腹腔鏡與開腹脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓脾腫大的臨床對比

王翔翔 劉明忠 楊中秋 張興雕 劉洪

摘要：目的? 比較腹腔鏡和開腹脾切除斷流術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥的近期臨床效果。方法? 選取我院2016年1月～2017年12月肝硬化門脈高壓患者57例，隨機(jī)分為腹腔鏡組和開腹組。腹腔鏡組30例采用腹腔鏡脾切除斷流術(shù)治療，開腹組27例采用開腹脾切除斷流術(shù)治療。對比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量、排氣時(shí)間、術(shù)后肝功能分級、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間和住院總費(fèi)用。結(jié)果? 腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間長于開腹組[（187.56±27.43）min vs（153.82±45.19）min]，腹腔鏡組術(shù)中出血量[（320.85±158.65）ml vs（430.25±202.16）ml]、術(shù)后腹腔引流量[（780.65±235.43）ml vs（1225.45±189.35）ml]和住院時(shí)間[（7.55±3.25）d vs（10.57±4.37）d]均低于開腹組，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組（16.67% vs 25.93%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后肝功能分級和住院總費(fèi)用相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 腹腔鏡脾切除斷流術(shù)安全可行，其近期臨床效果較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡;脾切除術(shù);斷流術(shù);門靜脈高壓

中圖分類號：R657.34? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.01.033

文章編號：1006-1959（2019）01-0109-03

Clinical Comparison of Laparoscopic and Open Spleen Resection of the Pericardium in the Treatment of Cirrhosis with Portal Hypertension and Splenomegaly

WANG Xiang-xiang，LIU Ming-zhong，YANG Zhong-qiu，ZHANG Xing-diao，LIU Hong

（Department of Hepatobiliary Surgery，Dazhou Central Hospital，Dazhou635000，Sichuan，China）

Abstract：Objective? To compare the recent clinical effects of laparoscopic splenectomy and disconnection in the treatment of cirrhotic portal hypertension. Methods? 57 patients with portal hypertension from January 2016 to December 2017 were randomly divided into laparoscopic group and open group. Laparoscopic splenectomy and disconnection were performed in 30 cases in laparoscopic group and 27 cases in laparotomy group. The operative time， intraoperative blood loss， drainage flow， exhaust time， postoperative liver function grading， postoperative complications， hospital stay and total hospitalization cost were compared between the two groups. Results? The operation time of the laparoscopic group was longer than that of the open group [（187.56±27.43） min vs （153.82±45.19） min]， and the amount of bleeding in the laparoscopic group [（320.85±158.65） ml vs （430.25±202.16） ml]， surgery Posterior abdominal drainage [（780.65±235.43） ml vs （1225.45±189.35） ml] and hospitalization time [（7.55±3.25） d vs （10.57±4.37） d] were lower than the open group， and the laparoscopic group was concurrent The incidence of symptoms was lower than that of the open group （16.67% vs 25.93%），the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in postoperative liver function grading and total hospitalization cost between the two groups （P>0.05）. Conclusion? Laparoscopic splenectomy is safe and feasible. Its recent clinical effect has the advantages of faster recovery and less complications than traditional open surgery. It has the superiority of minimally invasive surgery.

