小劑量等比重腰硬聯(lián)合麻醉在60例剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用

陳文娟 余小凡

摘 要 目的：探討小劑量等比重腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選擇180例在我院行剖宮產(chǎn)的單胎孕婦，隨機(jī)分為A、B、C三組各60例，A組采用等比重腰麻，B組采用等比重硬膜外麻醉，C組采用小劑量等比重腰硬聯(lián)合麻醉。觀察對比三組產(chǎn)婦的麻醉優(yōu)良率、改良Bromage評分、麻醉起效時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生比例，以及5 min新生兒Apgar評分情況。結(jié)果：三組之中，C組產(chǎn)婦麻醉優(yōu)良率最高，麻醉起效時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間最短，不良反應(yīng)發(fā)生比例最低；三組產(chǎn)婦的改良Bromage評分和新生兒Apgar評分組間無顯著性差異（P>0.05）。結(jié)論：小劑量等比重腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，應(yīng)用效果佳，產(chǎn)婦循環(huán)指標(biāo)平穩(wěn)，對新生兒無明顯影響，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞 剖宮產(chǎn) 小劑量等比重 腰硬聯(lián)合麻醉

中圖分類號：R614； R719.8 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）03-0044-02

Application of low dose isobaric combined spinal-epidural anesthesia in 60 cases of cesarean section

CHEN Wenjun， YU Xiaofan

（Department of Anesthesiology， the Peoples Hospital of Kaizhou District. Chongqing 405400， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of low dose isobaric combined spinal-epidural anesthesia in cesarean section. Methods： One hundred and eighty single pregnant women undergoing cesarean section in our hospital were randomly divided into group A， B and C with 60 cases each. Group A was given isobaric spinal anesthesia， group B was given isobaric epidural anesthesia， and group C was given low dose isobaric combined spinal-epidural anesthesia. The excellent anesthesia rate， the modified Bromage score， the time for anesthesia onset and the recovery， the incidence of adverse reactions and 5 minute neonatal Apgar score were compared among the three groups. Results： Group C had the highest rate of excellent anesthesia， the shortest time for the anesthesia onset and recovery and the lowest incidence of adverse reactions. There were no significant differences among the three groups in the modified Bromage score and the Apgar score of the newborn （P>0.05）. Conclusion： Application of low-dose isobaric combined spinal-epidural anesthesia in cesarean section has good effect， stable maternal circulation index， no significant impact on neonates， and good clinical value.

KEy WORDS cesarean section； low dose isobaric； lumbar stiffness anesthesia

近年來，剖宮產(chǎn)在我國產(chǎn)婦分娩方式中的比例明顯上升[1]。剖宮產(chǎn)手術(shù)主要應(yīng)用于妊娠高血壓綜合征、胎位異常、巨大胎兒等情況，對于麻醉具有較高的要求，因其不僅要達(dá)到滿意的麻醉效果，且不能忽視麻醉對產(chǎn)婦、嬰兒造成的影響。鑒于此，對剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦通常采用椎管內(nèi)麻醉方式[2]，包括將麻醉藥物注入椎管的蛛網(wǎng)膜下腔（腰麻）或硬膜外腔（硬膜外麻醉），以及腰硬聯(lián)合麻醉。大量臨床研究報(bào)道[3-5]，采用等比重麻醉藥物椎管內(nèi)麻醉的維持時(shí)間較長，具有相對穩(wěn)定的麻醉平面，且不良反應(yīng)相對較少。本研究進(jìn)一步探討在剖宮產(chǎn)手術(shù)中等比重麻醉藥物采取不同麻醉方式的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月至2018年7月間在我院行剖宮產(chǎn)的180例單胎產(chǎn)婦，隨機(jī)分為A、B、C三組各60例。入選產(chǎn)婦ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級，均為單胎足月產(chǎn)，產(chǎn)前均行全面檢查，具有明確的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征[1]，排除合并妊娠糖尿病、既往剖宮產(chǎn)史、椎管內(nèi)麻醉禁忌者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦及家屬均對手術(shù)及麻醉情況知情并簽字同意。A組平均孕齡（38.24±1.79）周，平均年齡（26.73±2.46）歲，平均身高（160.43±5.15）cm，平均體質(zhì)量（61.54±3.72）kg。B組平均孕齡（38.51±1.66）周，平均年齡（26.82±2.37）歲，平均身高（161.05±4.32）cm，平均體質(zhì)量（60.84±3.59）kg。C組平均孕齡（38.60±2.16）周，平均年齡（27.03±3.14）歲，平均身高（160.85±4.29）cm，平均體質(zhì)量（60.71±4.26）kg。三組產(chǎn)婦一般資料對比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 麻醉方法

