是PTSD的風險因素，這些結(jié)果都為自然災害后快速篩查受災人群中的PTSD高危群體提供了客觀依據(jù)；在救援行動中集中資源及時有效的對這些高危群體開展針對性干預，將有助于降低災后PTSD的總體發(fā)病率。

5 結(jié)論

本研究中得出以下結(jié)論：（1）汶川地震發(fā)生5年半后幸存者中可能的PTSD流行率為13.8%。（2）受教育水平較高是可能的PTSD保護因素。（3）年齡較高、地震中目睹支離破碎的尸體、家庭成員因地震死亡是可能的PTSD風險因素。