Key words：Laparoscopy;Splenectomy;Devascularization;Portal hypertension

肝硬化導(dǎo)致的門脈高壓癥（portal hypertension）是我國的常見病、多發(fā)病，具有治療困難、易復(fù)發(fā)、病死率高等特點(diǎn)，而脾切除斷流術(shù)則是外科治療門脈高壓癥的首要選擇，由于肝硬化所致的凝血功能異常、脾臟腫大、脾周血管廣泛擴(kuò)張等病理特點(diǎn)，腹腔鏡脾切除斷流術(shù)一度被視為腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌癥[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)器械的持續(xù)改進(jìn)，腹腔鏡脾切除斷流術(shù)已漸成為腹部外科中常見的手術(shù)[2]。為了比較腹腔鏡脾切除斷流術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在治療肝硬化門脈高壓癥中的臨床效果，我們回顧分析了2016年1月～2017年12月于我院行腹腔鏡和開腹脾切除斷流術(shù)共57例患者的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2016年1月～2017年12月于達(dá)州市中心醫(yī)院行腹腔鏡和開腹脾切除斷流術(shù)共57例患者，男32例，女25例;根據(jù)手術(shù)方式不同分為腹腔鏡脾切除斷流術(shù)組（腹腔鏡組）和開腹脾切除斷流術(shù)組（開腹組）。其中腹腔鏡組30例，男性17例，女性13例，年齡39～71歲，平均年齡（51.82±16.64）歲;開腹組27例，男性15例，女性12例，年齡38～70歲，平均年齡（51.65±17.43）歲，開腹組其中5例為腹腔鏡中轉(zhuǎn)為開腹脾切除斷流術(shù)。所有57例術(shù)前肝功能檢查：Child A級34例，其中，開腹組18例，腔鏡組16例;Child B 23例，開腹組12例，腔鏡組11例;血常規(guī)提示三系減少;全部患者均經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)胃底食管靜脈曲張（中度8例，重度49例）;脾臟長徑15～26 cm，臨床診斷為肝硬化門脈高壓癥并胃底食管靜脈曲張、脾大伴脾功能亢進(jìn)。

1.2圍手術(shù)期處理? 術(shù)前盡可能糾正肝功能Child B級為A級，消除或盡量減少腹水;術(shù)前血小板<20×109/L或有嚴(yán)重出血傾向者，術(shù)前行白介素升血小板治療或術(shù)前輸注血小板;手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后視病情適時(shí)停用。

1.3手術(shù)方法

1.3.1開腹組? 采用左上腹旁正中切口或左側(cè)肋緣下切口，以經(jīng)典的原位脾切除術(shù)行脾臟切除[3]，后行賁門周圍血管離斷術(shù)，術(shù)后沖洗腹腔后放置引流管，常規(guī)逐層關(guān)腹。

1.3.2腹腔鏡組? 患者取頭高20°～30°，左側(cè)腹部抬高20°～30°，于臍下、左側(cè)腋前線平臍、左鎖骨中線平臍、右鎖骨中線外側(cè)肋緣下、右鎖骨中線內(nèi)側(cè)肋緣下做穿刺孔[4]。取標(biāo)本切口取左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置;術(shù)者站患者右側(cè)或左側(cè)，持無損傷抓鉗分離，手術(shù)分離基本循胃大彎至胃底、脾結(jié)腸韌帶脾腎韌帶、脾蒂、脾膈韌帶，以二級脾蒂離斷法處理脾蒂[5，6]，予“強(qiáng)生”腔鏡直線切割閉合器離斷脾門處脈管組織，使用切割閉合器時(shí)應(yīng)注意避開術(shù)中使用的金屬鈦夾或塑料夾，以防脾門訂合不全致出血;斷流時(shí)沿胃小彎至賁門、賁門食管周圍，用鈦夾或塑料夾夾閉較粗血管，充分游離食管上6～8 cm[7]，以徹底離斷高位食管支。術(shù)畢于脾窩放置引流管自腹壁引出。

1.4觀察指標(biāo)? 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流量、術(shù)后肝功能分級、術(shù)后并發(fā)癥（腹腔出血、腹腔感染、門靜脈血栓、腸梗阻、胰漏、胃癱）發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間及住院總費(fèi)用。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理? 所有資料采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用？字2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料對比? 57例患者手術(shù)均獲成功，無圍手術(shù)期死亡，術(shù)后均康復(fù)出院，術(shù)后復(fù)查內(nèi)鏡示食管胃底靜脈曲張均消失。腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間長于開腹組，腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流量、住院時(shí)間均低于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后肝功能分級和住院總費(fèi)用相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比? 腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

肝硬化門脈高壓癥所致的繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)、上消化道出血在我國為常見疾病，外科手術(shù)為一種重要的治療方式[8]。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，而肝硬化患者全身情況差，手術(shù)創(chuàng)傷可能導(dǎo)致各種并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)肝衰竭等導(dǎo)致患者死亡。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的改進(jìn)，腹腔鏡脾切除斷流術(shù)在治療肝硬化門脈高壓癥廣泛應(yīng)用[9]，因此腹腔鏡和開腹脾切除斷流術(shù)的對比成為目前臨床研究的熱點(diǎn)。