三組均行常規(guī)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測，開放上肢靜脈通道，產(chǎn)婦取側(cè)臥位。A組給予等比重腰麻，于L2，3間隙穿刺，頭端置管3 cm，將0.75%布比卡因2 ml注入蛛網(wǎng)膜下腔。B組給予等比重硬膜外麻醉，于L2，3間隙穿刺，頭端置管3 cm，先給予2%利多卡因5 ml，試驗(yàn)量5 min后持續(xù)予以注入2%利多卡因10 ml/h。C組L2，3間隙硬膜外穿刺成功后以腰麻針穿刺蛛網(wǎng)膜，成功后給予0.75%布比卡因1 ml于30 s內(nèi)注入蛛網(wǎng)膜下腔，硬膜外置管，再取仰臥位并對角度作適當(dāng)調(diào)整，達(dá)阻滯平面后硬膜外注入2%利多卡因5 ml，若無異常則隔0.5 h再次注入等量同樣濃度的利多卡因。當(dāng)產(chǎn)婦在術(shù)中出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩時(shí)，給予麻黃素、阿托品予以糾正。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對比三組產(chǎn)婦的麻醉優(yōu)良率、改良Bromage評分、麻醉起效時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生比例，以及5 min新生兒Apgar評分情況。麻醉優(yōu)良率是以麻醉效果優(yōu)和良的人數(shù)進(jìn)行計(jì)算的，其評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為[6]：優(yōu)是指阻滯完全，切開皮膚無痛感，肌松程度好，術(shù)中產(chǎn)婦平靜，胎頭拉出時(shí)無牽拉感，且胎頭取出時(shí)間較短；良是指切開皮膚無痛或痛感輕微，肌松程度尚可，胎頭拉出時(shí)有牽拉感；差是指切皮有明顯痛感，肌松程度較差，牽拉反應(yīng)劇烈，產(chǎn)婦感到難以忍受而需追加麻醉藥。改良Bromage評分標(biāo)準(zhǔn)[7]：0級是指無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯；1級是指無法抬腿；2級是指無法曲膝；3級是指無法曲踝。Apgar評分越高，代表新生兒所受不良影響越小[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

三組之中，C組產(chǎn)婦麻醉優(yōu)良率最高，麻醉起效時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間最短，不良反應(yīng)（寒戰(zhàn)、頭痛、低血壓、心動(dòng)過緩）發(fā)生比例最低，與A、B組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組產(chǎn)婦改良Bromage評分均達(dá)到3級，組間無差異（P>0.05）。三組新生兒Apgar評分無顯著性差異（P>0.05，表1～表3）。

3 討論

子宮的交感運(yùn)動(dòng)神經(jīng)主要來自脊神經(jīng)。本研究中，C組采用小劑量等比重腰硬聯(lián)合麻醉，使用的藥物為較為常用的布比卡因和利多卡因，臨床實(shí)踐證明該類藥物用于剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉效果明顯[4]。腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)的應(yīng)用，使得麻醉藥能夠發(fā)揮起效快、鎮(zhèn)痛效果確切、母兒并發(fā)癥少等優(yōu)勢[4， 6， 9]。

布比卡因在臨床麻醉中可配置成多種濃度及比重，其濃度和比重直接影響到對剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦的麻醉效果。相關(guān)研究[6]表明，給予等比重或重比重麻醉藥，麻醉效果均能滿意，但等比重麻醉平面更低，發(fā)生低血壓等不良反應(yīng)的幾率更小，本研究結(jié)果顯示，小劑量等比重腰硬聯(lián)合麻醉可顯著降低不良反應(yīng)的發(fā)生，與既往研究相符，究其原因可能為因產(chǎn)婦仰臥時(shí)L3最高，等比重麻醉液向胸段移動(dòng)的速率要低于重比重麻醉液，因此，等比重麻醉時(shí)的麻醉平面更加易于控制。

本研究結(jié)果顯示，C組較A、B組感覺阻滯起效時(shí)間及感覺組織恢復(fù)時(shí)間更短，表明小劑量等比重布比卡因可更好的起到麻醉效果，具有恢復(fù)快、肌松弛完善、輕微影響循環(huán)的優(yōu)勢。手術(shù)麻醉時(shí)，對于阻滯平面的影響因素多種多樣，而其中最關(guān)鍵因素是腰麻藥的劑量，當(dāng)然其他因素如體位、穿刺點(diǎn)、注藥的快慢等也有影響。腰麻阻滯平面一般會隨著麻醉藥劑量的增加而擴(kuò)大。產(chǎn)婦呼吸方式以胸式呼吸為主，一旦阻滯平面到達(dá)T4，即可能令膈肌活動(dòng)受限，抑制胸式呼吸；一旦阻滯平面超過T6，則可能明顯抑制子宮收縮，易導(dǎo)致術(shù)中大出血。一般認(rèn)為將阻滯平面控制于T8～T6之間，既能阻滯子宮痛覺，又不影響子宮收縮，還能夠松弛產(chǎn)婦腹壁肌肉，有利于胎兒的呼吸與循環(huán)[3]。因此認(rèn)為，用于剖宮產(chǎn)時(shí)麻藥應(yīng)以小劑量為宜。

本研究中三組分別采取了等比重腰麻、等比重硬膜外麻醉、小劑量等比重腰硬聯(lián)合麻醉。結(jié)果提示：在三組之中以小劑量等比重腰硬聯(lián)合麻醉的C組產(chǎn)婦麻醉優(yōu)良率最高，麻醉起效時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間最短，不良反應(yīng)發(fā)生比例最低。說明小劑量等比重腰硬聯(lián)合麻醉在阻滯平面、鎮(zhèn)痛效果、肌松效果等方面均獲得較滿意的效果，產(chǎn)婦術(shù)中循環(huán)指標(biāo)穩(wěn)定，對胎兒影響小，有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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