由于肝硬化患者特殊的病理生理特點(diǎn)，術(shù)中出血的控制對腹腔鏡與開腹脾切除斷流術(shù)顯得尤為關(guān)鍵[10]。而術(shù)中處理的難點(diǎn)為脾臟上級和脾門血管[11]。脾臟上級與胃短或胃左血管關(guān)系緊密，如操作不當(dāng)，極易導(dǎo)致血管撕裂出血，正確的處理為切開胃壁，充分暴露胃底，塑料夾夾閉后離斷，必要時(shí)縫扎胃壁周圍血管。由于門靜脈壓力升高，脾門處血管迂曲擴(kuò)張明顯，壓力高，可能導(dǎo)致手術(shù)失敗甚至引起致命性大出血，且脾臟增大導(dǎo)致胰尾、胃壁與脾臟粘連，術(shù)中可能導(dǎo)致胰腺、胃壁等副損傷，因此術(shù)中處理脾門處脾動(dòng)靜脈尤其重要[12]。筆者的體會是，動(dòng)作輕柔，仔細(xì)分離脾門周圍粘連，分離出脾動(dòng)脈后予以雙重結(jié)扎，脾臟淤血程度減輕，隨之脾臟縮小，便于手術(shù)視野暴露與操作，也可以左手控制脾蒂，預(yù)防脾蒂意外損傷導(dǎo)致的大出血，隨后分離脾臟上下級后，以直線切割閉合器離斷脾門。在行賁門周圍血管離斷時(shí)，應(yīng)沿賁門右側(cè)食管下段右后上方上行，分離至賁門上6～8 cm甚至更高位置，這樣可以有效避免高位食管支的遺漏，但隨著斷流位置的升高，需警惕患者術(shù)后因迷走神經(jīng)干完全離斷所致的“胃癱”[13]。

相比于開腹手術(shù)，腹腔鏡組術(shù)中出血量、引流量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥低于開腹組（P<0.05），而術(shù)后肝功能、住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與近期文獻(xiàn)報(bào)道類似[14]。因此，腹腔鏡脾切除斷流術(shù)是安全可行的，具有恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。另外，腹腔鏡組與開腹組在手術(shù)時(shí)間上的差異可能與手術(shù)操作的熟練程度有關(guān)。

我們需要強(qiáng)調(diào)的是，盡管腹腔鏡脾切除斷流術(shù)已經(jīng)成為處理肝硬化脾切除術(shù)的一種重要的術(shù)式，且大有取代開腹手術(shù)、成為臨床第一選擇的趨勢，但術(shù)者應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況，隨時(shí)做好中轉(zhuǎn)開腹或手助的準(zhǔn)備[15]。盡管越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡技術(shù)成功應(yīng)用于巨脾切除[16]，但肝硬化患者特殊的全身情況及凝血功能且合并脾臟腫大等，決定了我們在臨床工作中應(yīng)首先確?；颊呱踩８鶕?jù)國外文獻(xiàn)總結(jié)，腹腔鏡脾切除門靜脈斷流術(shù)其臨床適應(yīng)癥如下[17]：①肝硬化門靜脈高壓癥伴脾功能亢進(jìn)診斷明確，脾臟中度以下腫大伴不同程度的食管胃底靜脈曲張及出血病史;②能耐受全麻及二氧化碳?xì)飧?③肝功能A或B級;④明顯的脾臟周圍炎癥、脾臟巨大及上腹部手術(shù)史則為手術(shù)相對禁忌癥。

由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較開腹手術(shù)小，對肝硬化患者肝功能影響更小，術(shù)后生理功能恢復(fù)更快，節(jié)省住院時(shí)間及治療費(fèi)用。盡管腹腔鏡手術(shù)中需使用一些較為昂貴的特殊手術(shù)器械，但與開腹手術(shù)相比，兩者總的住院費(fèi)用并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，腹腔鏡脾切除術(shù)斷流術(shù)安全可行，其近期臨床效果優(yōu)于開腹手術(shù)，但鑒于臨床工作中肝硬化患者病情的多樣化，術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者病情選擇最適合患者的治療方式。

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